LAPORAN PENDAHULUAN

CA MAMMAE (D) T0N0M0 DI RUANG GLADIOL

RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA

1.1 DEFINISI PENYAKIT

Kanker payudara disebut juga dengan Carsinoma Mammae adalah sebuah tumor
ganas yang tumbuh dalam jaringan payudara. Tumor ini dapat tumbuh dalam kelenjar
susu, jaringan lemak, maupun pada jaringan ikat payudara (Suryaningsih, 2009).
Kanker payudara adalah tumor ganas pada payudara atau salah satu payudara,
kanker payudara juga merupakan benjolan atau massa tunggal yang sering terdapat di
daerah kuadran atas bagian luar, benjolan ini keras dan bentuknya tidak beraturan dan
dapat digerakkan (Olfah, 2013).

1.2 PATOFISIOLOGI

Menurut Kumar dkk (2007) patogenesis seperti kanker, misalnya penyebaran

kanker masih belum diketahui. Namun ada tiga faktor yang tampaknya penting yaitu
perubahan genetik, perubahan hormon, dan faktor lingkungan. Perubahan genetik
menyebabkan kanker sporadik, mutasi yang mempengaruhi protoonkogen dan gen
penekan tumor di epitel payudara ikut serta dalam proses transformasi onkogenetik.
Diantara berbagai mutasi yang paling banyak adalah ekskresi berlebihan protoonkogen
ERBB2 yang diketahui mengalami amlifikasi hampir 30% kanker payudara. Mutasi gen
penekan tumor RB1 dan TP53 juga ditemukan. Dalam Transformasi rangkain sel epitel
normal menjadi sel kanker, kemungkinan besar terjadi banyak mutasi didapat.

Pengaruh hormon yang kelebihan estrogen endogen atau yang lebih tepat
keseimbangan hormon, misalnya usia subur yang lama, usia lanjut saat memiliki anak,
mengisyaratkan paparan ke kadar estrogen yang tinggi saat haid. Tumor ovarium
fungsional mengeluarkan estrogen dilaporkan berkaitan dengan kanker payudara pada
perempuan menopaus. Estrogen merangsang pembentukan faktor pertumbuhan sel
epitel payudara normal dan oleh sel kanker. Reseptor estrogen dan progesteron yang
secara normal terdapat di epitel payudara, kemungkinan bereaksi promoter
pertumbuhan, seperti transforing grow faktor dan faktor yang dikeluarkan fibroblast
 yang dikeluarkan sel kanker payudara, untuk menciptakan suatu mekanisme autokrin
perkembangan tumor.

1.3 ETIOLOGI
Penyebab kanker payudara tidak diketahui dengan pasti, tetapi ada beberapa
faktor risiko yang menyebabkan wanita menderita kanker payudara. Beberapa faktor
risiko menurut Rachman (2015) adalah
a. Usia
Seperti pada banyak jenis kanker, insiden menurut usia naik sejalan dengan
bertambahnya usia.
b. Keluarga atau aspek genetik
Berdasarkan epidemiologi, kemungkinan penderita kanker payudara dua sampai tiga
kali lebih besar pada wanita yang ibunya atau saudara kandungannya menderita
kanker payudara.
c. Hormonal
Kadar hormon yang tinggi selama masa reproduktif wanita, terutama jika tidak
diselingi perubahan hormonal kehamilan, tampaknya meningkatkan peluang
tumbuhnya sel-sel yang secara genetik telah mengalami kerusakan dan
menyebabkan kanker.
d. Riwayat menstruasi
Semakin dini menarkhe semakin besar risiko terkena kanker payudara. Demikian
pula dengan menopous dan kehamilan pertama, semakin tinggi risiko terkena
kanker payudara.

