FORM KETERANGAN KEPEMILIKAN ASET

Yang bertanda-tangan dibawah ini :

Nama :___________________________
Alamat :___________________________
Pekerjaan :___________________________
Merupakan orang tua/wali dari calon Mahasiswa Unram :
Nama :___________________________
Jalur Masuk
: SNMPTN tahun …………..
Nomor Pen: ___________________________
Program St:___________________________
Dengan ini saya menyatakan bahwa data-data dibawah ini adalah benar :
        I.            Bangunan

1.    Status Kepemilikan Rumah yang sedang ditempati (lingkari yang sesuai):

a. Rumah milik sendiri.
b. Rumah milik keluarga.
c. Rumah Kontrak / Sewa.
d. Lain-lain (sebutkan alasan) ……………………………………………………………………………………
2.    Jumlah rumah yang dimiliki (selain yang ditempati) ……………….. unit.
3.    Jumlah rumah kos-kosan ……………… kamar.
4.    Ruko ……………….. unit
      II.            Lahan

1.    Sawah :……………………………are/ha
2.    Kebun : ……………………………are/ha
3.    Tambak : ……………………………are/ha
4.    Lain-lain (sebutkan jenis lahan) : ……………………………..………… / …… are
    III.            Alat transportasi

1.    Bus : …………..unit
2.    Truk : …………….unit
3.    Pick-up : ……………unit
4.    Sepeda Motor : ………………..unit
5.    Roda 3 : …………………unit
6.    Perahu / Sampan : ……………………….unit
7.    Lain-lain (sebutkan jenis alat transportasi) : ………………………………………………/……….. unit.

Mataram, ………………………………
Orang tua /Wali

__________________________
Mengetahui :
1.    Nama dan Cap Stempel Kepala Desa / RT :________________________________
2.    Tetangga (kosongkan jika tidak ada)
· : Nama :………………………………………..tandatangan…………………………
: Nama :………………………………………..tandatangan…………………………
: Nama :………………………………………..tandatangan…………………………
: Nama :………………………………………..tandatangan…………………………
………/……….. unit.

………………………