Nama Sekolah :
Nama Guru yang Dinilai :
NIP :
Nama Penilai :
NIP :
Skor Kelengkapan
No Uraian Kegiatan PKG Ada Tidak Keterangan
0 1 2 3 4
1 SK Tim Penilai Kinerja Guru
2 Pelaksanaan pemantauan kinerja guru
JUMLAH SKOR 0
SKOR MAKSIMUM 88
NILAI PELAKSANAAN PKG 0 Kurang
Keimpulan:
........................................, ........................
Penilai PKG Pengawas Sekolah Pembina
NIP. NIP.