BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Selama lebih dari 40 tahun, restorasi metal ceramic telah digunakan secara
klinis bahkan menjadi gold standart untuk restorasi gigi tiruan cekat untuk perbaikan
estetis karena lebih kuat dan lebih tahan lama dari restorasi all-ceramic.1 Walaupun
restorasi all-ceramic dapat memberi hasil estetik lebih memuaskan menyerupai gigi
asli dalam hal warna, tekstur permukaan, dan translusensi, pada dasarnya restorasi ini
lebih lemah dan hanya dapat digunakan untuk restorasi di daerah anterior. Untuk
mengatasi kelemahan ini, beberapa restorasi all-ceramic mengkombinasikan material
ceramic core yang tidak mempunyai nilai estetik dengan veneer ceramic porcelain
yang berkekuatan rendah tetapi lebih memberi efek estetik. Salah satunya adalah
restorasi all-ceramic zirconia.2,3 Dalam bidang kedokteran gigi, material Zirconia
telah digunakan sejak tahun 1989 dan jenis Fixed Partial Denture dengan bahan
Zirconia dilaporkan pertama kali di tahun 1998.4
Zirconia menjadi populer dalam kedokteran gigi karena bahan material ini
memiliki sifat mekanis (high-strength, fracture toughness dan biokompatibilitas)
yang sangat baik.5 Restorasi all-ceramic zirconia menggunakan bahan zirconia
sebagai ceramic core yang memiliki kekuatan lebih besar daripada veneer ceramic
porcelain yang lebih estetik. Zirconia merupakan bentuk kristalisasi dari zirconium
dioxide (ZrO2). Istilah ”Zirconium” berasal dari bahasa Arab ”Zargon” yang berarti
”berwarna emas”. Zirconium dioxide (ZrO2) secara tidak sengaja ditemukan oleh
seorang kimiawan German, Martin Heinrich Kaproth pada tahun 1789 saat ia
melakukan penelitian dengan memanaskan suatu jenis permata. Sejak saat itu,
Zirconium dioxide digunakan sebagai bahan pigmen yang langka dan yang
digunakan adalah zirconium yang tidak murni.3,6
Pemakaian zirconium oxide dalam bidang medis yang pertama kali terjadi
pada tahun 1969 untuk perawatan orthopedi, sebagai material baru untuk protesa
pangkal pinggul menggantikan pemakaian protesa titanium atau alumina. Pada masa
ini dilakukan penelitian pada femur monyet dan tidak ditemukan adanya respon
jaringan yang buruk (adverse reaction). Zirconia yang ditambahkan yittria (Y2O3)
atau sering disebut sebagai zirconia (Y-TZP) pada perawatan orthopedi baru mulai
digunakan tahun 1985. Sebelum tahun 1990 beberapa penelitian zirconia dilakukan
pada tulang dan otot, dan tidak ditemukan hasil yang buruk. Sejak tahun 1990
penelitian in vitro dilakukan untuk melihat aktivitas seluler terhadap zirconia dan
ditemukan bahwa zirconia tidak bersifat sitotoksik. Sedangkan dalam kedokteran
gigi, material zirconia (Y-TZP) mulai digunakan sejak awal tahun 1990 untuk
implant dan implant abutment, core untuk mahkota tiruan penuh, framework untuk
gigi tiruan jembatan, braket orthodonti dan pasak endodontik.6–9
Saat ini penggunaan all-ceramic zirconia (Y-TZP) untuk gigi tiruan cekat
menjadi semakin populer. Di Amerika, 64% restorasi yg dibuat oleh Glidewell’s
Laboratories adalah berupa mahkota tiruan metal porcelain, sedangkan 28%
restorasi adalah mahkota tiruan all-ceramic zirconia dan 8% adalah restorasi gold
alloy. Persentase tersebut menunjukkan penggunaan restorasi all-ceramic zirconia
oleh dokter gigi semakin meningkat secara signifikan dibandingkan sebelumnya
yang lebih banyak menggunakan restorasi metal ceramic.2 Zirconia lebih banyak
digunakan sebagai material substructure untuk restorasi ceramic sehingga
memerlukan layering dengan bahan ceramic lain untuk memperbaiki sifat estetiknya.
Namun, selain keunggulan sifat mekanisnya, restorasi ceramic zirconia sebagai
coping ini tetap dapat mengalami chipping. Survival rate zirconia akibat veneer
chipping yang dilaporkan sebagai penyebab utama kegagalan restorasi berkisar
76,4% pada zirconia-based FDP (Fixed Denture Protheses).5
Pada makalah ini akan dibahas mengenai perkembangan terbaru dari zirconia
ceramic dan penggunaannya dalam bidang kedokteran gigi. Terutama pada bidang
prostodontik untuk perawatan dengan gigi tiruan cekat.

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

Zirconium merupakan keramik polikristal tanpa adanya komponen kaca.

Bentuk kristalograf zirconia murni berdasarkan suhu terdiri dari tiga bentuk, yaitu
monoclinic (M) pada suhu ruangan hingga mencapai 1170 ºC, tetragonal (T) pada
suhu 1170-2370 ºC dan cubic (C) pada suhu diatas 2370 ºC hingga mencapai titik
lebur. Zirconium memiliki sifat unik yang disebut “transformation toughning”
sehingga akan memiliki ketahanan terhadap fraktur (fracture toughness) yang tinggi
dan juga lebih kuat (strength).6,9,10

Gambar 1. Fase Geometris Structure Transformation Phase Zirconia11

2.1 Tipe Zirconia Ceramic yang Digunakan dalam Bidang Kedokteran Gigi
Dari beberapa tipe ceramic yang mengandung zirconia yang tersedia di
pasaran, terdapat tiga jenis zirconia yang biasa digunakan dalam kedokteran gigi saat
ini, yaitu:10
 Y-TZP Ceramic (yittria stabilized tetragonal zirconia polycrystal ceramic)
Merupakan material zirconia dalam bidang biomedis yang
mengandung 3 mol% yttria (Y2O3) sebagai stabilisator. Memiliki sifat
mekanis paling baik dan dimensi yang lebih stabil daripada tipe lain sehingga
paling sering digunakan. Tersedia dalam bidang kedokteran gigi untuk