1.4 MANIFESTASI KLINIS

Romauli dan Vindari (2011) menyebutkan bahwa pada tahap awal tidak terdapat
tanda dan gejala yang khas, tanda dan gejala dapat terlihat pada tahap lanjut antara lain :
a. Adanya benjolan di payudara
b. Adanya luka yang yang tidak sembuh
c. Keluar cairan abnormal dari putting susu, cairan dapat berupa nanah, darah, cairan
encer atau keluar air susu pada perempuan yang tidak hamil atau menyusui.
d. Perubahan bentuk dan besarnya payudara
e. Kulit putting susu dan areola melekuk ke dalam atau berkerut
f. Nyeri di payudara
 Menurut Mulyani & Nuryani (2013), jika metastase (penyebaran) luas, maka
tanda dan gejala yang bisa mencul adalah :
a. Pembesaran kelenjar getah bening supraklavikula dan servikal
b. Hasil rontgen toraks abnormal dengan atau tanpa efusi pleura
c. Gejala penyebaran yang terjadi di paru-paru ditandai dengan batuk yang sulit
untuk sembuh, terdapat penimbunan cairan antara paru-paru dengan dinding
dada sehingga akan meimbulkan kesulitan bernafas
d. Nyeri tulang dengan penyebaran ke tulang
e. Fungsi hati abnormal

1.5 Penatalakansanaan
Menurut Yustiana Olfah (2013), tindakan operatif tergantung pada stadium kanker
yaitu:
a. Pada stadium I dan II dilakukan mastektomi radikal, kemudian apriksa KGB,
bila ada metastasis dilanjutkan dengan radiasi regional kemoterapi ajuvan.
Dapat pula dilakukan mastektomi simplek yang harus diikuti radiasi tumor bed
dan daerah KGB regional.
b. Pada stadium IIIa dilakukan mastektomi radikal ditambah kemoterapi ajuvan,
atau mastektomi simplek ditambah radioterapi pada tumor bed dan KGB
regional.
c. Pada stadium IIIb dilakukan biopsi, insisi dilanjutkan radiasi
d. Pada stadium IV
1. Pada pasien premenopause dilakukan ooforektomi bilateral, bila respon
positif diberi aminoglutetimid/tamofen. Bila respon negatif berikan
kemoterapi CMP/CAF.
2. Pada pasien sudah 1-5menopause periksa efek estrogen
3. Pada pasien pasca menopause berikan obat-obat hormonal seperti
tamoksifen, estrogen, progesterone/kortikosteroid.

1.6 KLASIFIKASI
a. Karsinoma Duktural Menginfiltrasi
b. Karsinoma Lobular Menginfiltrasi
c. Karsinoma Medular
d. Kanker Masimus
 e. Kanker Duktal Tubular
f. Karsinoma Inflamatori
(Olfah, 2013)

1.7 PENCEGAHAN
a. Pencegahan Primer
Pencegahan primer pada kanker payudara merupakan salah satu bentuk promosi
kesehatan karena dilakukan pada orang yang sehat melalui upaya menghindarkan
diri dari paparan berbagai faktor resiko dan melaksanakan pola hidup sehat.
b. Pencegahan Sekunder
Pencegahan sekunder dilakukan terhadap individu yang memiliki risiko untuk
terkena kanker payudara. Pencegahan sekunder dilakukan dengan meakukan
deteksi dini melalui beberapa metode seperti mammografi atau SADARI (periksa
payudara sendiri).
c. Pencegahan Tersier
Pencegahan yang lebih diarahkan kepada individu yang telah positif menderita
kanker payudara sesuai stadiumnya akan dapat mengurangi kecacatan dan
memperpanjang harapan hidup penderita. (Palupi, 2002 dalam Olfah 2013)
PATHWAY

Genetik kanker Karsinogen Lingkungan

- Karsinogen kimiawi: Nitrosamin dll
- Virus: Mammary tumor virus
- Hormon: estrogen
- Sinar pengion: sinar UV, radioaktif

