Process Component Failure Mode Cause (s) of Failure Occ. Det.

Permintaan RM 1A Kesalahan 1. Kelelahan staff 2.

Identifikasi Tempat Pendaftaran yang kurang
nyaman 3.
Ruangan yang masih menjadi satu
dengan unit lain 4.
Pasien yang overload 5.
1 Terburu-buru dalam melayani 5 1
pasien
6. Pasien yang keliru dalam
memberikan identitas

1B Kesalahan 1. Kelelahan staff 2.

dalam Tempat Pendaftaran yang kurang
melakukan nyaman 3.
peinputan data Ruangan yang masih menjadi satu
pasien dengan unit lain 4.
Pasien yang overload 5.
Terburu-buru dalam melayani 4 1
pasien
6. Pasien yang keliru dalam
memberikan identitas

Cetakan buram 1.Kerusakan alat/tinta habis

/tidak jelas
1C 5 1

Hasil cetakan 1.Kurang maintenance alat

tidak tercetak
1D di RM 5 1

Berkas RM 1. Berkas hilang

tidak 2. Lemari penyimpanan overload
ditemukan 3.
2 2A Kesalahan penyimpanan RM 5 4
sebelumnya
Mencari RM
1. Lemari penyimpanan overload
2B Tertimpa RM 2 1
Tertimpa rak
1. Lemari penyimpanan overload
2C RM 5 1
2. Rak rusak

Jatuh saat 1. Tangga licin

2D mengambil RM 2. Sepatu licin 3 1
3. Tangga rusak
 Salah 1. hasil cetak kertas permintaan
mengambil RM buram/sulit terbaca 2.
Terburu-buru dalam mengambil
berkas RM 3. Kurang teliti
dalam melakukan identifikasi ulang
identitas pasien khususnya untuk
2E pasien dengan identitas yg mirip 4 1

Salah dalam 1. hasil cetak kertas permintaan

pendistribusian buram/sulit terbaca
RM 2. Kurang teliti dalam melakukan
identifikasi ulang identitas pasien
3 3A khususnya untuk pasien dengan 4 1
identitas yg mirip

Distribusi RM
Tergelincir/ 1. Akses menuju ruang RM melalui
terpeleset saat tangga yang sempit 2.
mendistribusik Unit RM dan unit pelayanan
3B an berkas RM berada di bangunan yang berbeda 2 1

Berkas RM 1. Unit RM dan unit pelayanan

rusak oleh berada di bangunan yang berbeda
3C karena air 5 1
hujan

Berkas RM 1. Terburu-buru saat melakukan

tercecer pemilahan
2. Tempat dilakukannya pemilahan
tidak memadai serta berkas yang
4 4A banyak sehingga berkas menjadi 4 1
tercecer

Pengambilan berkas
RM
Asembling Berkas RM 1. Terburu-buru saat melakukan
tertukar pemilahan
dengan RM 2. Tempat dilakukannya pemilahan
lain tidak memadai serta berkas yang
5 5A banyak sehingga berkas menjadi 4 1
tercecer
 Berkas hilang 1. Terburu-buru saat melakukan
pemilahan
2. Tempat dilakukannya pemilahan
tidak memadai serta berkas yang
5B banyak sehingga berkas menjadi 5 4
tercecer

Jatuh sewaktu 1. Tangga licin

memasukkan 2. Sepatu licin
Penyimpanan RM
6 6A RM 3. Tangga rusak 3 1
kembali

Tertimpa RM 1. Lemari penyimpanan overload

2 1
Tertimpa rak
penyimpanan 1. Lemari penyimpanan overload 5 1
RM 2. Rak rusak

Kesalahan 1. Terburu-buru saat melakukan

penyimpanan penyimpanan
berkas RM 2. Tempat penyimpanan yg
overload 3 2
3. Kurangnya komunikasi antar
staff RM

Berkas RM 1. Ruangan RM yg lembab

berjamur dan 5 1
rusak
Sev. RPN

5 25

4 16

4 20

4 20

4 80

4 8

5 25

4 12
4 16

3 12

3 6

3 15

3 12

5 20
4 80

4 12

4 8

5 25

3 18

3 15
 Potensial
Potensial efek of Current
Potensial Failure Cause/
Item Process Step failure mode design control
Mode (consequences) mecanism of gaps
failure
1 Mencari RM Berkas RM tidak 1. Waktu tunggu 1. Berkas hilang Dapat
ditemukan pelayanan pasien diintervensi
menjadi lama