2
 pembuatan orthodontic bracket, pasak endodontik, implant abutment,
mahkota tiruan dan gigi tiruan jembatan. Pembuatannya dapat dengan
menggunakan bahan presintered blanks yang dibuat dalam soft machining
yang dilanjutkan dengan sintering pada temperatur tinggi atau dengan fully
sintered blocks yang dibuat dalam hard machining.9,10

 ZTA Ceramic (zirconia-toughened alumina)

Zirconia yang dikombinasikan dengan matriks alumina. Salah satu
contoh produknya yaitu In-ceram Zirconia (Vident, Brea, CA) yang dibuat
dengan menambahkan 33vol.% dari 12mol% ceria-stabilized zirconia (12Ce-
TZP) pada In-ceram Alumina. Pembuatan In-ceram Zirconia dapat dengan
slip casting atau dengan soft machining.10

 Mg-PSZ Ceramic (magnesium cation-doped partially stabilized zirconia)

Aplikasi magnesia partially stabilized zirconia dalam bidang
biomedis masih belum berhasil, sebagian besar disebabkan oleh adanya
porositas yang berhubungan dengan ukuran partikel yang besar (30-60 µm)
yang dapat menyebabkan keausan (wear). Bahan ini memiliki sifat mekanis
dan stabilitas dimensi yang lebih rendah dari ceramic zirconia lain. Salah satu
contoh produknya yaitu Denzir-M (Dentronic AB) yang dibuat dengan hard
machining.10

Tabel 1. Perbandingan beberapa sistem all-ceramic zirconia yang tersedia di pasaran.3

In-Ceram YZ blocks Cercon Lava Procera
Zirconia (inVizion) Zirconia Zirconia
Nobel
Manufacturer Vident Vident Dentsply 3M ESPE
Biocare
Zirconia-
Crystaline phase Zirconia Zirconia Zirconia Zirconia
alumina
Recommended
3-Unit FPDs Crowns,FPDs Crowns,FPDs Crowns,FPDs Crowns,FPDs
usage

3
 Slip-cast & CAD/CAM & CAD/CAM & CAD/CAM & CAD/CAM
Fabrication
Sintered Sintered Sintered Sintered & Sintered
Strength Very high Very high Very high Very high Very high
Fracture
Very high Very high Very high Very high Very high
toughness
Translucency Opaque Opaque Opaque Opaque Opaque
Enamel
High * * * *
abrasiveness
Marginal fit * * * *
*Not tested

2.2 Sifat-sifat zirconia ceramic

Pemberian stabilisator oxide seperti CaO, MgO, Y2O3 atau CeO2 pada
zirconia murni akan membentuk multiphase material yang disebut sebagai Partially
Stabilized Zirconia (PSZ). Fase tetragonal (T) dari PSZ berada dalam keadaan
metastable pada suhu ruangan. Yang dimaksud dengan keadaan metastable adalah
karena transformasi dari fase T ke M dapat dipicu oleh pengaruh eksternal seperti
adanya tarikan (tension) atau suhu. Sehingga pada PSZ, terjadinya tensile stress pada
tepi daerah yang retak akan memicu transformasi metastable fase T ke M. Hal ini
akan menghasilkan peningkatan volume lokal 3-5%. Peningkatan volume ini akan
menimbulkan compressive stress lokal disekitar tepi daerah yang retak sehingga
memberikan tekanan (squeezeing) supaya menjadi rapat. Mekanisme ini
menghasilkan toughness yang tinggi, hal ini dikenal dengan istilah ”transformation
toughening”. 6,8,10
Bila berdasarkan bentuk awal zirconia ceramic sebelum dibuat di mesin (di-
milled) hingga menjadi gigi tiruan zirconia, dapat dibagi menjadi tiga fase bentuk
yang berbeda yaitu green, pre-sintered, dan fully sintered. Perbedaan ini disebabkan
oleh perbedaan besarnya derajat pembakaran dengan tekanan (sintering) material
zirconia ceramic dimana bentuk green tidak mengalami pembakaran, pre-sintered
mengalami pembakaran sebagian, dan fully sintered mengalami pembakaran
sempurna. Bentuk selain yang fully sintered akan memerlukan tahap pembakaran
(sintering) akhir setelah tahap pembuatan restorasi dengan mesin milling. 6,9,10

4
 Zirconium oxide yang digunakan di kedokteran gigi distabilisasi oleh yttrium
oxide (Y-TZP) untuk mendapat sifat-sifat mekanik yang lebih baik dan juga
mencegah terbentuknya crack pada saat dilakukan prosedur lab. Bila dibandingkan
dengan material lain, zirconium menunjukkan karakteristik fisik dan kimia yang
sangat baik (excellent). Zirconium memiliki densitas yang lebih rendah (6,08 g/cm3)
daripada gold alloy(15 g/cm3), yang menunjukkan bahwa restorasi zirconium
memiliki berat yang lebih ringan mungkin hingga setengah berat dari restorasi metal
ceramic. Pada suhu 2.700 ºC , melting point zirconium jauh lebih tinggi daripada
firing temperature untuk material ceramic lain, hal ini penting untuk mendapat
stabilitas restorasi pada saat ceramic stratification yaitu saat pembakaran lapis demi
lapis untuk pembuatan veneer porcelain. Flexion resistance (1.200 mPa) dan
fracture resistance (mulai dari 5 -10 mPa, tergantung spesimen geometry) yang
tinggi, membuat material zirconium ideal sekalipun digunakan untuk restorasi di
posterior yang mengalami beban oklusal.9
Sifat-sifat fisik, mekanis dan kimiawi dari Zirconia Y-TZP dapat dilihat pada
tabel berikut ini.6
Tabel 2. Sifat-sifat zirconia ceramic (Y-TZP)6
Sifat Material Y-TZP
Warna Putih
Komposisi kimiawi Zirconium oxide dan yttrium oxide 3 mol%
Hafnium oxide < 2% Aluminium oxide
+ Silicone oxide < 1% Total 100%
Densitas gcm-3 >6
Porositas % <0,1
Bending strength Mpa 900-1200
Compressive strength Mpa 2000
Fracture toughness KIC 7-10
Koefisien ekspansi termal K-1 11 x 10-6
Konduktifitas termal WmK-1 2
Hardness HV 0,1 1200