- Sel epitel saluran kel. Air susu

- Epitel lobulus
- Gelang puting susu
- Tempat lain

Penyebaran

Langsung
Pertumbuhan lokal
Limfogen

Hematogen

Kanker Payudara

Sel/ Jaringan Perdarahan Kurang Metastase Jauh Pembedahan

Pengetahuan

Pertumbuhan Kekurangan Paru Kulit Kel. limfa Tulang

tidak normal volume
cairan cemas
Sesak Gangguan Perubahan Gangguan
integritas perfusi mobilitas
Benjolan pada
Resiko Syok kulit jaringan fisik
payudara Gangguan
Hipovolemik
pertukaran
gas
Nyeri

Terputusnya Adanya luka Pengangkatan Kurangnya

jaringan terbuka organ pengetahuan

Resiko infeksi Gangguan cemas

Nyeri
citra tubuh
 KONSEP DASAR

ASUHAN KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN
1. Identitas
Menurut data dari WHO menunjukkan bahwa 78% kanker payudara terjadi pada
wanita usia 50 tahun ke atas, sedangkan 6% diantaranya kurang dari 40 tahun.
2. Riwayat Keluhan Utama
Riwayat keluhan utama meliputi: adanya benjolan yang menekan payudara,
adanya ulkus, kulit berwarna merah dan mengeras, bengkak, nyeri.
3. Riwayat Keperawatan
a. Riwayat penyakit sekarang: berisi kronologi terjadinya penyakit tersebut
sehingga bisa diketahui penyebab yang mendasari masalah pasien saat ini.
b. Riwayat penyakit dahulu: mengkaji penyakit yang pernah diderita, data ini
dapat membantu mengetahui penyakit dahulu yang mungkin menjadi pemicu
penyakit pasien saat ini
c. Riwayat kesehatan keluarga: untuk mengetahui adanya penyakit keturunan yang
dapat menjadi faktor predisposisi dari penyakit yang diderita pasien
d. Riwayat kesehatan lingkungan: untuk mengetahui apakah pasien terpapar zat
karsinogenik yang dapat menimbulkan penyakit pada pasien saat ini.
4. Pola-Pola Kesehatan
a. Pola Persepsi dan tata laksana hidup sehat
Pengkajian ini berisi tentang kebiasaan klien sehari-hari yang mungkin
berpengaruh bagi kesehatan baik sebelum atau ketika masuk rumah sakit,
meliputi kebiasaan merokok, penggunaan tembakau alkohol serta olahraga dan
juga status ekonomi
b. Pola nutrisi dan metabolisme
Berisi tentang pemenuhan nutrisi, minuman, kesulitan menelan serta keadaan
yang mengganggu nutrisi (alergi, kelelahan, nausea, vomiting) beserta status
gizi yang berhubungan dengan keadaan tubuh (IMT, Diit, Pengetahuan).
c. Pola eliminasi
Berisi kebiasaan defekasi serta mictie baik sebelum maupun ketika masuk
rumah sakit.
d. Pola tidur dan istirahat
 Berisi tentang kebiasaan tidur seperti lama waktu, suasana, keluhan verbal,
merasa nyaman setelah tidur, gangguan selama tidur, kebiasaan tidur serta
upaya untuk mengatasi kesulitan tidur.
e. Pola aktivitas
Berisi aktivitas sehari-hari dan kegunaan kegiatan saat waktu senggang.
f. Pola hubungan peran
Berisi pengkajian tentang hubungan pasien dalam kerja, interaksi dengan orang
lain serta interaksi dengan keluarga.
g. Pola persepsi dan konsep diri
Berisi tentang pemahaman pasien terhadap dirinya meliputi body image, self
esteem, kekacauan identitas, depersonalisasi.
h. Pola sensori dan kognitif
Berisi tentang daya fungsi panca indra dan proses berpikir pasien.
i. Pola reproduksi seksual
Berisi tentang gambaran kualitas hubungan dengan partner, jumlah anak,
mengkaji data pengetahuan pasien dan sikap pasien terhadap seksualitas,
mengkaji fungsi seksual, problem seksual, peranan sekusual.
j. Pola penanggulangan stres
Berisi tentang hal yang menyebabkan stres beserta mekanisme dan adaptasi
terhadap stres.
k. Pola tata nilai dan kepercayaan
Berisi tentang kepercayaan beserta dampak keyakinan terhadap upaya
penyembuhan serta sakit terhadap ritualitas.
5. Pengkajian Fisik
a. Penampilan (kesesuaian usia, perkembangan seksual, mengingatkan dan
berorientasi, fitur wajah)
b. Struktur tubuh dan mobilitas (BB, susunan tubuh, berdiri tegak, duduk nyaman,
koordinasi gerak jalan).
c. Perilaku (kontak mata, mood vs affeksi, nyaman dan kooperatif, tampak bersih
dan rapi)
d. Keadaan umum (suhu, nadi, tekanan darah, respiration rate)
e. Pemeriksaan Head to toe
- Integumen: pada umumnya normal, namun terjadi kerusakan pada sekitar
payudara jika sudah stadium lanjut
 - Kepala: dikaji secara keseluruhan mulai dari bentuk kepala, mata, hidung
dan sinus, telinga, mulut dan faring serta leher
- Thoraks: paru mungkin ada kelainan jika kanker telah bermetastase, jantung
pada umumya normal, payudara terdapat benjolan pada umumnya
penyebaran awal pada axila, supra clavikula, atau mediastinal
- Abdomen: pada kanker yang sudah bermetastase penjalaran dapat
menyerang hepar
- Inguinal-Genetalia-Anus: pada umunya normal (kecuali pada stadium
lanjut)
- Ekstremitas: pada umunya normal (kecuali ada metastase tulang)
- Tulang Belakang: pada kanker yang sudah bermetastase penjalaran dapat
menyebar ke tulang belakang.
f. Pemeriksaan Penunjang
USG, mammografi, aspirasi jarum halus, foto thoraks, bone survey, biopsi.
g. Analisa Data
Merupakan proses intelektual yang merupakan kemampuan pengembangan
daya pikir yang berdasarkan ilmiah, pengetahuan yang sama dengan masalah
yang didapat pada pasien.

a. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (neoplasma)
2. Risiko hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan secara aktif
3. Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar informasi
4. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
5. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanis
6. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan integritas struktur tulang
7. Resiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasif
8. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan efek tindakan/ pengobatan (pembedahan)

b. PERENCANAAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (neoplasma).
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan tingkat nyeri menurun.
Kriteria hasil :
a. Keluhan nyeri menurun
 b. Gelisah menurun
c. Kesulitan tidur menurun
Intervensi:
a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
b. Identifikasi skala nyeri
c. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
d. Fasilitasi istirahat dan tidur
e. Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
f. Kolaborasi pemberian analgesik, jika perlu
2. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanis.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan keutuhan pada kulit dan
jaringan.
Kriteria hasil :
a. Kerusakan jaringan menurun
b. Kerusakan lapisan kulit menurun
c. Tekstur kulit membaik
Intervensi :
a. Monitor kulit akan adanya kemerahan dan lesi
b. Menjaga kebersihan kulit agar tetap kering
c. Menganjurkan klien untuk menggunakan pakaian longgar
d. Mobilisasi klien setiap 2 jam sekali
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan integritas struktur tulang
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan, diharapkan mobilitas fisik
meningkat.
Kriteria hasil :
a. Pergerakan ekstremitas meningkat
b. Kekuatan otot meningkat
c. Rentang gerak (ROM) meningkat
Intervensi:
a. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
b. Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
c. Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
d. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
e. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan
f. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
g. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan
 DAFTAR PUSTAKA

Modul Panduan Praktek Klinik Keperawatan Dan Pencapaian Ketrampilan/ Kompetensi

Keperawatan Medikal Bedah I 2019

Olfah, Yustiana dan Ni Ketut Mendri. 2013. Kanker Payudara dan Sadari. Yogyakarta: Nuha
Medika

Rasjidi, I. 2009. Deteksi Dini dan Pencegahan Kanker pada Wanita. Jakarta: Sagung Seto