Tertimpa RM 1. Cidera pada staff 1. Lemari Tidak dapat

penyimpanan diintervensi
overload

Tertimpa rak RM 1. Cidera pada staff 1. Lemari Tidak dapat

penyimpanan diintervensi
rusak

Jatuh saat 1. Cidera pada staff 1. Berkas Tidak dapat

mengambil RM tercecer di diintervensi
lantai

Salah dalam 1. Kesalahan 1. Hasil cetak Dapat

mengambil RM pemberian therapy kertas diintervensi
permintaan
buram/sulit
terbaca

2 Distribusi RM Salah dalam 1. Berkas RM 1. Kurang teliti Tidak dapat

pendistribusian tercecer dalam diintervensi
RM melakukan
identifikasi
ulang identitas
pasien
khususnya
untuk pasien
dengan
identitas yg
mirip

Tergelincir/ 1. Cidera ataff 1. Akses Tidak dapat

terpeleset saat menuju ruang diintervensi
mendistribusikan RM melalui
berkas RM tangga yang
sempit

Berkas RM rusak 1. Kerugian 1. Unit RM dan Dapat

oleh karena air financial RS unit pelayanan diintervensi
hujan berada di
bangunan yang
berbeda
3 Pengambilan Berkas RM 1. Kehilangan 1. Tempat Tidak dapat
berkas RM tercecer berkas RM dilakukannya diintervensi
pemilahan
tidak memadai
serta berkas
yang banyak
sehingga berkas
menjadi
tercecer

4 Asembling Berkas RM 1. Program 1. Terburu-buru Dapat

tertukar dengan pengobatan pasien saat melakukan diintervensi
RM lain tidak sesuai pemilahan

Berkas hilang 1. Program 1. Terburu-buru Dapat

pengobatan pasien saat melakukan diintervensi
tidak adekuat pemilahan

5 Penyimpanan Jatuh sewaktu 1. Cidera pada staff 1. Tangga licin Tidak dapat
RM kembali memasukkan RM diintervensi

Tertimpa RM 1. Cidera pada staff 1. Lemari Tidak dapat

penyimpanan diintervensi
overload

Tertimpa rak 1. Cidera pada staff 1. Rak rusak Tidak dapat

penyimpanan RM diintervensi

Kesalahan 1. Kehilangan 1. Kurangnya Dapat

penyimpanan berkas RM komunikasi diintervensi
berkas RM antar staff RM

Berkas RM 1. Kerugian 1. Ruangan RM Tidak dapat

berjamur dan financial RS yg lembab diintervensi
rusak
 POTENTIAL POTENTIAL REDESIGN
PROCESS FAILURE MODE PIC
EFFECT CAUSES RECOMMENDATIONS

1 2 3 4 5 6
Permintaan Kesalahan 1. Kesalahan 1. Kelelahan
rekam medis dalam pemberian staff
identifikasi therapy 2. Tempat
2. Kesalahan Pendaftaran
pemberian yang kurang
prosedure nyaman
tindakan 3. Ruangan
3. Kesalahan yang masih
pemeriksaan menjadi satu
penunjang dengan unit
lain
4. Pasien yang
overload
5. Terburu-
buru dalam
melayani
pasien
6. Pasien yang
keliru dalam
memberikan
identitas
Kesalahan 1. Komplain 1. Kelelahan
dalam pasien staff
melakukan 2. Kerugian 2. Tempat
peinputan data financial RS Pendaftaran
pasien 3. Teguran yang kurang
managemen nyaman 3.
kepada staff Ruangan yang
masih menjadi
satu dengan
unit lain
4. Pasien
yang overload
5. Terburu-
buru dalam
melayani
pasien E-RM
6. Pasien yang
keliru dalam
memberikan
identitas

Cetakan 1. Kesalahan 1. kerusakan

buram /tidak pembacaan alat/tinta habis
jelas sehingga tjd
kesalahan
pengambilan
RM
2. Kesalahan
pemberian
Therapy dan
prosedure E-RM
tindakan
3. Kesalahan
pemeriksaan
penunjang
 Hasil cetakan 1. Kerusakan
tidak tercetak di alat
RM 2. Gangguan
1. Waktu jaringan
tunggu
pelayanan
pasien menjadi
lama
2. Riwayat
pengobatan
pasien tidak E-RM
dapat/ sulit
diketahui
3. pemberian
therapy tidak
adekuat
4. Kinerja RM
menjadi tidak
efektif

Hasil cetakan 1. Kinerja RM 1.Kurang

tidak tercetak di menjadi tidak maintenance
RM efektif alat
2. Waktu
tunggu
pelayanan E-RM
pasien menjadi
lama

