No.

Dokumen / Doc Number : 02/JSA/VS/II/2018

Tgl Berlaku / Application Date : 27-02-2018
Job Safety Analysis Revisi ke / tgl / Revision Nr / Date : MASTER
Tgl Review / Review Date :-

Nama Proyek: Periode

Nr JSA 02/JSA/VS/II/2018 Pelaksanaan
Job type: Galian (Maksimal 5 hari)
Waduk Pidekso Dari tgl:
Nr Revisi Rev: 00
Disiapkan oleh /
Prepared by
Mengetahui Disetujui oleh / Approved by Pengawas Langsung
HSE S PT. D/s tgl:
GSP / PT.PP HSE O PT.PP PT. Viratama
Viratama

Alat/material yang CHECK LIST

Kemungkinan Resiko / Pencegahan / Prevention
Urutkan Kerja / Sort of work digunakan / Tools and Potential Risk (Incl APD/PPE) YA TIDAK
equipment needed

1. Persiapan alat dan operator - Excalator - Tertabrak - Melakukan Tool Box Meeting
- Buldozer - Terlindas (TBM) dipagi hari sebelum
- Dump Truck melakukan aktivitas/pekerjaan.
- Mengisi cheklist kelengkapan alat
setiap sebelum memulai
pkerjaan.
- Memastikan alat berat sudah
diinspeksi memiliki SILO yang
dikeluarkan oleh Departemen
Ketenagakerjaan.
- Memastikan Dump Truck memiliki
STNK atau surat izin jalan dari
kepolisian, dan KIR dari Dinas
Perhubungan yang masih
berlaku.
- Memastikan operator alat berat
memiliki SIO yang dikeluarkan
oleh Departemen
Ketenagakerjaan.
Page 1 of 3
 No. Dokumen / Doc Number : 02/JSA/VS/II/2018
Tgl Berlaku / Application Date : 27-02-2018
Job Safety Analysis Revisi ke / tgl / Revision Nr / Date : MASTER
Tgl Review / Review Date :-

- Memastikan Operator Dump

Truck memiliki Surat Izin
Mengemudi (SIM) B.
2. Mobilisasi alat - Excavator - Tertabrak - Perlu adanya pengarahan oleh
- Buldozer - Terlindas Flagman atau orang lain dalam
- Alat terperosok memindahakan atau menjalankan
alat, mulai dari keluar area atau
masuk ke area pengerjaan
penggalian.
- Pemasangan tanda
pemberitahuan atau rambu-rabu
jika ada alat berat yang akan
lewat.
3. Proses pengerjaan penggalian - Excavator - Tertabrak - Perlu adanya pengarahan oleh
- Terlindas Flagman atau orang lain dalam
- Terperosok memindahakan atau menjalankan
- Tertimbun Longsor alat, mulai dari keluar area atau
masuk ke area pengerjaan
penggalian.
- Pemasangan tanda
pemberitahuan atau rambu-rabu
jika ada alat berat yang sedang
beroperasi.
- Memastikan tidak terdapat orang
lain ketika alat sudah beroperasi.
- Perlu adanya pengarahan oleh
Flagman atau orang lain dalam
memindahakan Memastikan
kondisi lahan atau area tidak
rawan longsor.
- Jika area dirasa aman, petugas
Flag Man atau helper memberi
isyarat atau tanda bahwa lokasi
siap di lakukan penggalian.

Page 2 of 3
 No. Dokumen / Doc Number : 02/JSA/VS/II/2018
Tgl Berlaku / Application Date : 27-02-2018
Job Safety Analysis Revisi ke / tgl / Revision Nr / Date : MASTER
Tgl Review / Review Date :-

-
4. Memarkirkan alat atau - Excavator - Tertabrak - Perlu adanya pengarahan oleh
mengistirahatkan alat - Dump Truck - Terlindas Flagman atau orang lain dalam
- Alat terperosok memindahakan atau menjalankan
alat, ketika keluar dari area.
- Memastikan posisi alat benar-
benar dirasa aman dan tidak
berpotensi bahaya.

Page 3 of 3