YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

Jl. Beliang No.110 Telp/Fax (0536) 3227707

ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL

Nama Mahasiswa : Norhikmah
NIM :2015.C.07a.0664
Ruangan Praktik : KIA
Tanggal & Jam Pengkajian : 08 oktober 2018 10:00 WIB

PENGKAJIAN

I. IDENTITAS KLIEN & PENANGGUNGJAWAB

A. Identitas Klien
Nama : Ny. M
Tempat / Tanggal Lahir : Palangka Raya, 27 Maret 1989
Agama : Islam
Suku Bangsa : Banjar/Indonesia
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : IRT
Golongan Darah :O
Alamat : Jl. Dr. Murjani Gg Sari 45
Diagnosa Medis : Antenatal Care (ANC)
Penghasilan Per Bulan :-
Tanggal Masuk Rs :-
Tanggal Pengkajian : 08 Oktober 2018
Nomor Rekam Medik :-
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. S
Umur : 41 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Suku Bangsa : Banjar/Indonesia
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Swasta
Golongan Darah :-
 Alamat : Jl. Dr. Murjani Gg Sari 45
Hubungan Dengan Klien : Suami

II. STATUS KESEHATAN

1. Alasan Kunjungan / Keluhan Utama : Klien mengatakan tidak ada keluhan,
hanya ingin memeriksakan kehamilan.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST) :
Klien datang ke ruang KIA UPT Puskesmas Pahandut pada tanggal 08
Oktober 2018 dengan usia kehamilan 38 minggu. Dari hasil pemeriksaan
didapatkan data : Tanda tanda vital TD : 100/70 mmHg, N : 95x/menit,
RR: 18x/menit S: 36,6ºC, LILA : 25 cm TB : 149 cm BB: 58 kg. Hasil
Palpasi janin tunggal, letak memanjang, presentasi kepala, punggung
kanan, TFU : 32 cm dan auskultasi DJJ : 120x/menit.
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu / Yang Pernah Dialami :
Klien mengatakan ini merupakan kehamilan ke empat (G1P0A0).
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Klien mengatakan” didalam anggota keluarga tidak ada penyakit
keturunan seperti DM, hipertensi, stroke, jantung. Serta tidak ada penyakit
menular seperti hepatitis, TB Paru dll.
III. RIWAYAT OBSTETRIC DAN GINEKOLOGI
Riwayat Ginekologi:
a. Riwayat Menstruasi :
Menarche : pada usia 13 tahun, Siklus teratur 28 hari, lamanya
+ 5 hari. Tidak mengalami disminorea, keputihan (-
), gatal-gatal (-), berbau (-).
Siklus : 28 hari.
Lamanya Haid : 4-5 hari
Banyaknya :-
Sifat Darah (warna, bau, cair/gumpalan, dysmenorhoe) :-
Gangguan sewaktu menstruasi :-
Gejala pre menstruasi : mengalami nyeri pinggang
HPHT : 13 januari 2018
Taksiran Persalinan : 20 oktober 2018
 b. Riwayat Perkawinan (suami dan isteri) :
Lamanya Pernikahan : 1 tahun
Pernikahan Ke : 1 (satu)
c. Riwayat Keluarga Berencana :
Jenis kontrasepsi apa yang digunakan sebelum hamil : -
Waktu dan lamanya penggunaan : -
Apakah ada masalah dengan cara tersebut : -
Jenis, kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan sekarang : Pil
KB
Berapa jumlah anak yang direncanakan oleh keluarga : 2 (dua).
Riwayat Obstetri :
a. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu : G1P0A0

Jeni Masalah
Tempat/ Keada
Tgl Umur Jenis s Ha
No Penolon BB Lahi Nifa an
partus hamil partus kela mi Bayi
g r s Anak
min l

b. Riwayat Kehamilan Sekarang

 Keluhan waktu hamil : mual, muntah dan pusing
 Imunisasi : TT 3 kali
 Penambahan BB selama hamil : 11Kg
 Pemeriksaan kehamilan : teratur
 Tempat pemeriksaan dan hasil pemeriksaan : bidan
IV. PEMERIKSAAN FISIK
No Subjektif Objektif
0
1 Keadaan Umum Suhu : 36,6 C
BB sebelum hamil 47 kg
Nadi : 95 x/menit