Standart Diagnosis Keperawatan Indonesia Edisi I

Standart Luaran Keperawatan Indonesia Edisi I

Standart Intervensi Keperawatan Indonesia Edisi I

Suryaningsih dan Bertania. 2009. Kanker Payudara. Yogyakarta: Paradigma Indonesia

 LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERWATAN PADA PASIEN CA MAMMAE (D) T0N0M0

DI RUANG BEDAH GLADIOL RSUD Dr. SOETOMO

SURABAYA

Nama Mahasiswa : Linda Dwi Prastiwi

NIM : P27820117076

Ruangan : Irna Bedah Gladiol, RSUD Dr. Soetomo

Tanggal Pengkajian : 4 Mei 2019

Tangga MRS : 29 April 2019

Nomor Registrasi : 12602xxx

Diagnosa Medis : Ca Mammae (D) T0N0M0

I. IDENTITAS
Nama : Ny. L
Umur : 51 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/ Bangsa : Jawa
Agama : Protestan
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Pendidikan : Tamat SLTA
Alamat : Karangsari, Sukorejo Blitar
Alamat Dirawat : RSUD Dr. Soetomo Surabaya
Keluhan Utama : Batuk dan terkadang sesak

II. RIWAYAT KELUHAN UTAMA

a. Upaya yang Telah Dilakukan:
 Klien mengatakan, jika batuk upaya yang dilakukan hanya dibuat istirahat saja,
namun jika merasa sesak klien akan memanggil perawat untuk membantu
menggunakan oksigen.
b. Terapi atau operasi yang pernah dilakukan
Klien pernah menjalani operasi pengangkatan payudara bagian kanan pada tahun
2017, dan pernah menjalani kemoterapi dan radioterapi.

III. RIWAYAT KEPERAWATAN

a. Riwayat Penyakit Sekarang:
Klien rujukan dari rumah sakit blitar dengan keluhan batuk, sesak dan anemia (Hb
7,4)
b. Riwayat Penyakit Dahulu:
Sebelumnya klien menderita penyakit ca mammae pada tahun 2017 dan dilakukan
operasi pengangkatan payudara pada tahun 2017. Klien juga pernah menjalani
kemoterapi 6x pada bulan September 2017 – Januari 2018, radioterapi 25x pada
bulan mei 2018 – Juli 2018.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga:
Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang pernah mempunyai penyakit
Ca Mammae.
d. Alat bantu yang dipakai
Klien tidak memakai alat bantu apapun.