5
2.3 Penggunaan All-ceramic Zirconia dalam Perawatan Gigi Tiruan Cekat
2.3.1 Mahkota tiruan penuh
Indikasi mahkota tiruan penuh all-ceramic zirconia yaitu:
 All-ceramic zirconia dapat digunakan untuk restorasi pada gigi molar.8
 Zirconia tidak hanya memiliki warna yang mirip dengan gigi asli, tetapi juga
opaque sehingga menguntungkan bila perlu untuk menutupi gigi dengan
warna buruk (dischromic) atau pasak metal.8
 Bila diperlukan untuk monitoring adaptasi marginal pada restorasi dengan
preparasi intrasulkular, karena sifat zirconia yang dapat terlihat pada foto
radiografik (radiopaque).8
 Pada pasien yang sensitif terhadap metal sehingga mengalami metal-allergic
reaction, karena zirconium oxide lebih biokompatibel.2
 Pasien yang keberatan dengan perawatan yang menggunakan metal.2
 Bila membutuhkan restorasi yang kuat, karena substruktur zirconium-oxide
memiliki kekuatan yang dapat dibandingkan dengan substuktur metal.2
 Bila memerlukan restorasi yang sewarna gigi, estetik lebih baik daripada
mahkota tiruan metal ceramic

Kontraindikasi mahkota tiruan all-ceramic zirconia yaitu:

 Bila diperlukan restorasi yang lebih translucent, maka dipilih pemakaian
material mahkota tiruan all-ceramic dengan bahan alumina atau lithium
disilicate, karena warna zirconia lebih opaque.8
 Bila tidak tersedia ruang yang cukup untuk reduksi aksial dan oklusal saat
preparasi. Preparasi gigi untuk mahkota tiruan all-ceramic zirconia sebaiknya
mengikuti rekomendasi pabrik dan menggunakan alat yang sesuai. Reduksi
aksial sekitar 1,2-1,5 mm, reduksi oklusal sebaiknya 1,5-2,0 mm. Axial taper
dari preparasi mahkota harus sebesar 5-6 derajat. Semua sudut yang tajam
harus dihilangkan. Gingival finish line harus sama (uniform) dan dapat
terletak pada margin gingiva atau 0,5 mm subgingiva. Cervical finish line
yang direkomendasikan adalah 0,8-1,2 mm deep chamfer atau shoulder
dengan sudut internal yang dibulatkan (rounded internal angle).6

6
 Gambar 2. Hasil preparasi pada gigi 25 & 26 dengan status non vital dan
mengalami diskolorisasi secara klinis serta radiograf.8

Gambar 3. Zirconia Framework dan all ceramic zirconia pasca sementasi

pada gigi 25 dan 26.8

Pembuatan mahkota tiruan all-ceramic zirconia lebih cepat dan mudah, dan
restorasi yang dihasilkan lebih dapat diprediksi daripada pada pembuatan mahkota
tiruan metal ceramic. Terutama dengan adanya sistem digital (CAD/CAM), dokter
gigi hanya perlu memasukkan informasi mengenai preparasi gigi ke dalam komputer,
selanjutnya informasi ini akan diteruskan ke mesin untuk milling material zirconia
menjadi mahkota tiruan atau framework GTJ.2
Adaptasi marginal dan internal dari restorasi berbahan dasar zirconia yang
dibuat dengan teknologi CAD/CAM sudah memenuhi persyaratan klinis. Telah
dilakukan beberapa penelitan untuk mengevaluasi adaptasi mahkota tiruan zirconia.
Perbedaan bentuk awal zirconia sebelum di-milled serta CAD/CAM system yang
digunakan, dapat mempengaruhi adaptasi marginal dari restorasi zirconia yang
dihasilkan.9

7
 Komine et al. merekomendasikan preparasi rounded shoulder atau chamfer
untuk tepi restorasi zirconia supaya mendapat hasil yang baik. Sedangkan preparasi
90 derajat shoulder yang memiliki sudut axiogingival internal yang tajam akan
memberi pengaruh yang buruk. Meningkatkan konvergensi dari abutment dilaporkan
akan meningkatkan retensi dan adaptasi internal dan marginal dari mahkota tiruan
zirconia.9

2.3.2 Gigi tiruan jembatan all-ceramic zirconia

Indikasi GTJ all-ceramic zirconia yaitu:
 All-ceramic zirconia dapat digunakan untuk GTJ dengan dukungan gigi atau
implant.8
 Gigi yang akan dijadikan abutment GTJ sebaiknya memiliki mahkota klinis
dengan tinggi minimum (papila inter-proksimal hingga marginal ridge) 4
mm.6
 Bila diperlukan restorasi all-ceramic yang lebih kuat untuk didaerah yang
menerima beban lebih besar (regio posterior).
GTJ memiliki kekuatan dan fracture tougness yang lebih tinggi dari
material ceramic lain. Fracture toughness ini penting pada GTJ karena
kegagalan yang sering terjadi adalah di daerah yang berkontak berat dan di
konektor GTJ. Luas diameter permukaan konektor minimal untuk GTJ 3 unit,
4 unit, 5 unit adalah 2,7 mm2, 4,0 mm2, dan 4,9 mm2. Sehingga luas area
permukaan konektor (cross section area) yang diperlukan untuk GTJ 3 unit, 4
unit dan 5 unit yang direkomendasikan adalah 6 mm2, 12 mm2, 18 mm2.8
Mauro (2007) melaporkan luas area konektor minimal berkisar 6-9 mm2
untuk GTJ Zirconia.12 Desain restorasi all-ceramic ditentukan berdasarkan
sifat material, letak anatomis, pertimbangan hygiene dan ekspektasi estetik.

