PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PALENGAAN
Jl. Raya Palengaan Telp. 087701940884
PALENGAAN 69362

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PALENGAAN

NOMOR : ........./............/........./2013

TENTANG

MONITORING STATUS FISOLOGIS PASIEN SELAMA PEMBERIAN

ANESTESI LOKAL DAN SEDASI

KEPALA PUSKESMAS PALENGAAN

Menimbang : a. Bahwa dalam melaksanakan tindakan pembedahan maupun

penanganan kegawat daruratan perlu dilakukan pemberian
anestesi lokal maupun sedasi.
b. Bahwa untuk menjamin keselamatan dan keamanan pasien selama
pemberian anestesi lokal dan sedasi perlu dilakukan monitoring
terhadap status fisiologis pasien.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Palengaan tentang
Monitoring Status Fisiologis Pasien Selama Pemberian Anestesi
Lokal dan Sedasi.

Mengingat : a. UU Nomor 5 Tahun 1997, tentang Psikotropika;

b. UU Nomor 35 tahun 2009, tentang Narkotika;
c. UU Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan;
d. UU Nomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit;
e. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 128/Men.Kes/SK/II/ 2004
tentang Kebijakan Dasar Puskesmas;
f. Peraturan Menteri Kesehatan No.1691/MENKES/PER/VIII/2011
Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
 MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PALENGAAN

TENTANG MONITORING STATUS FISIOLOGIS PASIEN
SELAMA PEMBERIAN ANESTESI LOKAL DAN SEDASI.
Pertama : Menentukan monitoring status fisiologis selama pemberian
anestesi lokal dan sedasi sebagaimana terlampir.
Kedua : Monitoring status fisiologis pasien sebagaimana dimaksud
dalam diktum Pertama dilakukan oleh petugas kesehatan baik
dokter, perawat maupun bidan yang bertugas.
Ketiga : Perawat maupun bidan yang melakukan monitoring terhadap
status fisiologis pasien, wajib melaporkan setiap perkembangan
pasien kepada dokter penanggung jawab pelayanan klinis.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka
akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Pamekasan, Januari 2016

Kepala Puskesmas Palengaan

H. Saifudin
Nip. 19680222 200212 1 006
 Daftar Lampiran : Surat Keputusan Kepala
Puskesmas Palengaan

Nomor : / / /2016
Tanggal : 2016

MONITORING STATUS FISIOLOGIS SELAMA PEMBERIAN

ANESTESI LOKAL DAN SEDASI

Dalam pemberian anestesi lokal dan sedasi, petugas pemberi layanan harus melakukan
monitoring pasien mengenai:
1. Keadaan umum pasien
2. Kesadaran pasien
3. Tanda vital pasien yang meliputi:
a. Tekanan darah
b. Nadi
c. Respiratory rate
d. Suhu

Pamekasan, Januari 2016

Kepala Puskesmas Palengaan

H. Saifudin
Nip. 19680222 200212 1 006