FORM LAPORAN P4K DESA

Nama Desa/Kelurahan P4K : ..................................................

Pokja P4K Yang Aktif : Pendataan/Penandaan/Tabulin /Dasolin/
Ambulan Desa/Donor Darah
Puskesmas : Manyar
Bulan :
Tahun :

No Uraian Jumlah
1 Jumlah sasaran ibu hamil
2 Jumlah Ibu Hamil K1
3 Jumlah Ibu Hamil ditandai/dengan Stiker P4K
4 Jumlah Ibu Hamil k1 yang mempunyai buku KIA
5 Jumlah Ibu Hamil ANC didampingi Suami
6 Jumlah Ibu Hamil yang mengikuti Program Tabulin
7 Jumlah Ibu Hamil /bersalin yang dibantu ambulan desa
8 Jumlah Ibu Hamil /bersalin yang dibantu Donor Darah
9 Jumlah Ibu Hamil /bersalin yang ditolong
tenaga kesehatan
10 Jumlah ibu bersalin didampingi suami
11 Jumlah ibu bersalin dengan kontrasepsi
pasca nifas
12 Jumlah ibu brersalin dengan IMD

Manyar ,..............................
Bidan Di Desa ....................

(........................................)

Catatan : Laporan berdasarkan kondisi cakupan bulan ini ( bukan kumulatif )