1

BAB 3
ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Priska Natalia Darman

NIM : 2015. C.07a. 0668
Ruangan Praktik : Ruang KIA UPT Puskesmas Pahandut
Tanggal & Jam Pengkajian : 08 November 2018 Jam 08.00 WIB

PENGKAJIAN

3.1 IDENTITAS KLIEN & PENANGGUNG JAWAB

3.1.1 Identitas Klien
Nama : Ny. D
Tempat / tanggal lahir : Palangka Raya, 05 - 01 - 1978
Agama : Islam
Suku Bangsa : Banjar
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : IRT (Ibu Rumah Tangga)
Golongan Darah :A
Alamat : Jl. Meranti
Diagnosa Medis : G4 P3 A0
Penghasilan Per Bulan : Rp 800.000
Tanggal Periksa : 08 November 2018
Tanggal Pengkajian : 08 November 2018

3.1.2 Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. M
Umur : 48 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku Bangsa : Banjar
Pendidikan terakhir : SMA

19
 2

Pekerjaan : Swasta
Golongan Darah :A
Alamat : Jl. Meranti
Hubungan dengan Klien : Suami

3.2 STATUS KESEHATAN

1. Alasan Kunjungan / Keluhan Utama: “Klien mengatakan tidak ada
keluhan, hanya ingin memeriksakan kehamilan”
2. Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST): Klien datang ke ruang KIA
UPT Puskesmas Pahandut pada tanggal 08 November 2018 dengan usia
kehamilan 17 minggu. Dari hasil pemeriksaan didapatkan data : Tanda tanda
vital TD : 120/80 mmHg, N : 110 x/menit, RR: 19 x/menit S: 36,5ºC, LILA :
29,4 cm TB : 149 cm BB: 58,5 kg. Hasil Palpasi janin tunggal, letak
memanjang, kepala belum masuk PAP, punggung kiri, TFU : ½ Symp-Diatas
pusat dan auskultasi DJJ : 124x/menit
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu / Yang Pernah Dialami: Klien
mengatakan saat melahirkan anak yang sebelumnya lahir normal dan tidak
punya riwayat penyakit sebelumnya.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga: Klien mengatakan didalam keluarga
nya tidak ada riwayat penyakit keturunan maupun menular.
3.3 RIWAYAT OBSTETRIC DAN GINEKOLOGI
1. Riwayat Ginekologi:
1) Riwayat Menstruasi
Menarche : Pada usia 13 tahun
Siklus : ± 28 hari
Lamanya Haid : 4-5 hari
Banyaknya : ± 3 pembalut
Sifat Darah (warna, bau, cair/ gumpalan, dysmenorhoe): Cair dan
bercampur sedikit gumpalan.
Gangguan sewaktu menstruasi: Pegal di bagian pinggang
Gejala pre menstruasi: Saat pre menstruasi klien biasanya merasa lelah
dan tidak melakukan aktivitas
 3

HPHT : Lupa. 11 Juli 2018

Taksiran Persalinan: 18 April 2019
2) Riwayat Perkawinan (suami dan isteri)
Usia Menikah : 20 Tahun
Usia Pernikahan : 20 Tahun
Pernikahan ke : 1 ( penikahan satu )
3) Riwayat Keluarga Berencana
Jenis kontrasepsi apa yang digunakan sebelum hamil: Pil KB
Waktu dan lamanya penggunaan: ± 8 bulan
Apakah ada masalah dengan cara tersebut: Tidak ada
Jenis, kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan sekarang:
Klien mengatakan belum memikirkannya.
Berapa jumlah anak yang direncanakan oleh keluarga: Untuk
sementara merencanakan cukup 4 anak.
2. Riwayat Obstetri :
1) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu: G4 P3
A0
Jenis

Masalah
Tgl partus

Penolong
Tempat/

Keadaan
partus
Umur
hamil

Jenis

Hamil

Lahir

No BB
Nifas

Bayi
kelamin

Anak

1. 2/12/ 36 Normal Puskesmas/ Wanita 3000 - - - - Hidup

1999 minggu Bidan gr

2. 12/10/ 36 Normal Puskesmas/ Pria 2800 - - - - Hidup

2001 Minggu Bidan gr

3. 14/8/ 36 Normal Puskesmas/ Pria 2900 - - - - Hidup

2009 Minggu Bidan gr

Keterangan :
 Masalah hamil : tekanan darah tinggi, bengkak, infeksi saluran
perkemahan, perdarahan, premature, dll
 4

