Formulir Deklarasi Kesesuaian Pemasok (DKP)

Tempat Penampungan Terdaftar (TPT)

1. Nama penerbit DKP : ............................................................................................

2. Nomor izin penerbit (fotokopi dilampirkan) : ......................................
3. Alamat penerbit DKP :
a. Nama Jalan/Dusun : ..........................................................................................
b. Desa : ..........................................................................................
c. Kecamatan : ..........................................................................................
d. Kabupaten/Kota : ..........................................................................................
4. DKP ini menjelaskan bahwa kayu atau produk kayu yang dideklarasi adalah kayu atau
produk kayu yang berasal dari TPT yang telah memenuhi Standar Legalitas Kayu
berdasarkan PermenLHK Nomor: P.30/Menlhk/Setjen/PHPL.3/3/2016.
Bersama formulir ini, Saya mendeklarasikan informasi sebagai berikut:
a. Objek yang dideklarasikan adalah sebagai berikut :
1) Jenis produk : Kayu bulat/Kayu olahan (coret yang tidak perlu)
2) Jumlah (batang) : ................................................................................
3) Volume (m3) : ...............................................................................
4) Jenis kayu : ................................................................................
5) Penerima produk*) :
6) Alamat penerima produk :
7) Nomor dan tanggal Nota Angkutan : ........................................................................
*) Perseorangan atau perusahaan
b. Asal usul bahan baku*), jika:
1) sumber bahan baku berasal dari IUIPHHK:
a) Nama Pemegang IUIPHHK : ..............................................................
b) Nomor S-LK/DKP :
2) sumber bahan baku berasal dari hutan hak lampirkan fotokopi S-LK/DKP.
3) sumber bahan baku berasal dari Hak Pengelolaan (Perum Perhutani)
lampirkan fotokopi S-PHPL/S-LK, atau sekurang-kurangnya nomor dan masa
berlaku S-PHPL/S-LK.
4) sumber bahan baku berasal dari impor lampirkan copy DKP.
*) jika bahan baku bersumber dari beberapa IUIPHHK atau Hutan Hak atau
Importir Kayu dan Produk Kayu, maka masing-masing dibuatkan 1 (satu)
formulir DKP.
Demikian deklarasi ini saya buat dengan sebenar-benarnya di .................................... pada
tanggal .................... dengan penuh tanggung jawab dan bersedia dilakukan pemeriksaan
sewaktu-waktu oleh Pemerintah atau LVLK yang ditunjuk Pemerintah.

Tandatangan : .....................

Nama : .....................