Kontraindikasi GTJ all-ceramic zirconia yaitu:6

 Sebagai GTJ cantilever
 Pada pasien maloklusi kelas II divisi II, disertai deep bite sehingga tidak
tersedia ruang yang cukup untuk lebar konektor labio-lingual

8
  Gigi abutment yang miring dan supraerupsi yang tidak dapat dikoreksi
dengan enameloplasti minimal
 Gigi dengan mahkota klinis yang sangat pendek sehingga tidak didapat
ketinggian yang cukup untuk konektor (okluso-gingival)

2.3.3 Zirconia ceramic post

Pasak Zirconia berkembang pada akhir tahun 1980-an sebagai respon dari
kebutuhan memperoleh pasak yang memiliki karakter optik yang sesuai dengan all
ceramic crown. Pasak ini terbuat dari fine grain dense tetragonal zirconium
polycrystal (TZP). Pasak prefabricated zirconia dapat dikombinasikan dengan
berbagai macam bahan core. Core bahan komposit dengan pasak zirconia dilaporkan
memiliki fracture strength, bond strength dan durability yang kurang baik
dibandingkan penggunaan core dari bahan heat-pressed ceramic core.13

9
 Gambar 4. (a-b) : Pasak zirconia dengan ceramic core, Pasak zirconia-
ceramic core yang telah disementasi, pasak zirconia dengan composite core,
preparasi setelah bonding pasak zirconia13

Keuntungan pemakaian zirconia post yaitu translusensi dan warna yang

menyerupai gigi asli. Terutama pada pasien dengan garis bibir yang tinggi dan
gingiva yang tipis akan memerlukan penggunaan zirconia post dengan mahkota
tiruan all-ceramic untuk mengoptimalkan efek estetik pada daerah akar serta
mendapatkan kekuatan yang adekuat. Zirconia post juga diindikasikan pada gigi
yang mengalami kerusakan koronal yang parah, karena material komposit kurang
kuat untuk menahan deformasi bila digunakan untuk mendukung mahkota tiruan.14

10
 Gambar 5. Plastik silinder transparant dengan dimensi ruang pasak
prefabricated zirconia ceramic post dengan composite core: panjang pasak =12mm,
taper 0.2, ISO 90

Zirconia post memiliki kerugian, yaitu rigiditasnya yang tinggi apabila

dibandingkan dengan FRC post, sehingga dapat menjadi faktor predisposisi
terjadinya fraktur akar vertikal. Oleh karena itu, zirconia tidak diindikasikan untuk
pasien dengan bruxism. Selain itu, hampir tidak mungkin untuk dapat melakukan
perawatan ulang gigi yang direstorasi dengan zirconia post karena terlalu sulit untuk
men-grind zirconia post dan melepasnya dari saluran akar.14

2.3.4 Implant Abutment

Implant abutment pada awalnya terbuat dari bahan metal, salah satunya yaitu
titanium abutment. Titanium abutment dapat mencegah terjadinya reaksi galvanik
dan korosif pada implant/abutment interface sehingga dapat meningkatkan kesehatan
jaringan lunak peri-implant karena sifat biokompatibilitasnya yang tinggi.15
Tetapi pada jaringan lunak disekitar sepertiga servikal anterior yang
mengalami diskolorasi dapat menyebabkan material abutment yang terbuat dari
metal menjadi terlihat. Gusi terlihat berwarna keabu-abuan karena jaringan gingiva

11
disekitar abutment tipis dan tidak dapat menghalangi pantulan sinar dari abutment
metal. Pembuatan abutment dari bahan zirconia bertujuan untuk mengatasi masalah
yang dialami abutment metal tsb.
Zirconia abutment memiliki kekuatan (strength) 15% lebih besar dari beban
oklusal anterior (Anterior bite force). Zirconia abutment juga memiliki fracture
resistance lebih dari dua kali lebih besar dari alumina abutment. Besarnya fracture
strength zirconia abutment hampir sama dengan titanium abutment, 281 N untuk
zirconia abutment dan 305 N untuk titanium. Sehingga zirconia abutment dapat
menjadi alternatif untuk restorasi single implant didaerah anterior.15

Gambar 6. (Kiri): Tampak labial dari customized zirconia implant abutment pada
insisif sentral rahang atas menunjukkan submarginal emergence profile abutment
yang baik yang menunjang jaringan lunak disekitar implant. (Kanan) : Hasil scan
mikrograf observasi implant interface zirconia CAD-CAM abutment dengan fittness
yang baik ke hexagonal external connection 8
Zirconia abutment merupakan material yang biokompatibel, memiliki sifat
estetik dan mekanik yang optimal. Biokompatibilitas zirconia lebih baik daripada
titanium abutment. Zirconia abutment (12,1%) memiliki adesi bakteri yang lebih
rendah daripada pada titanium abutment (19,3%) dan juga jumlah akumulasi dan
potensi patogenetik bakteri yang lebih rendah. Hal ini dapat mencegah terjadinya
penyakit periodontal, yaitu resesi jaringan epitel dan invasi bakteri ke jaringan ikat
sub-epitel dan implant interface.10 Butz et al mengevaluasi survival rate, fracture

12
strength, dan tingkat kegagalan dari zirconia abutment yakni hampir menyerupai
titanium abutment.15

2.4 Bonding antara Zirconia dan Veneer Ceramic

Penggunaan zirconia dalam bidang kedokteran gigi sebagai framework untuk
mengatasi diskolorisasi gigi abutment memerlukan layering dengan ceramic veneer.
Terdapat 2 metode perlekatan zirconia dengan ceramic veneer , yaitu tekhnik
layering dan tekhnik pressing. Pada tekhnik layering, bubuk porcelain diaplikasikan
ke framework zirconia sebelum fase firing. Sementara pada tekhnik pressing,
menggunakan metode eliminasi wax untuk membentuk restorasi. Menggunakan
ingot ceramic homogen yang dipanaskan lalu dengan tekanan dimasukkan kedalam
wax-formed void. Pada kedua tekhnik, koefisien thermal ekspansi dari ceramic
veneer dibuat sama atau sedikit lebih rendah dari zirconia. Karena bila terjadi
perbedaan koefisien thermal ekspansi akan menyebabkam residual stress pada
crown.16

