Presentasi kasus

Pasien adalah wanita kulit putih berusia 60 tahun ke gawat darurat dengan sesak napas akut. Gejala
telah mulai sekitar 2 hari sebelum dan semakin memburuk. Dia memiliki gejala akut yang sama
sekitar 1 tahun yang lalu dengan penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) eksaserbasi yang
membutuhkan rawat inap. Dia menggunakan dukungan ventilasi BiPAP di malam hari ketika tidur
dan telah meminta untuk menggunakan ini di departemen darurat akibat sesak napas dan ingin
tidur.

Dia menyangkal demam, menggigil, batuk, mengi, produksi sputum, nyeri dada, jantung berdebar,
tekanan, sakit perut, distensi perut, mual, muntah, dan diare.

Dia melakukan laporan kesulitan bernapas saat istirahat, gugup, kelelahan ringan, perasaan dingin
membutuhkan selimut, peningkatan frekuensi kencing, inkontinensia, dan pembengkakan
ekstremitas bawah bilateral yang baru dan memburuk. Selanjutnya, dia belum ambulated dari
tempat tidur selama beberapa hari kecuali untuk menggunakan kamar kecil karena merasa lemah,
lelah, dan sesak napas.

Tidak ada kontak dengan orang sakit di rumah. Riwayat keluarganya termasuk penyakit jantung
yang signifikan dan keganasan prostat pada ayahnya. Riwayat sosial adalah positif untuk merokok
penggunaan tembakau di 30 pack setahun. Dia berhenti merokok 2 tahun yang lalu karena
meningkatnya sesak napas. Dia membantah semua alkohol dan penggunaan narkoba ilegal. Ada
makanan, obat-obatan, atau yang dikenal alergi lingkungan.

Riwayat penyakit dahulu signifikan untuk penyakit arteri koroner, infark miokard, PPOK, hipertensi,
hiperlipidemia, hipotiroidisme, diabetes mellitus, penyakit pembuluh darah perifer, penggunaan
tembakau, dan obesitas. Riwayat bedah masa lalu adalah signifikan untuk operasi usus buntu,
kateterisasi jantung dengan penempatan stent, histerektomi, dan nefrektomi.

Resep obat saat ini meliputi Breo Ellipta 100-25 mcg dihirup setiap hari, hydralazine 50 mg melalui
mulut, 3 kali per hari, hydrochlorothiazide 25 mg melalui mulut harian, Duo-Neb dihirup Q4 hr PRN,
levothyroxine 175 mcg per oral harian, metformin 500 mg oleh mulut dua kali per hari, nebivolol 5
mg melalui mulut sehari-hari, aspirin 81 mg melalui mulut sehari-hari, vitamin D3 1000 unit dengan
mulut sehari-hari, clopidogrel 75 mg melalui mulut sehari-hari, isosorbid mononitrat 60 mg melalui
mulut setiap hari, dan rosuvastatin 40 mg melalui mulut sehari-hari.

Pengkajian fisik

pemeriksaan fisik awal mengungkapkan suhu 97,3 F, denyut jantung 74 bpm, laju pernapasan 24, BP
104/54, BMI 40,2, dan O2 saturasi 90% pada udara ruangan.

Konstitusi:  Perempuan sangat gemuk, sakit akut. Berkembang dengan baik dan bergizi baik dengan
BiPAP di tempat. Berbaring di tandu rumah sakit di bawah 3 selimut.

HEENT: 

 Kepala: Normocephalic dan atraumatic

 : Mulut membran mukosa lembab 

 macroglossia

 Mata: Konjungtiva dan EOM normal. Murid adalah sama, bulat, dan reaktif terhadap cahaya.
Tidak ada ikterus scleral. Bilateral periorbital edema hadir.
  Leher: leher lentur. Tidak ada JVD hadir. Tidak ada massa atau jaringan parut bedah. 

 Tenggorokan: Paten dan lembab

Kardiovaskular:  tingkat normal, irama teratur, dan suara jantung normal tanpa murmur. 2+ pitting
edema ekstremitas bawah bilateral dan pulsa yang kuat di keempat ekstremitas.

Paru / Dada:  Tidak ada Status gangguan pernapasan pada saat ini, takipnea ini, (+) mengi mencatat,
ronki bilateral, penurunan pergerakan udara bilateral. Pasien hampir tidak mampu menyelesaikan
kalimat penuh karena sesak napas.

Perut:  Lembut. Gendut. Usus suara yang normal. Tidak ada distensi dan tidak ada nyeri tekan

Kulit : kulit sangat kering

Neurologis : Alert, terjaga, mampu melindungi jalan napasnya. Memindahkan semua ekstremitas.
Tidak ada kerugian Sensasi

Evaluasi awal

evaluasi awal untuk menjelaskan sumber dyspnea dilakukan dan termasuk CBC untuk menentukan
apakah sumber infeksi atau anemia hadir, CMP untuk keseimbangan elektrolit review dan meninjau
fungsi ginjal, dan gas darah arteri untuk menentukan PO2 untuk hipoksia dan setiap utama asam-
basa kekacauan, kreatinin kinase dan troponin I untuk mengevaluasi kehadiran infark miokard atau
rhabdomyolysis, otak natriuretik peptida, EKG, dan dada x-ray. Mengingat bahwa itu adalah musim
dingin dan influenza adalah endemik di masyarakat, alat tes influenza yang cepat diperoleh juga.
Bagaimana interpretasi untuk: (CBC, CMP, EKG, Echo; tiap mahasiwa 1)

CBC

CMP

.EKG
Dada X-ray

Kesan ahli radiologi: radiografi perubahan kegagalan kongestif dengan efusi pleura bilateral yang
lebih besar di sebelah kiri dibandingkan kanan