 Masalah Lahir/ persalinan : SC atas indikasi ………,

perdarahan, kejang-kejang, dll
 Masalah Nifas : perdarahan, infeksi, anemia, dll
 Masalah Bayi : pernapasan, makanan, ikterus, cacat,
meninggal dalam kandungan, meninggal setelah lahir, dll
 Keadaan Anak : hidup / mati, sebab kematian : Tidak ada
2) Riwayat Kehamilan Sekarang
 Amenorhoe : -
 Keluhan waktu hamil : Klien mengatakan mual, muntah dan
pusing
 Gerakan anak pertama di rasakan : -
 Imunisasi : -
 Penambahan BB selama hamil : Selama hamil berat badan
bertambah 1.5 kg.
 Pemeriksaan kehamilan : TFU ½ Symp, Denyut jantung janin
(DJJ) 124x/m.
 Tempat pemeriksaan dan hasil pemeriksaan : KIA/UPT
Puskesmas Pahandut hasil Palpasi 3 jari di atas pusat ½ Symp, letak
punggung sebelah kiri kepala janin belum masuk PAP, kondisi ibu
normal.
3.4 PEMERIKSAAN FISIK
Subjektif Objektif
1. Keadaan Umum TD. 120/80mmHg, N. 110x/m, RR. 19x/m,
BB sebelum hamil 57 kg S.36,5OC
BB 58,5 kg, TB 149 cm, kesadaran compos
mentis, turgor kulit baik
2. Kepala Tidak ada benjolan/ lesi, keadaan bersih
3. Muka Hyperpigmentasi : tidak adanya flek hitam
pada wajah
Cloasma gravidarum : tidak ada flek hitam
dalam wajah
Edema : tidak ada
Simetris : iya
4. Mulut Mukosa mulut & bibir : bibir lembab
 5

Keluhan : tidak ada Keadaan gigi : lengkap tidak ada karies

Fungsi Pengecapan : baik
Keadaan Mulut: bersih
Fungsi menelan : baik, tidak ada nyeri saat
menelan makanan
5. Mata Konjungtiva : Anemis
Keluhan : tidak ada Sklera : bening
Fungsi Penglihatan : tidak ada gangguan
6. Hidung Reaksi alergi : tidak ada alergi
Keluhan : tidak ada Pernah flu : pernah terkena flu
Frekuensinya dalam 1 tahun : jarang
Perdarahan/ peradangan : tidak ada
perdarahan /peradangan pada hidung
Keadaan/ kebersihan : keadaan hidung
bersih
7. Telinga Keadaan : cukup bersih
Keluhan : tidak ada Fungsi pendengaran : baik
8. Leher Pembesaran kel.tyroid : tidak ada
Pembengkakan : tidak ada dilakukan pemeriksaan
Distensi vena jugularis : tidak ada
dilakukan pemeriksaan
Pembesaran KGB : tidak ada dilakukan
pemeriksaan
9. Daerah Dada Sesak napas : tidak ada
Jantung dan Paru-paru Batuk : tidak ada
Sakit dada : tidak ada
Suara napas : vesikuler
Bunyi jantung : tidak dilakukan
pemeriksaan
Palpitasi : tidak ada
10.Payudara Tidak dilakukan pemeriksaan
11.Abdomen Leopold 1 : TFU 3 jari diatas pusat MD: ½
Symp, Leopold 2 : Letak punggung
sebelah kiri, Leopold 3 : kepala bayi
belum masuk PAP, DJJ : 124 x/menit.
 6

12.Genitalia Eksterna Tidak dilakukan pemeriksaan

13.Anus
14.Ekstremitas atas dan bawah
15.Pemeriksaan Panggul
Tidak dilakukan pemeriksaan
Jari tangan terlihat lengkap, bersih tidak
ada edema dan reflek patella positif
Ukuran panggul luar : tidak dilakukan
pemeriksaan
Ukuran panggul dalam : tidak dilakukan
pemeriksaan

3.5 POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

1. Pola Nutrisi : 3x/ hari, jenis makanan nasi, lauk,
sayur dan buah. Jenis minuman susu, air putih, teh, ±1800ml/12 jam.
2. Pola Eliminasi
a. Buang Air Kecil (BAK) : 6-8 x/hari, warna kuning, bau khas
urine
b. Buang Air Besar (BAB) : BAB 1 kali sehari, warna kecokelatan,
konsistensi lunak
3. Pola tidur dan istirahat : Tidur siang selama 2 jam dan
tidur malam selama 8 jam
4. Pola aktivitas dan latihan : Aktivitas klien sehari-hari
bersih-bersih rumah dan memasak serta menjaga anaknya.
5. Personal Hygiene :
Kulit : Baik
Rambut : Tidak dilakukan pemeriksaan
Mulut & Gigi : Lembab, tidak ada karies gigi dan lubang gigi
Pakaian : Cukup rapi
Kuku : Simetris
Vulva Hygiene : Tidak dikaji
6. Ketergantungan fisik :
Klien mengatakan tidak pernah merokok, minuman keras dan
mengonsumsi obat-obatan yang terlarang yang berbahaya bagi kesehatan.