2.5 Sementasi restorasi Zirconia

Terdapat banyak pilihan bahan sementasi untuk rmetal-free restoration.
Diantaranya zinc phosphate semen, RM-GIC, semen resin, dan self-adhesive cement.
Semen resin memiliki kelebihan yaitu tidak mudah larut dan optical properties yang
lebih baik. Piwowarczyk et al melaoprkan shearbond strength berbagai macam
semen terhadap ikatannya dengan zirconia. Zinc phospate semen dan RM-GIC
semen memiliki shearbond strength yang lemah. Terdapat dua macam bahan semen
yang berikatan baik dengan Zirconia yaitu Rely X Unicem (semen resin) dan
Panavia F2.0 (resin semen yang mengandung monomer MDP). Jenis resin cement
yang dipakai adalah tipe dual-cured karena zirconia tidak dapat mentransmisikan
cahaya untuk katalisasi luting agent.
Zirconia merupakan bahan ceramic yang tidak memiliki partikel glass,
sehingga permukaanya lebih intact terhadap berbagai material etsa (asam). Oleh
sebab itu, zirconia memerlukan suatu metode surface treatment dalam meningkatkan
bonding dengan bahan sementasi yang dipakai. Surface traetment bertujuan untuk

13
meningkatkan energi permukaan suatu material sehingga meningkatkan wettability
terhadap bahan semen. Surface treatment menggunakan tekhnik sandblasting (abrasi
airborne-particle) Al2O3 berukuran 50 mikron.17,18

ARC (Adhesive Resin Cement) memiliki ikatan yang berbeda antara bahan
metal dengan zirconia ataupun silica ceramic-based. Pada silica ceramic-based
memerlukan silane di permukaan ceramic untuk membentuk ikatan siloxanne dengan
silika. Pada zirconia diperlukan aplikasi silane yang mengandung MDP (10-
methacryloyloxydecyl dihidrogen phosphate) untuk meningkatkan bonding zirconia
ke permukaan gigi. Mehdi (2014) melaporkan bahwa tidak terdapat perbedaan
signifikan pada jenis surface treatment dengan bahan Al2O3 dan silica modified
Al2O3 dalam meningkatkan retensi ikatan zirconia crown , sementara jenis semen
yang digunakan mempengaruhi secara signifikan tingkat retensi ikatan zirconia
crown.19
Protokol sementasi restorasi zirconia :
1. Surface-treatment (sandblasting) permukaan intaglio menggunakan Al2O3
berukuran 50 mikron.

2. Bersihkan permukaan intaglio menggunakan air dan spray udara

14
3. Aplikasi MDP (10-methacryloyloxydecyl dihidrogen phosphate) Primer

4. Keringkan dengan negative-pressure technique lalu lindungi intaglio dari

cahaya. MDP sensitif terhadap intensitas cahaya rendah.

5. Etsa & bonding permukaan gigi yang telah dipreparasi , keringkan dangan
negative-pressure. Lalu lakukan light cured

15
6. Aplikasikan resin semen atau ARC dual-cured di permukaan intaglio crown

7. Posisikan crown dengan fitness yang baik pada tepi preparasi dengan
tekanan. Pasien diinstruksikan menggigit cotton roll selama 1 menit.

8. Buang kelebihan semen dengan microbrush. Tac-cured 2-3 detik. Buang

kelebihan interproksimal dengan benang gigi.

9. Lakukan final cured dan final adjusment.

16
2.6 Tekhnik Pembuatan Mahkota Tiruan All-ceramic Zirconia
Beberapa cara metode pembuatan mahkota tiruan All-Ceramic Zirconia
 Slip cast ceramics
Tehnik ini digunakan dalam pembuatan material all-ceramic zirconia
menjadi framework GTJ atau ceramic core mahkota tiruan penuh yang
memiliki kekuatan lebih besar daripada material all-ceramic lain. Tehnik ini
menggunakan bahan dasar sebuah slip, berupa suspensi cair yang
mengandung campuran partikel keramik halus dalam air dengan dispersing
agent. Slip diaplikasikan ke refractory die yang porus, sehingga menyerap air
dari slip dan menyebabkan slip mengalami kondensasi pada die. Lalu
dipanaskan (fired) pada temperatur tinggi (1150 ºC). Setelah pemanasan,
refractory die akan mengalami penyusutan lebih besar daripada condensed
slip, sehingga mudah dilepaskan. Kemudian core porus yang telah dipanaskan
(fired) ini akan diinfiltrasi oleh kaca (glass), proses dimana kaca yang
dicairkan (molten glass) ditarik masuk kedalam pori-pori karena adanya aksi
kapilaritas pada temperatur tinggi. Material yang diproses dengan slip-casting
cenderung memiliki porusitas dan cacat saat pembuatan (processing defect)
yang lebih rendah daripada material keramik tradisional yang dibuat dengan
cara sintering.3

17
 Contoh bahan all-ceramic zirconia yang pembuatannya
meenggunakan tehnik ini adalah In-ceram Zirconia. In-ceram merupakan
material core berbahan dasar alumina yang memiliki kekuatan 3-4 kali lebih
besar daripada material core alumina biasa. Terdapat beberapa modifikasi
komposisi untuk In-ceram, salah satunya adalah In-ceram Zirconia yang
mengandung zirconium oxide (ZrO2), modifikasi ini bertujuan untuk
memberikan kekuatan tambahan pada material in-ceram.3