Mencari RM Berkas RM tidak 1. Waktu 1. Berkas

ditemukan tunggu hilang
pelayanan 2. Lemari
pasien menjadi penyimpanan
lama 2. overload
Komplain 3. Kesalahan
pasien penyimpanan E-RM
3. Kerugian RM
financial RS sebelumnya

1. Cidera pada 1. Lemari

Tertimpa RM staff penyimpanan
overload

Tertimpa rak 1. Cidera pada

RM staff 1. Lemari
penyimpanan
overload
2. Rak rusak
Jatuh saat 1. Cidera pada 1. Tangga licin
mengambil RM staff 2. Sepatu licin
3. Tangga
rusak
 Salah dalam 1. Waktu 1. Hasil cetak
mengambil RM tunggu kertas
pelayanan permintaan
pasien menjadi buram/sulit
lama 2. terbaca
Komplain 2. Terburu-
pasien buru dalam
3. Kesalahan mengambil
pemberian berkas RM
therapy 3. Kurang
4. Kesalahan teliti dalam
pemberian melakukan
prosedure identifikasi
tindakan ulang identitas
5. Kesalahan pasien E-RM
pemeriksaan khususnya
penunjang untuk pasien
dengan
identitas yg
mirip

Distribusi RM Salah dalam 1. Berkas RM 1. hasil cetak

pendistribusian tercecer kertas
RM 2. Waktu permintaan
tunggu buram/sulit
pelayanan terbaca
pasien menjadi 2.
lama 3. Kurang teliti
Komplain dalam
pasien melakukan
identifikasi
ulang identitas
pasien E-RM
khususnya
untuk pasien
dengan
identitas yg
mirip
 Tergelincir/ 1. Cidera staff 1. Akses
terpeleset saat 2. Berkas RM menuju ruang
mendistribusika tercecer RM melalui
n berkas RM menimbulkan tangga yang
resiko sempit
kehilangaan 2. Unit RM
atau tertukar dan unit
pelayanan
berada di
bangunan yang
berbeda

Berkas RM 1. Program 1. Unit RM dan

rusak oleh pegobatan unit pelayanan
karena air hujan pasien tidak berada di
terpantau bangunan yang
E-RM
2. Kerugian berbeda
financial RS

Pengambilan Berkas RM 1. Kehilangan 1. Berkas RM

berkas RM tercecer berkas RM tidak segera
oleh petugas 2. Waktu diambil setelah
RM ke Unit tunggu pelayanan
pelayanan pelayanan selesai
pasien menjadi
lama 3. E-RM
Komplain
pasien

Asembling Berkas RM 1. Program 1. Terburu-

tertukar dengan pengobatan buru saat
RM lain pasien tidak melakukan
sesuai pemilahan
2. Kesalahan 2. Tempat
pemberian dilakukannya
therapy pemilahan
3. Kesalahan tidak memadai
pemberian serta berkas
prosedure yang banyak
tindakan sehingga E-RM
4. Kesalahan berkas menjadi
pemeriksaan tercecer
penunjang
 Berkas hilang 1. Program 1. Terburu-
pengobatan buru saat
pasien tidak melakukan
adekuat pemilahan
2. 2. Tempat
Kesalahan dilakukannya
pemberian pemilahan
therapy tidak memadai
3. Kesalahan serta berkas
pemberian yang banyak
prosedure sehingga E-RM
tindakan berkas menjadi
4. Kesalahan tercecer
pemeriksaan
penunjang
5. Kerugian
financial RS

Jatuh sewaktu 1. Cidera pada 1. Tangga licin

memasukkan staff 2. Sepatu licin
Penyimpanan RM 3. Tangga
RM kembali rusak

Tertimpa RM 1. Cidera pada 1. Lemari

staff penyimpanan
overload

Tertimpa rak 1. Cidera pada

penyimpanan staff 1. Lemari
RM penyimpanan
overload
2. Rak rusak
Kesalahan 1. Kehilangan 1. Terburu-
penyimpanan berkas RM buru saat
berkas RM 2. Waktu melakukan
tunggu penyimpanan
pelayanan 2. Tempat
pasien menjadi penyimpanan
lama 3. yg overload
Komplain 3. Kurangnya E-RM
pasien komunikasi
4. Kerugian antar staff RM
financial RS

Berkas RM 1. Program 1. Ruangan RM

berjamur dan pegobatan yg lembab
rusak pasien tidak
terpantau E-RM
2. Kerugian
financial RS
 TARGET NEW PROCESS OUTCOME
MEASURE /
COMPLETION IMPLEMENTATION MONITORING
DATE FOR TEST DATE & ACTION MECHANISM

7 8 9