Anda di halaman 1dari 1

No Reg :

Tgl Reg :

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA


FORD EVEREST CLUB INDONESIA
 DATA OWNER
1. Nama Lengkap : AIDIL ZAMRI
2. Nama Panggilan : ZAM
3. Tempat/ Tgl Lahir : Bukittinggi, 01 Oktober 1976
4. Alamat sesuai KTP : Komp. PLN No. 54 RT/RW 001/001
Kelurahan Belakang Balok Bukittinggi
5. Alamat sesuai KTP : Komp. PLN No. 54 RT/RW 001/001
Kelurahan Belakang Balok Bukittinggi
6. Hp / Telp : +62 812-7646-022
7. Alamat Email : aidilzam011076@gmail.com
8. Pekerjaan : Konsultant
9. Alamat kantor : Jln. Paninjauan No. 15 Talao Bukittinggi
10. Jmlh Anggota Keluarga : 1 Isteri 2 Anak
 DATA FORD EVEREST
1. Nomor Polisi : BH 1885 NJ
2. Tahun Pembuatan : 2005
3. Type : Everest 2.5L XLT 4x4 MT
4. Warna : Hitam Metalik
5. Nomor Rangka : MNBLS4D405W111204
6. Nomor Mesin : WLAT550586
 LAIN-LAIN
1. Motivasi ikut keanggotaan FEVCI : Menambah Persaudaraan dan Silaturahmi
2. Usulan / Saran ke depan untuk FEVCI : Tetap Utamakan Persaudaraan dan Silatuarhmi
Dengan ini bersedia secara sukarela bergabung menjadi anggota Ford Everest Club Indonesia, mematuhi segala
aturan yang berlaku di Ford Everest Club Indonesia, berpartisipasi aktif dalam kegiatan dan siap menjaga nama baik
Ford Everest Club indonesia.

BUKITTINGGI , 22 OKTOBER 2019. Mengetahui

KETUA FEVCI

Anda mungkin juga menyukai