 Soft machining dari presintered ceramic blank

Digunakan untuk pembuatan presintered Y-TZP atau ZTA. Die
discan, lalu desain restorasi dengan ukuran lebih besar dibuat dengan
software komputer (CAD) lalu presintered ceramic blank di-milled dengan
computer aided machining (CAM). Lalu restorasi dibakar (sintered) pada
temperatur tinggi. Terdapat beberapa variasi dalam proses ini, yaitu cara
melakukan scanning (contact scanner dan non-contact scanner) dan cara
mengkompensasi sintering srinkage dari Y-TZP.10
Zirconia crown diberi warna setelah machining dengan cara direndam
dalam cairan yang mengandung garam metal seperti cerium, bismuth, ferrum
atau kombinasi. Warna ini akan terbentuk saat dilakukan tahap sintering
akhir. Selanjutnya restorasi akan diveneer dengan porcelain yang memiliki
koefisien ekspansi thermal yang sesuai, kemudian dibakar pada suhu 900ºC
selama 1 menit.
Pembuatan all-ceramic zirconia dengan soft machining lebih popular
dan lebih sering digunakan karena memberi hasil akhir yang lebih konsisten
daripada dengan hard machining. Contoh sistem yang membuat restorasi dari
Y-TZP menggunakan soft machining adalah Cercon (Densply international),
Lava (3M ESPE), Procera zirconia (Nobel Biocare), YZ cubes untuk Cerec
InLab (Vident) dan IPS e.max ZirCad (Ivoclar Vivadent).10

18
Procera AllCeram system
Prosedur pembuatan mahkota tiruan all-ceramic zirconia dengan Procera
AllCeram system yaitu sbb:3
1. Preparasi gigi sesuai dengan panduan preparasi untuk mahkota tiruan all-
ceramic
2. Cast dibuat dengan cara konvensional, tapi dibuat die terpisah supaya
lebih mudah untuk mengidentifikasi daerah tepi saat scanning.
3. Die discan dengan menggunakan contact scanner.
4. Transfer hasil scan berupa gambaran bentuk preparasi gigi ke layar
komputer.
5. Transfer desain restorasi yang akan dibuat ke mesin untuk membuat
restorasi (manufacturer).
6. Proses produksi dimulai dengan milling die yang sengaja dibuat dengan
ukuran lebih besar (enlarge) untuk mengkompensasi penyusutan saat
proses sintering.
7. Coping high-alumina yang berukuran lebih besar selanjutnya di milling,
ukuran restorasi akan menyusut menjadi bentuk restorasi dengan ukuran
yang diinginkan setelah dilakukan sintering.
8. Coping dikembalikan ke laboratorium dan diaplikasikan body dan incisal
porcelain dengan cara konvensional.

Lava System
Pada sistem ini, prosedur CAD/CAM digunakan untuk membuat framework
zirconia pada restorasi all-ceramic. Gigi yang telah dipreprasi discan dan
framework di-milled dari presintered zirconia blank. Framework dibuat
dengan ukuran lebih besar untuk mengkompensasi penyusutan saat sintering.
Lalu framework di-veneer dengan beberapa lapis esthetics porcelain dengan
cara yang sama seperti pada tehnik pembuatan metal-ceramic.3

19
Gambar 8. Lava system. A. Lava CAD/CAM untuk desain dan
milling. B.Desain frameworks. C dan D. Framework
setelah milling zirconia block

20
 Gambar 9. Lava system. E.Veneer porcelain F. Gigi yang telah dipreparasi
untuk restorasi all ceramic diposterior G.Restorasi yang telah
selesai. H.Evaluasi frameworks untuk restorasi bagian anterior I.
Gigi tiruan cekat anterior yang telah selesai

 Hard machining
Digunakan untuk pembuatan Y-TZP dan Mg-PSZ. Terdapat dua
sistem yang dapat dibuat dengan hard machining yaitu Denzir (Cadesthetics
AB) dan DC-Zirkon (DCS Dental AG). Y-TZP blocks dipersiapkan dengan
di-sintered pada temperatur dibawah 1500 ºC untuk mencapai densitas
minimum yaitu sebesar 95%. Lalu block tsb di proses dengan hot isostatic
pressing pada suhu antara 1400-1500ºC dibawah tekanan tinggi pada inert
gas atmosphere sehingga didapatkan densitas yang sangat tinggi melebihi
99%. Lalu fully sintered Y-TZP bloks ini di buat dengan machining
menggunakan sistem milling yang sudah didesain khusus. Tetapi karena fully
sintered Y-TZP memiliki hardness yang tinggi dan low machinability, maka
sistem milling yang digunakan harus lebih kuat (robust).10

21
2.6 Contoh kasus penggunaan Zirconia sebagai restorasi gigi tiruan cekat

Pada kasus kehilangan 4 gigi anterior dengan defek volume tulang alveolar
seperti gambar berikut, dimana rehabilitasi prothesa diperlukan untuk memperbaiki
kondisi prothesa awal yang tidak estetis. Pada pemeriksaan intra oral tampak Gingiva
asimetris disertai deformasi bentuk, deep vertikal overlap, bidang oklusi tidak
menguntungkan. Kaninus rahang atas kanan & kiri serta premolar pertama
mengalami diskolorisasi tetracycline.

Diperlukan penambahan abutment implant pada insisif lateral kanan dan kiri
rahang atas yang diikuti dengan bone graft dan connetive tissue graft unntuk
membantu meningkatkan volume tulang dan jaringan lunak. Namun karena
perbaikan volume tulang dan jaringan lunak tetap tidak memadai maka dilakukan
penambahan pink porcelain gingiva.

22
 Penggunaan framework ceramic pada implant level secara signifikan
memperbaiki emergence profile. Tekhnik design CAD/CAM digunakan dalam
pembuatan crown dan substructure dari fixed partial denture sehingga meningkatkan
akurasi dan reliabilitas prothesa. Saat ini terdapat alternatif pembuatan 1-piece
implant fixed partial denture substructure dengan menggunakan tekhnik copy
milling.20 Namun masih diperlukan data penelitian lebih jauh mengenai jenis
prothesa ini.
Sementara itu, pada kasus kehilangan gigi di posterior menggunakan 3 unit
Lava YTZP fixed-bridge zirconia, Cowan (2011) dalam studi klinisnya selama 3
tahun pasca insersi melaporkan tingkat survival rate yang cukup memuaskan dimana
94% dari 3 unit fixed bridge masih dalam keadaan baik, hanya sebagian kecil yang
mengalami chipping.21 Sementara pada studi klinis selama 5 tahun pada kasus short
span gigi posterior, Roberto (2010) melaporkan 3-unit zirconia-based fixed prothesa
cukup menjanjikan dalam menggantikan restorasi PFM dengan survival rate
91,9%.22

Gambar kiri. Chipping pontik. Kanan: kondisi zirconia bridge dalam keadaan baik.