IV. POLA-POLA KESEHATAN

1. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
SMRS: klien mengatakan mandi 2x sehari, menggosok gigi 2x sehari, klien tidak
pernah merokok, tidak pernah minum-minuman beralkohol dan jarang
olahraga.
MRS : klien mengatakan mandi 1x sehari dengan diseka, klien tidak pernah
merokok dan minum-minuman beralkohol.
2. Pola nutrisi dan metabolisme
SMRS: klien mengatakan makan 3x sehari dan minum air ±6-7 gelas per hari.
Klien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap makanan, tidak ada
kesulitan menelan, dan tidak mual-muntah.
 MRS : klien mengatakan makan 3x sehari dan minum air ±5-6 gelas per hari, klien
mengatakan nafsu makannya turun, dan tidak mual muntah.
3. Pola eliminasi
SMRS: klien mengatakan BAB 1x sehari dan BAK ±4-6x sehari
MRS : klien mengatakan BAB 1x sehari, terkadang 2 hari sekali. BAK ±3-5x
sehari.
4. Pola tidur dan istirahat
SMRS: klien mengatakan tidur pada malam hari ±6-7 jam, tidak ada gangguan
dalam tidur.
MRS : klien mengatakan susah tidur saat di rumah sakit karena lingkungannya
yang kurang tenang dan banyak orang.
5. Pola aktivitas
SMRS : klien mengatakan kesehariannya sering bermian dengan cucunya.
MRS : klien mengatakan dalam beraktivitas dibantu oleh keluarga
6. Pola hubungan dan peran
SMRS: klien mengatakan hubungan dengan keluarga dan tetangganya baik.
MRS : klien mengatakan hubungan dengan keluarga dan tetangganya masih tetap
baik.
7. Pola persepsi dan konsep diri
SMRS: klien tidak merasa minder dan optimis penyakitnya dapat sembuh.
MRS : klien tidak ada respon negatif, klien tidak menolak respon positif yang
diberikan kepadanya, pasien mengatakan merasa tetap dicintai dan
disayangi oleh keluarga.
8. Pola sensori kognitif
SMRS: klien mengatakan panca indranya dapat berfungsi dengan baik. Daya ingat
klien masih baik.
MRS : klien mengatakan panca indranya dapat berfungsi dengan baik. Daya ingat
klien masih baik (mampu mengingat kapan MRS)
9. Pola reproduksi seksual
SMRS: klien mengatakan sudah menikah, dikaruniai 2 orang putra dan satu
orang putri.
MRS : klien mengatakan sudah menikah, dikaruniai 2 orang putra dan satu orang
putri.
10. Pola penanggulangan stres
 SMRS: klien mengatakan jika dirinya merasa stress, klien akan istirahat saja,
terkadang bermain dengan cucunya.
MRS : klien mengatakan saat bosan berada di RS klien gunakan untuk istirahat
saja.
11. Pola tata nilai dan kepercayaan
SMRS: klien mengatakan rutin beribadah ke gereja.
MRS : klien mengatakan saat di RS klien hanya berdoa saja.

V. PENGKAJIAN FISIK
A. Penampilan
Kesesuaian usia (Ya) Mengingat dan Berorientasi (Ya)
Perkembangan seksual (Normal) Fitur Wajah (Normal)
B. Struktur tubuh dan mobilitas
Berat Badan (52 Kg) Duduk Nyaman (tidak bisa)
Susunan Tubuh (Lengkap)
Berdiri tegak (Tidak bisa)
C. Perilaku
Kontak mata (Ya) Nyaman dan kognitif (Ya)
Mood vs Affeksi (Baik) Tampak bersi dan rapi (Ya)
D. Tanda tanda Vital
Suhu (36,3oC), Tekanan Darah (110/60 mmHg), Nadi (85x/mnt), RR (22x/mnt)
E. Pemeriksaan Head to toe
1. Kepala : simetris, tidaka ada benjolan, tidak ada lesi, distribusi rambut tebal
Muka : simetris, tidak ada edema, tidak ada lesi
Mata : konjungtiva pucat, sklera putih, tidak ada edema pada kelopak mata
Telinga : simetris, bersih, tidak menggunakan alat bantu dengar
Hidung : bersih, tidak terdapat polip
Mulut : bersih, bibir kering, tidak ada perdarahan gusi
Leher : simetris, tidak kaku kuduk, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,
2. Thoraks
Payudara : terdapat jaitan bekas operasi pada payudara kanan, keadaan jaitan
tertutup rapat.
Paru-paru : bunyi vasikuler, tidak ada ronki dan wheezing
Jantung : S1 S2 tunggal
 2. Abdomen : bentuk simetris , bising usus normal, tidaka ada nyeri tekan, tidak ada
lesi
3. Inguinal-Genetalia-Anus : tidak terdapat kelainan
4. Ekstremitas: CRT 2 detik, tidak edema, tidaka ada kelemahan pada ekstremitas
5. Tulang Belakang: tidak terdapat kelainan

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hematologi (1 Mei 2019)