Tekanan Darah: 100/70 mmHg

BB:58 kg

Tinggi Badan :149 cm

 Kesadaran :compos menthis

2 Kepla Turgor Kulit :bersih

Warna rambut : hitam

Keadaan: bersih

3. Muka dan Rasa bengkak? Cloasma gravidarum : tidak ada

Edema : tidak ada

4. Mulut Mukosa mulut & bibir : lembab

keluhan : tidak ada
Keadaan gigi : utuh

Fungsi Pengecapan : normal

Keadaan Mulut : bersih

Fungsi menelan : baik

5. Mata Konjungtiva : merah muda

Keluhan : tidak ada
Sklera : putih bening

Fungsi Penglihatan : normal.

6 Hidung Pernah flu : pernah

Keluhan : tidak ada
Frekuensinya dalam 1 tahun 1-2 kali.

Perdarahan/peradangan : tidak ada

Keadaan/kebersihan: bersih.

7. Telinga simetris antara kanan dan kiri, tidak

Keluhan : tidak ada ada pengeluaran darah maupun
serumen dari lubang telinga

Keadaan : bersih.

Fungsi pendengaran : normal.

8. Leher Pembesaran kel.Tyroid : tidak ada

Pembengkakan : tidak ada
Distensi vena jugularis :-

Pembesaran KGB :-
9 Daerah dada, jantung dan paru- Sesak napas : tidak ada
paru
Batuk : tidak ada

Sakit dada : tidak ada

Suara napas :vesikuler

Bunyi jantung: normal S1 lup S2 dup

10 Payudara Perubahan : agak membesar

Bentuk buah dada: simetris

Keadaan puting susu: menonjol.

11 Abdomen I : cembung, tidak terdapat luka bekas

operasi, terdapat striae
gravidarum.
Au : DJJ : 120
Leopod I : TFU 32 cm
Leopod II : teraba punggung
disebalah kanan, ekstrimitas kiri
Leopod III : persentasi kepala
Leopod IV : masuk PAP.

Genitalia Eksterna Tidak ada kelainan dan tampak bersih

12

Anus Tidak ada hemoroid

13

14 Ekstremitas atas Refleks patela : (+)

15 Pemeriksaan Dalam Vulva/vagina :

- Edema/tumor/penyempitan :
Tidak ada
 Ukuran panggul luar :
- Distantia spinarum : 24
- Distantia cristarum :29
- Conjugata externa : 19
- Lingkar panggul luar: 87
Portio :

- Konsistensi : Cair
- Pendataran : tidak ada
- Pembukaan : -
- Hodge/bagian terendah : 1
- Selaput Ketuban : Utuh (+)
- Presentasi : Kepala
- Posisi : tidak ada kelainan (baik)

V. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

1. Pola Nutrisi: klien mengatakan” frekuensi makan/ hari 3-4 x/hari, 1
porsi, nafsu makan baik, jenis makanan nasi, sayur, lauk, dan buah-
buahan, jenis minuman, susu, air putih dan teh, jumlah minuman
kurang lebih 1800 ml/12 jam, kebiasaan makan, pagi, siang dan sore,
keluhan/masalah tidak ada.
2. Pola Eliminasi
a. Buang Air Kecil (BAK) : 6-8 x /hari
b. Buang Air Besar (BAB) : 1 x/hari
3. Pola tidur dan istirahat : klien mengatkan pada siang hari ia
tidur + 2 jam, dan pada malam hari + 6-7 jam.
4. Pola aktivitas dan latihan : klien mengatakan” ia biasanya jalan pagi
dan jika ada waktu luang ia menyempatkan diri untuk mengikuti senam
hamil”
5. Personal Hygiene :
Kulit : bersih
 Rambut : hitam
Mulut & Gigi : Mukosa mulut & bibir lembab, Keadaan gigi
utuh, Fungsi Pengecapan normal, Keadaan Mulut bersih.

Pakaian : rapi dan bersih.