Gambar kiri : evaluasi setelah 5 tahun, 3 unit fixed prothesa dalam kondisi baik.
Kanan: minor chipping

23
 BAB III
PEMBAHASAN

Zirconia berbeda dengan material ceramic lain karena memiliki sifat mekanis
yang paling baik seperti ketahanan terhadap fraktur dan kekuatan yang tinggi. Tetapi
pada saat transformasi dari fase tetragonal (T) menjadi monoclinic (M) saat
pendinginan akan terjadi peningkatan yang berarti pada volume zirconia (hingga
4,5%). Hal ini berarti zirconia akan membesar lalu menjadi retak (crack) karena
terjadi peningkatan volume butiran keramik dan tegangan (tension) sehingga
menyebabkan kegagalan restorasi. Transformasi ini reversible dan dimulai pada suhu
950 ºC saat pendinginan.6,9,10
Restorasi all ceramic Zirconia tidak lepas dari kegagalan restorasi berupa
chipping dengan presentase survival rate 76,4%.5 Untuk mengatasi kondisi tersebut
dikembangkan monolitik zirconia. Penelitian RCT oleh Esquivel (2017)
menunjukkan monolitik zirconia dengan permukaan poles yang baik memiliki
enamel-wear gigi antagonis yang hampir sama dengan restorasi PFM.5
Pada tahap pembuatan restorasi zirconia, setelah scan model gigi yang
dipreparasi, selanjutnya dilakukan milling zirconia core. Bentuk awal zirconia core
yang fully sintered memiliki sifat yang sangat keras sehingga milling menjadi lebih
sulit, dan pada tahap milling ini terdapat kemungkinan menyebabkan
penurunan(detrimental) sifat mekanis yang dimiliki zirconia core. Sedangkan pada
frameworks yang dibuat dari green dan pre-sintered zirconia ukurannya harus dibuat
lebih besar untuk mengkompensasi kemungkinan penyusutan (20-25%) yang terjadi
pada tahap sintering akhir. Tetapi zirconia yang di-sintered setelah milling akan
memiliki sifat mekanis yang lebih baik daripada milling fully-sintered zirconia dan
dapat meningkatkan fracture strength zirconia.8,9 Li Jiang (2011) melaporkan
bahwa temperatur sintering dan ukuran partikel mempengaruhi tingkat translusensi
dari Y-TZP.23
Pada GTJ empat unit all-ceramic zirconia, milling pre-sintered zirconia
menghasilkan restorasi yang lebih superior daripada milling fully sintered zirconia

24
dan green-stage zirconia. Komine et al. menyatakan bahwa pre-sintered zirconia
menunjukkan adaptasi marginal GTJ empat unit yang lebih baik daripada green-
stage zirconia. Milling zirconia blocks dalam bentuk pre-sintered akan memiliki
wear rates dari alat milling yang lebih rendah dan waktu milling yang lebih singkat.9
Beberapa penelitian membandingkan adaptasi GTJ zirconia yang dibuat
menggunakan sistem CAD/CAM yang berbeda. Procera (Nobel Biocare
menunjukkan adaptasi marginal yang lebih baik daripada Lava (3M ESPE) system.
Sedangkan berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Vigolo et al., Lava system
menunjukkan marginal discrepancy yang lebih kecil daripada Procera (Nobel
Biocare) atau Everest (KaVo) system. Penelitian lain oleh Komine et al.
menunjukkan bahwa Cerec inLab (Sirona) memiliki adaptasi marginal yang lebih
baik daripada Procera atau DC Zirkon (DCS Dental) system. Perbedaan dari
beberapa penelitian ini mungkin disebabkan oleh variasi dalam prosedur pembuatan
GTJ dan juga desain penelitian yang digunakan .3,9,24,25
Fracture strength dari GTJ tiga unit zirconia hampir tiga kali lebih kuat
daripada GTJ yang dibuat dari material ceramic IPS Empress (Ivoclar-Vivadent) dan
In-Ceram Alumina (Vita). Beberapa penelitian lain menunjukkan bahwa GTJ
zirconia memiliki potensi untuk menahan beban oklusal yang terjadi di regio
posterior dan dapat menjadi alternatif dari restorasi metal ceramic. Pola fraktur yang
sering ditemukan pada GTJ zirconia adalah pada titik yang mendapat beban
(loading) dan pada satu atau kedua konektor. Oleh karena itu, desain konektor sangat
penting untuk resistensi fraktur dan daya tahan (longevity) GTJ zirconia.2,3,9
Pada pembuatan ZTA, salah satu keuntungan tehnik slip cast adalah
penyusutan (shrinkage) terbatas. Tetapi memiliki porositas lebih besar (8-11% )
daripada sintered Y-TZP, sehingga secara umum sifat mekanis In-ceram zirconia
lebih rendah daripada Y-TZP ceramic. Tetapi Ce-TZP ceramic biasanya memiliki
stabilitas termal yang lebih baik dan lebih resisten terhadap degradasi pada suhu
rendah daripada Y-TZP bila dalam kondisi thermo cycling atau waktu(aging) yang
hampir sama. In-ceram Zirconia yang dibuat dengan machining memiliki flexural
strength lebih rendah daripada yang dibuat dengan slip casting, tetapi fracture
toughness keduanya tidak menunjukkan perbedaan bermakna. 10