3.6 ASPEK PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Pola pikir dan persepsi
 7

1) Apakah ibu telah mengetahui cara memberi ASI dan merawat

bayi : Klien telah mengetahui cara memberi ASI dan merawat bayi
semenjak memiliki anak pertama.
2) Apakah klien merencanakan pemberian ASI pada bayinya :
Klien akan memberikan pemberian asi eksklusif pada bayinya
3) Jenis kelamin yang diharapkan : Klien mengatakan bayinya
perempuan atau lelaki
4) Siapa yang membantu merawat bayi di rumah : Yang akan
membantu merawat bayi adalah suami dan ibu klien
5) Apakah hamil ini diharapkan : Kehamilan ini diharapkan klien
dan keluarga
2. Persepsi diri
1) Hal yang amat di pikirkan saat ini : bagaimana melewati proses
kelahiran
2) Harapan setelah menjalani perawatan : ibu dan bayi sehat sesuai
dengan harapan
3) Perubahan yang dirasa setelah hamil : tidak ada
3. Konsep diri
1) Body image : klien mengatakan menyukai tubuhnya secara utuh.
2) Peran : mengharapkan bisa menjadi orangtua yang baik bagi anak-
anaknya.
3) Ideal diri : klien menyukai apa yang ada dalam dirinya
4) Identitas diri : klien berperan sebagai ibu rumah tangga
5) Harga diri : klien tidak malu dengan keadaannya yang sedang hamil
4. Hubungan/komunikasi
1) Bicara : jelas/ relevan/ mampu mengekspresikan/ mampu mengerti
orang lain
2) Bahasa utama : menggunakan bahasa Indonesia
3) Yang tinggal serumah : klien tinggal serumah dengan suami.
4) Adat istiadat yang di anut : Banjar
5) Yang memegang peranan penting dalam keluarga : suami
 8

6) Motivasi dari suami : suami selalu memberikan dukungan dan

motivasi selama kehamilan agar berjalan dengan lancar
7) Apakah suami perokok : suami klien tidak merokok
8) Kesulitan dalam keluarga : tidak ada
5. Kebiasaan seksual
1) Gangguan hubungan seksual : tidak ada
2) Pemahaman terhadap fungsi seksual : cukup memahami
6. Sistem Nilai – Kepercayaan
1) Siapa dan apa sumber kekuatan : Tuhan Yang Maha Esa
2) Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda : klien
mengatakan agama dan kepercayaan sangat penting
3) Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan
frekuensi) : sholat lima waktu
4) Sebutkan kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan
selama di Puskesmas : tidak ada

3.7 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang

3.8 PENGOBATAN
1. Vitalex 1x1 Oral => Untuk memenuhi kebutuhan multivitamin
Ibu hamil dan zat besi.

Palangka Raya, 08 November 2016

(Priska Natalia Darman)

ANALISA DATA
 9

Rabu, 08 November 2018 / Jam: 08.00 WIB

DATA ETIOLOGI MASALAH
DS : Hamil 17 minggu Resiko Terjadinya
- Klien mengeluh Cedera pada Ibu
sering pusing, keletihan, TD=110/80 mmHg
kaki terasa pegal dan
kesemutan. Keletihan
DO
- TTV klien Cedera
 TD = 110/80 mmHg
 N = 80 x/menit
 R = 20 x/menit
 S = 36,5oC
- BB = 58,5 Kg
- TB = 149 cm
- Usia Ibu 40 tahun

DS : Ketidaktahuan tentang Defisit Pengetahuan

- Klien mengatakan alat kontrasepsi seperti pil
baru menggunakan pil KB KB
dan sering lupa minum.
- Klien mengetahui
tentang pil KB. Kurang terpapar
DO : informasi tentang pil KB
- Tampak bingung
- Klien terus bertanya
- Pendidikan terakhir:
SMP

PRIORITAS MASALAH
 10

1. Resiko terjadinya cedera pada ibu b.d keletihan

2. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang pil KB