Kuku : pendek
Vulva Hygiene :-
6. Ketergantungan fisik :
Merokok : tidak
Minuman Keras : tidak
Obat-obatan : tidak
Lain-lain : tidak ada
VI. ASPEK PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
1. Pola pikir dan persepsi
a. Apakah ibu telah mengetahui cara memberi ASI dan merawat bayi,
Klien mengatakan belum mengetahui tentang cara pemberian ASI
yang baik dan benar.
b. Apakah klien merencanakan pemberian ASI pada bayinya “klien
mengatkan ia ingin memberikan ASI eksklusif kepada bayinya”
c. Jenis kelamin yang diharapkan “ klien mengatakan ia sangat ingin
memiliki anak perempuan”
d. Siapa yang membantu merawat bayi di rumah “klien mengatakan
yang akan ikut merawat bayi dirumah adalah ibu mertuanya”.
e. Apakah hamil ini diharapkan “ klien mengatakan kehamilan ini
sangat diharapkan”.
2. Persepsi diri
 Hal yang amat di pikirkan saat ini : proses persalinannya nanti
berjalan dengan lancar.
 Harapan setelah menjalani perawatan : Ibu dan bayi tetap sehat
 Perubahan yang dirasa setelah hamil : Bentuk dan ukuran payudara
yang membesar, kenaikan berat badan, sering BAK
 3. Konsep diri
 Body image :klien mengatakan bahwa ia menyukai tubuhnya secara
utuh
 Peran : klien mengatakan ia adalah istri dan calon ibu
 Ideal diri : klien ingin cepat melahirkan
 Identitas diri : “klien adalah seorang perempuan
 Harga diri : klien mengatakan”ia tidak merasa malu dengan
keadannya yang sekarang”.
4. Hubungan/komunikasi
 Bicara : jelas/relevan/mampu mengekspresikan/mampu mengerti
orang lain
 Bahasa utama : Indonesia. Bahasa daerah: Banjar
 Yang tinggal serumah : ibu mertua, ayah mertua, suami dan klien
 Adat istiadat yang di anut : adat banjar
 Yang memegang peranan penting dalam keluarga : suami.
 Motivasi dari suami : Agar istri dan anak yang dikandung tetap sehat
sampai proses persalinannya nanti, bayi lahir sehat dan ibu selamat.
 Apakah suami perokok : tidak
 Kesulitan dalam keluarga : tidak ada
5. Kebiasaan seksual
 Gangguan hubungan seksual : -
 Pemahaman terhadap fungsi seksual : -
6. Sistem Nilai – Kepercayaan
 Siapa dan apa sumber kekuatan : Allah SWT
 Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda : klien
mengatakan “ Tuhan,agama dan kepercayaan sangatlah penting”
 Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan
frekuensi) : Sholat 5 waktu, Majelis Ta’lim Satu minggu sekali
Sebutkan kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan
selama di RS : -
VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Darah
  HB :-
 Gula Darah:- Leukosit :-
 VR/VDRL:-
2. Urine
 Protein:-
 Sedimen :-
 Reduksi :-
3. Pemeriksaan tambahan
 TTT/NST:- TTO/OCT :-
 USG:- Amnioscopy :-
 TORCH:- Rontgent :-
VIII. PENGOBATAN
Nama Obat Dosis Indikasi

Vitamin A 1x2 tab Untuk menjaga fungsi penglihatan dan

kesehatan mata, membantu mengoptimalkan
pertumbuhan janin

Vitamin C 1x1 tab Menjaga dan melindungi kesehatan sel,

membentuk kolagen dalam tulang, dan
meningkatkan sistem imun tubuh.

Palangka Raya, 08 Oktober 2018

Mahasiswa

Norhikmah
 ANALISA DATA

DATA SUBJEKTIF KEMUNGKINAN MASALAH

DNA DATA PENYEBAB
OBJEKTIF

Ketidaktahuan tentang Defisit pengetahuan

DS:
persalinan dan tanta-tanda
- Ny. M mengatakan persalinan
tidak pernah
membaca buku
Kurang terpapar
tentang ibu hamil, dan informasi tentang
belum mengetahui persiapan persalinan
tanda-tanda
persallinan.
DO :
- Klien tampak cemas
- Klien tampak bingung
- Klien terus bertanya
tentang proses
persalinan
- Pendidikan terakhir :
SMA
 DATA SUBJEKTIF KEMUNGKINAN MASALAH
DNA DATA PENYEBAB
OBJEKTIF