25
 BAB IV
KESIMPULAN

Material Zirconia yang ditambahkan dengan yittria stabilized tetregonal

zirconia polycrstal ceramic (Y-TZP) merupakan material yang paling sering
digunakan karena memberi sifat mekanis yang lebih baik dan dimensi yang lebih
stabil daripada tipe lain.6,9
Pada perawatan dengan gigi tiruan cekat, all-ceramic zirconia dapat
digunakan dalam perawatan dengan mahkota tiruan penuh dan gigi tiruan jembatan
all-ceramic, zirconia ceramic post dan juga sebagai abutment implant. Indikasi all-
ceramic zirconia lebih luas dari all-ceramic lain. Zirconia memiliki sifat mekanis
yang terbaik (strength dan toughness) diantara material all-ceramic, selain itu,
zirconia berwarna putih dan memiliki biokompatibilitas yang lebih baik.6,9
Pembuatan all-ceramic zirconia dengan soft machining dengan menggunakan
CAD/CAM merupakan metode yang paling sering digunakan karena memberi hasil
akhir yang lebih konsisten daripada dengan hard machining. Dipasaran, pembuatan
dengan soft machining lebih dikenal dengan sebutan Procera dan Lava system.3,10
Pemahaman yang lebih dalam mengenai penggunaan material all-ceramic
zirconia diperlukan oleh dokter gigi untuk menentukan dan membuat rencana
perawatan dengan gigi tiruan cekat sehingga didapatkan gigi tiruan cekat dengan
estetik dan kekuatan yang optimal.

26
 DAFTAR PUSTAKA

1. Miura S, Kasahara S, Yamauchi S, Okuyama Y. Clinical evaluation of

zirconia-based all-ceramic single crowns : an up to 12-year retrospective
cohort study. 2017.
2. Dds GJC. Porcelain-Fused-to-Metal Versus Zirconia-Based Ceramic
Restorations, 2009. J Am Dent Assoc. 2018;140(8):1036-1039.
3. SF, Rosentiel, MF L. Contemporary Fixed Prosthodontics. 5th ed. St. Louis,
Mosby; 2016.
4. Tartaglia GM, Sidoti E, Sforza C. Seven-year prospective clinical study on
zirconia-based single crowns and fixed dental prostheses. 2015:1137-1145.
5. Esquivel-upshaw JF, Kim MJ, Hsu SM, et al. Randomized clinical study of
wear of enamel antagonists against polished monolithic zirconia crowns. J
Dent. 2018;68(September 2017):19-27. 6. Pilathadka S, Vahalová D,
Vosáhlo T. The Zirconia : a New Dental Ceramic Material . An Overview.
2007;108(1):5-12.
7. Conrad HJ, Seong W, Pesun IJ. Current ceramic materials and systems with
clinical recommendations : A systematic review. 2018.
8. Manicone PF, Iommetti PR, Raffaelli L. An overview of zirconia ceramics :
Basic properties and clinical applications. 2018;35(2007):819-826.
9. Dds TM, Dds TN, Dds HM, Ban S, Dds TK. ScienceDirect Current status of
zirconia restoration. J Prosthodont Res. 2013;57(4):236-261.
doi:10.1016/j.jpor.2013.09.001.
10. Denry I, Kelly JR. State of the art of zirconia for dental applications.
2007;4:299-307.
11. Stanis D, Zi A. ScienceDirect Trends and perspectives in modification of
zirconium oxide for a dental prosthetic applications – A review. 2017;7.
12. Fradeani M. Esthetic Rehabilitation in Fixed Prosthodontic. Milan:
Quintessance Book; 2007.
13. Bateli M, Kern M, Wolkewitz M. A retrospective evaluation of teeth restored

27
 with zirconia ceramic posts : 10-year results. Clin Oral Invest. 2014;18:1181-
1187.
14. Özkurt Z, İşerİ U, Kazazoğlu E. Zirconia ceramic post systems : a literature
review and a case report. 2010;29(3):233-245.
15. Gomes A, Montero J. Zirconia implant abutments : A review. 2011;16(1).
16. Dds YM. Influence of mandibular residual ridge resorption on objective
masticatory measures of lingualized and fully bilateral balanced denture
articulation. J Prosthodont Res. 2010;54(3):112-118.
17. Gargari M, Gloria F, Napoli E, Pujia AM. Z IRCONIA : CEMENTATION OF
PROSTHETIC RESTORATIONS . L ITERATURE REVIEW. 2010:25-29.
18. Aboushelib MN, Feilzer AJ, Kleverlaan CJ. Bonding to Zirconia Using a New
Surface Treatment. 2010;19:340-346.
19. Karimipour-saryazdi M, Sadid-zadeh R, Givan D, Burgess JO, Ramp LC, Liu
P. Influence of surface treatment of yttrium-stabilized tetragonal zirconium
oxides and cement type on crown retention after artificial aging. J Prosthet
Dent. 2010;111(5):395-403. 20. Dunn DB. The use of a zirconia custom
implant- supported fixed partial denture prosthesis to treat implant failure in
the anterior maxilla : A clinical report. J Prosthet Dent. 2008;100(6):415-421.
21. Crisp RJ, Cowan AJ, Lamb J, et al. A clinical evaluation of all-ceramic
bridges placed in patients attending UK general dental practices : Three-year
results ଝ. Dent Mater. 2011;28(3):229-236.
22. Sorrentino R, Simone G De, Tetè S, Russo S, Zarone F. Five-year prospective
clinical study of posterior three-unit zirconia-based fixed dental prostheses.
2012:977-985.
23. Jiang L, Liao Y, Wan Q. Effects of sintering temperature and particle size on
the translucency of zirconium dioxide dental ceramic. 2011:2429-2435.
24. Att W, Dent M, Komine F, Gerds T, Nat R, Strub JR. Marginal adaptation of
three different zirconium dioxide three-unit fixed dental prostheses. J Prosthet
Dent. 2009;101(4):239-247.
25. • Vigolo P. An In Vitro Evaluation of Fit of Zirconium-Oxide-Based Ceramic
Four-Unit Fixed Partial Dentures, Generated with Three Different CAD/CAM

28
Systems, before and after Porcelain Firing Cycles and after Glaze Cycles. Int J
Prosthodont. 2008;17:621-626.

29