1. RBC : 2,54 (3,69 – 5,46)

2. WBC : 9,80 (3,37 – 10)
3. HGB : 7,4 (P : 11,0 – 14,7)
4. PLT : 316 (150 – 450)
5. HCT : 23,0 (P : 35,2 – 46,7)

VII. TERAPI
a. Terapi obat tanggal 24 April 2019
- Infus asering 1000cc dalam 24 jam
- Injeksi antrain intravena 1 g tiap 8 jam secara bolus
- Injeksi ranitidine intravena 50 mg tiap 12 jam secara bolus
- Injeksi dexamethason intravena 10 mg tiap 8 jam secara bolus
- Nebul ventolin tiap 6 jam
b. Terapi obat tanggal 4 Mei 2019
- Injeksi antrain intravena 1 g tiap 8 jam secara bolus
- Injeksi ranitidine intravena 50 mg tiap 12 jam secara bolus
 ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN MASALAH BERSIHAN JALAN NAPAS TIDAK EFEKTIF

Tujuan dan Intervensi/

No Diagnosa TM Implementasi
Kriteria Hasil Perencanaan
1 Bersihan jalan Tujuan : 1. Observasi 4 Mei 2019 Mengidentifikasi kemampuan batuk.
napas tidak Setelah dilakukan Identifikasi kemampuan 10.00 WIB Hasil : klien tidak bisa batuk efektif
efektif tindakan batuk .
keperawatan 4 Mei 2019 Mengatur posisi semi fowler atau fowler.
berhubungan
selama 2 x 24 jam, 2. Terapeutik 10.15 WIB Hasil : klien merasa nyaman
dengan sekresi diharapakan jalan Atur posisi semi fowler
yang tertahan napas tetap paten. atau fowler. 4 Mei 2019 Menganjurkan batuk dengan kuat langsung
ditandai dengan Kriteria Hasil : 10.30 WIB setelah tarik napas dalam yang ke- 3.
dispnea 1. Dispnea Berikan oksigen jika Hasil : klien dapat mempraktikkan dengan
menurun perlu. benar dan sekret keluar sedikit.
Ds : 2. Batuk efektif
menurun 3. Edukasi 4 Mei 2019 Memberikan oksigen
Klien mengeluh
(SIKI hal 18) Anjurkan batuk dengan 12.15 WIB Hasil : klien merasa nyaman
batuk kuat langsung setelah
Klien mengeluh tarik napas dalam yang 5 Mei 2019 Mengatur posisi semi fowler atau fowler.
sesak atau ke- 3 09.00 WIB Hasil : klien merasa nyaman
dispnea
4. Kolaborasi 5 Mei 2019 Menganjurkan batuk dengan kuat langsung
Do : Kolaborasi pemberian 10.00 setelah tarik napas dalam yang ke- 3.
mukolitik atau Hasil : klien dapat mempraktikkan dengan
Klien tampak
ekspektoran benar dan sekret keluar sedikit.
gelisah (SIKI hal 142)
(SDKI hal 18)
 ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN MASALAH INTOLERANSI AKTIVITAS

Tujuan dan Intervensi/

No Diagnosa TM Implementasi
Kriteria Hasil Perencanaan
2 Intoleransi Tujuan : 1. Observasi 4 Mei 2019 Mengidentifikasi defisit tingkat aktivitas
aktivitas Setelah dilakukan Identifikasi defisit tingkat 11.00 WIB Hasil : klien tidak mampu dalam aktivitas
berhubungan tindakan aktivitas . toileting dan berjalan jauh.
keperawatan
dengan
selama 2 x 24 jam, 2. Terapeutik 4 Mei 2019 Melibatkan keluarga dalam aktivitas
kelemahan diharapakan klien Fasilitasi transportasi 11.15 WIB Hasil : keluarga klien terlibat penuh dalam
ditandai dengan dapat untuk menghadiri masalah kebutuhan klien
merasa lemah. meningkatkan aktivitas.
partisipasi dalam 4 Mei 2019 Memfasilitasi transportasi untuk
Ds : aktivitas Libatkan keluarga dalam 12.00 WIB menghadiri aktivitas
Klien Kriteria Hasil : aktivitas. Hasil : menggunakan kursi roda dalam
mengatakan 1. Keluhan lelah 3. Edukasi aktivitas toileting dan berjalan jauh.
badannya lemah menurun Anjurkan keluarga untuk
atau merasa 2. Perasaaan memberi penguatan 5 Mei 2019 Melibatkan keluarga dalam aktivitas
lemah lemah positif atas partisipasi 10.20 WIB Hasil : keluarga klien terlibat penuh dalam
Klien menurun dalam aktivitas. masalah kebutuhan klien
mengatakan 3. Dispnea
sesak (dispnea) setelah dan 5 Mei 2019 Memfasilitasi transportasi untuk
saat / setelah saat aktivitas 4. Kolaborasi 10.30 WIB menghadiri aktivitas
aktivitas menurun. Kolaborasi dengan Hasil : menggunakan kursi roda dalam
terapis okupasi dalam aktivitas toileting dan berjalan jauh.
(SIKI hal 149) merencanakan dan
Do :
memonitor program
- aktivitas pemberian
(SDKI hal 128) (SIKI hal 415)