Usia Kehamilan 38 Ansietas

DS:
minggu
- Ny. M mengatakan ia
merasa cemas dengan
proses persalinan
Akan menghadapi proses
karena ini kehamilan
persalinan
pertama.
DO :
- Kesadaran:
composmentis, wajah
klien tampak rileks
- TTV :
- TD : 100/70 mmHg,
- Nadi :95x/menit,
- RR:18 x/menit.
- Suhu : 36,6 0C
- BB 58 kg, TB :149
cm.
- LILA : 25 cm.
- Hasil palpasi janin
tunggal, letak
memanjang,
persentasi kepala,
punggung kanan,
TFU : 32 cm, dan
auskultasi DJJ 120
x/menit.
- HPHT :13 januari
2018.
- Taksiran Persalinan :
20 Oktober 2018
PRIORITAS MASALAH
1. Ansietas berhubungan dengan akan menghadapi proses persalinan
2. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi
tentang persiapan persalinan.
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. M
Ruang Rawat : KIA Puskesmas Pahandut

Diagnosa Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

Keperawatan
Ansietas berhubungan Setelah dilakukan pendidikan kesehatan 1. Ukur tingkat kecemasan klien 1. Untuk mengetahui sejauh
dengan akan selama 1x20 menit kecemasan klien 2. Berikan kesempatan klien mana kecemasan yang klien
menghadapi proses berkurang dengan kriteria hasil: mengungkapkan rasa cemasnya rasakan
persalinan. 1. Klien mengatakan sudah mengerti 3. Berikan penjelasan tentang 2. Untuk membantu klien
tentang proses persalinan bagaimana proses persalinan mengungkapkan yang
2. Klien mengatakan sudah tidak merasa 4. Anjurkan klien untuk sedang dirasakan
cemas meningkatkan istirahat yang 3. Untuk membantu
cukup menambah pengetahuan
klien.
4. Untuk membuat klien lebih
rileks
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. M
Ruang Rawat : KIA Puskesmas Pahandut

Diagnosa Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

Keperawatan
Defisit pengetahuan Setelah dilakukan pendidikan kesehatan 5. Ukur tingkat pengetahuan klien 5. Untuk mengetahui sejauh
berhubungan dengan selama 1x20 menit pengetahuan klien mengenai kehamilannya mana pengetahuan klien.
kurang terpapar bertambah dengan kriteria hasil: 6. Gunakan bahasa yang mudah 6. Untuk membantu
informasi tentang 3. Klien mengatakan sudah mengerti dimengerti oleh klien. mempermudah pemahaman
persiapan persalinan. tentang persiapan persalinan 7. Berikan pendidikan kesehatan klien.
4. Klien dapat mengulangi kembali tentang persiapan persalinan. 7. Untuk membantu
penjelasan perawat tentang persiapan 8. Berikan waktu untuk klien menambah pengetahuan
persalinan bertanya. klien.
5. Klien tidak lagi bertanya-tanya kepada 8. Untuk merangsang
perawat pengetahuan klien.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Hari, Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda
tangan dan
tanggal
Nama
dan jam Perawat
Senin, 1. Mengukur tingkat S :
8 Oktober kecemasan klien Klien mengatakan “saya
2018 2. Memberikan sudah tidak cemas
14:20 kesempatan klien lagi”
WIB mengungkapkan O: Norhikmah
rasa cemasnya  Tingkat kecemasan
3. Memberikan sedang
penjelasan tentang  Klien tampak tidak
bagaimana proses cemas lagi setelah
persalinan mendapatkan
4. Menganjurkan klien penjelasan dari
untuk meningkatkan perawat
istirahat yang cukup  Klien meningkatkan
waktu istirahatnya
A:
Masalah teratasi
P:
Hentikan intervensi
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Hari, Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda
tangan dan
tanggal
Nama
dan jam Perawat
Senin, 5. Mengukur tingkat S :
8 Oktober pengetahuan klien. Klien mengatakan “
2018 6. Menggunakan Saya sudah mengerti
14:20 bahasa yang mudah tentang persiapan
WIB dimengerti oleh persalinan”
klien. O:
7. Memberikan  Klien tampak
pendidikan mendengarkan
kesehatan tentang penjelasan perawat
persiapan  Klien dapat
persalinan. mengulang kembali
8. Memberikan waktu penjelasan perawat
untuk klien  Klien tidak tampak
bertanya. bingung Norhikmah
A:
Masalah teratasi
P:
Hentikan intervensi
Dokumentasi :