Diagnosa Banding (medis) :

 Akut pada eksaserbasi PPOK kronis

 Akut pada gagal ginjal kronis

 pneumonia bakteri
  gagal jantung kongestif

 NSTEMI

 efusi perikardial

 Hypothyroidism

 pneumonia influenza

 edema paru

 Emboli paru

konfirmasi Evaluasi

Hari kedua sesak pengakuan pasien napas tidak membaik, dan ia lebih bingung dengan kesulitan
membangkitkan gairah pada percakapan dan pemeriksaan. Untuk menjelaskan lebih lanjut etiologi
sesak nya napas dan kebingungan sejarah lebih lanjut diperoleh melalui suami pasien. Dia
mengungkapkan bahwa dia adalah buruk sesuai dengan mengambil obat nya. Dia melaporkan
bahwa dia “tidak melihat kebutuhan untuk mengambil begitu banyak pil.”

Pengujian dilakukan untuk memasukkan TSH, T4 bebas, BNP, gas darah arteri diulang, CT scan dada,
dan echocardiogram. TSH dan bebas T4 mengevaluasi hipotiroidisme. BNP mengevaluasi status
beban cairan dan mungkin gagal jantung kongestif. CT scan dada akan mencari kelainan anatomi.
Echocardiogram digunakan untuk mengevaluasi fraksi ejeksi ventrikel kiri, fungsi ventrikel kanan,
tekanan arteri pulmonalis, fungsi katup, efusi perikardial dan area hypokinetic.

 TSH: 112,717 (H)

 Gratis T4: 0,56 (L)

 TSH dan T4 Gratis nilai-nilai menunjukkan hipotiroidisme primer parah. 

 BNP: 187

BNP dapat palsu yang rendah pada pasien obesitas karena luas permukaan meningkat. Selain itu,
jaringan adiposa memiliki reseptor BNP yang menambah nilai BNP benar. Juga, pasien Afrika
Amerika lebih ekskresi mungkin memiliki nilai-nilai palsu yang rendah sekunder untuk ekskresi lebih
besar dari BNP. Tes ini tidak membantu dalam gagal ginjal karena sifat kronis kelebihan cairan. Hal
ini memungkinkan untuk desensitisasi dari jaringan jantung dengan penurunan berikutnya dalam rilis
BNP.

Ulangi gas darah arteri pada BiPAP ventilasi menunjukkan pH 7,397, PCO2 35,3, PO2 72,4, HCO3
21,2, dan saturasi oksigen 90% atas 2 L tambahan oksigen.

CT dada tanpa kontras terutama diperoleh untuk mengevaluasi hemithorax kiri terutama daerah
retrocardiac.

Kesan ahli radiologi: Tiny efusi pleura bilateral. efusi perikardial. kalsifikasi arteri koroner. Beberapa
dasar paru-paru kiri atelektasis dengan penyakit wilayah udara minimal.

ekokardiogram
Fungsi sistolik ventrikel kiri normal. rongga ventrikel kiri adalah batas melebar.

Cairan perikardial dikumpulkan terutama posterior, lateral tetapi tidak apikal. Ada tampaknya
menjadi, efek awal hemodinamik halus cairan perikardial di ruang sisi kanan dengan cara keruntuhan
diastolik awal RA / RV dan perluasan RV ditunda sampai akhir diastole. Penelitian tamponade
Dedicated tidak dilakukan. 

fraksi ejeksi diperkirakan tampaknya berada dalam kisaran 66% sampai 70%. rongga ventrikel kiri
adalah batas melebar.

Katup aorta yang abnormal dalam struktur dan pameran sclerosis.

Katup mitral abnormal dalam struktur. Mild mitral annular kalsifikasi hadir. Ada bilateral penebalan
hadir. Jejak katup mitral regurgitasi hadir.
Diagnosa Medis:

1. Myxedema koma atau hipotiroidisme berat

2. efusi perikardial sekunder myxedema koma

3. COPD eksaserbasi

4. Akut pada gagal napas hipoksia kronis

5. Akut pernapasan alkalosis

6. Bilateral komunitas-pneumonia

7. efusi pleura bilateral kecil

8. rhabdomyolysis ringan akut

9. Stadium IV, gagal ginjal akut kronis

10. Peningkatan troponin tingkat I, kemungkinan sekunder untuk Gagal ginjal 

11. Diabetes mellitus tipe 2, non-insulin dependent

12. ekstrim obesitas

13. disfungsi hati

Pengelolaan

Pasien sangat sakit dan cepat decompensating dengan kegagalan organ multisistem termasuk
kegagalan pernapasan, perubahan status mental, akut pada gagal ginjal kronis, dan disfungsi
jantung. Keprihatinan utama bagi stabilitas pasien berkisar kegagalan pernapasan ditambah dengan
perubahan status mental. Di unit perawatan intensif (ICU), dia dengan cepat mulai gagal terapi
BiPAP. Selanjutnya, pasien emergently diintubasi di ICU.

Apakah yang dapat Saudara prediksi atas dasar riwayat di atas terhadap perkembangan fungsi-fungsi
berikut? (masing-masing mahasiswa 2 atau 3 dari berikut, dibagi habis) Sertakan sitasi dan daftar
pustaka.

neurologis

pernafasan

kardiovaskular

Penyakit menular

gastrointestinal

ginjal

Hematologi

Diskusi
Apakah Problem Keperawatan yang ada? Buatlah terlebih dahulu Pathways of Causation nya,
baru Problem keperawatan dan kemudian buatlah (problem) Diagnosa Keperawatannya .

Pelajaran dan kompetensi apa yang Saudara peroleh ?