Jl. Mayjend Prof. Dr. Moestopo No. 8C – 60286
Telp. (031) 5038487 / Fax. (031) 5023956
Telp. (031) 5030379 / Fax. (031) 5030379
No. Diagnosa Keperawatan
1.. Intoleransi aktivitas berhubungan
dengan kelemahan ditandai
dengan merasa lemah.
2. Bersihan jalan napas tidak efektif
berhubungan dengan sekresi yang
tertahan ditandai dengan dispnea
3. Intoleransi aktivitas berhubungan
dengan kelemahan ditandai
dengan merasa lemah.
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN
Website : www.poltekkesdepkes-sby.ac.id
E-mail : admin@poltekkesdepkes-sby.ac.id
CATATAN PERKEMBANGAN
Catatan Perkembangan Tanda Tangan/ Paraf
Sabtu, 4 Mei 2019 (13.00)
S : klien mengatakan badannya masih lemah
O : klien nampak lemah dan klien nampak masih dibantu oleh
keluarganya
A : masalah belum teratasi
P : intervensi intoleransi aktivitas dilanjutkan
Sabtu, 4 Mei 2019 (13.30 WIB)
S : klien mengatakan masih batuk
O : klien terpasang oksigen masker (simple mask) 5 lpm
A : masalah belum teratasi
P : Intervensi bersihan jalan napas tidak efektif dilanjutkan
Minggu, 5 Mei 2019 (11.00)
S : klien mengatakan badannya sudah tidak lemah lagi
O : klien nampak masih dibantu oleh keluarganya
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi intoleransi aktivitas dilanjutkan
4. Bersihan jalan napas tidak efektif
berhubungan dengan sekresi yang
tertahan ditandai dengan dispnea
Minggu, 5 Mei 2019 (11.40 WIB)
S : klien mengatakan batuk dan sesaknya sedikit berkurang
O : klien tidak terpasang oksigen, klien tampak lebih tenang
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi bersihan jalan napas tidak efektif dilanjutkan

Jl. Mayjend Prof. Dr. Moestopo No. 8C – 60286
Telp. (031) 5038487 / Fax. (031) 5023956
Telp. (031) 5030379 / Fax. (031) 5030379
No. Diagnosa Keperawatan
1. Intoleransi aktivitas berhubungan
dengan kelemahan ditandai
dengan merasa lemah.
2. Bersihan jalan napas tidak efektif
berhubungan dengan sekresi yang
tertahan ditandai dengan dispnea
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN
Website : www.poltekkesdepkes-sby.ac.id
E-mail : admin@poltekkesdepkes-sby.ac.id
EVALUASI KEPERAWATAN
Evaluasi Tanda Tangan/ Paraf
Minggu, 5 Mei 2019 (11.00)
S : klien mengatakan badannya sudah tidak lemah lagi
O : klien nampak masih dibantu oleh keluarganya
A : masalah belum teratasi
P : intervensi intoleransi aktivitas dilanjutkan
5 Mei 2019, 11.40 WIB
S : klien mengatakan batuk dan sesaknya sedikit berkurang
O : klien tidak terpasang oksigen
Klien tampak lebih tenang
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi bersihan jalan napas tidak efektif dilanjutkan