CLINICAL SCIENCE SESSION (CSS)

* Kepaniteraan Klinik Senior / G1A218032 / Desember 2019

** Pembimbing / Dr.dr.Sri Yusfinah Masfah Hanum, Sp.KK, FINSDV

Atopic Dermatitis and Psoriasis: two different immune diseases or one spectrum

OLEH :
Robiatul Adawiyah
G1A218032

PEMBIMBING:
Dr.dr.Sri Yusfinah Masfah Hanum, Sp.KK, FINSDV

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN RSUD RADEN MATTAHER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI
TAHUN 2019
 LEMBAR PENGESAHAN

CLINICAL SCIENCE SESSION (CSS)

Atopic Dermatitis and Psoriasis: two different immune diseases or one spectrum

OLEH :
Robiatul Adawiyah
G1A218032

Laporan ini telah diterima dan dipresentasikan

Pada, Desember 2019

Pembimbing

Dr.dr.Sri Yusfinah Masfah Hanum, Sp.KK, FINSDV

 KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur penulis ucapkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat
dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Clinical Science Session (CSS) yang
berjudul “Atopic Dermatitis and Psoriasis: two different immune diseases or one spectrum”
untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Ilmu Kulit dan Kelamin, Fakultas Kedokteran
Universitas Jambi di RSUD Raden Mattaher.
Dalam kesempatan ini penulis menghaturkan terima kasih kepada Dr.dr.Sri Yusfinah Masfah
Hanum, Sp.KK, FINSDV selaku konsulen ilmu mata yang telah membimbing dalam
mengerjakan Clinical Science Session (CSS) ini sehingga dapat diselesaikan tepat waktu.
Dengan laporan kasus ini diharapkan dapat menambah pengetahuan bagi penulis dan
orang banyak yang membacanya terutama mengenai masalah Keratitis. Saya menyadari bahwa
Clinical Science Session (CSS) ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu saya harapkan
saran dan kritik yang membangun untuk perbaikan yang akan datang.

Jambi, Desember 2019

Penulis
 Dermatitis atopik dan psoriasis:dua penyakit kekebalan tubuh yang berbeda

atau satu spektrum?

Emma Guttman-Yassky1 dan James G Krueger2

Psoriasis dan dermatitis atopik (AD) adalah sel T yang umum penyakit radang yang dimediasi
kulit yang bisa diobati oleh sitokin antagonis spesifik atau lebih luas obat imunosupresif.
Penyakitnya serupa dalam hal itu keratinosit epidermis merespons sitokin turunan sel-T oleh
mengubah respons pertumbuhan dan diferensiasi, akuntansi untuk bagian utama dari fenotip
penyakit secara keseluruhan. Saat dipelajari di seluruh populasi Eropa-Amerika, psoriasis dan
AD menampilkan polaritas sel T yang berbeda dan susunan sitokin yang berbeda.
Psoriasis adalah penyakit yang sebagian besar didorong oleh sel-sel Th17 dan terkait
aktivasi IL-17, sedangkan AD memiliki Th2 yang kuat komponen yang terkait dengan produksi
berlebih IL-4 dan IL-13, dan kedua penyakit memiliki aktivasi sel-T Th22 dan Th1 jalur dengan
peningkatan produksi IL-22 dan IFNg, masing-masing. AD adalah penyakit yang sering
dikaitkan dengan peningkatan produksi IgE dan alergi terbuka atau asma, kebanyakan
kemungkinan karena peningkatan aktivasi Th2, yang sebagian besar kurang psorias. Karenanya,
psoriasis dan AD dapat dipandang sebagai berbeda penyakit dengan penyakit klinis, jaringan,
dan molekuler yang berbeda fenotip, tetapi pandangan ini tidak menjelaskan spesifik subtipe AD,
termasuk asal Asia, intrinsik, dan pediatrik AD, yang memiliki komponen IL-17 yang menonjol
dan juga jaringan pola yang tumpang tindih dengan psoriasis khas histopatologi. Karena itu,
ketika mempertimbangkan kisaran AD fenotip, suatu kasus dapat dibuat bahwa psoriasis dan AD
ada melintasi spektrum di mana sumbu sel-T polar dapat bervariasi hadir dan buat beberapa
karakteristik penyakit yang tumpang tindih. Saat ini, 90% pasien psoriasis sangat terkontrol
penyakit dengan menargetkan sumbu sel IL-23 / Th17 dengan antibodi penargetan IL-23 atau
IL17. Pertanyaan luar biasa adalah apakah menargetkan sumbu sitokin tunggal dalam AD,
misalnya, sumbu Th2, akan menyebabkan penekanan penyakit pada sebagian besar pasien dan di
semua subtipe, termasuk yang memiliki IL-17 lebih tinggi ekspresi, atau apakah perlu untuk
mempersonalisasikan terapi dan menargetkan beberapa sumbu sel-T untuk mencapai penyakit
serupa perbaikan psoriasis.
 Pendahuluan

Psoriasis dan Dermatitis Atopik (AD) jelas dapat dipisahkan penyakit menggunakan kriteria
1-5
klinis . AD biasanya memiliki timbulnya penyakit pada bayi atau anak usia dini dan dapat
mempengaruhi 15–25% dari semua anak, tetapi sebagian kecil signifikan kasus menyelesaikan
5-7
sehingga AD mempengaruhi 7-10% orang dewasa . Psoriasis kadang-kadang muncul pada
anak-anak kecil, tetapi itu onset puncak adalah remaja akhir dan dewasa awal, sementara itu
mempengaruhi 3% orang dewasa dalam populasi Eropa keturunan dan biasanya <0,5% dari ras
2,3,5
lain . Terutama ketika membandingkan psoriasis dan AD pada populasi European American
(EA-AD), wilayah kulit yang berbeda cenderung terpengaruh (ekstensor vs fleksor) dan kulit lesi
berbeda dalam hal psoriasis cenderung lebih jelas dibatasi, plak kronis, biasanya dengan skala
kasar, sementara AD berkisar dari tambalan ke plak tipis, seringkali dengan batas tidak jelas
antara kulit yang terpengaruh dan tidak terpengaruh. Sekitar 80% pasien EA-AD juga memiliki
alergi / atopik fitur dengan tingkat IgE tinggi dan banyak dari ini juga menderita asma, alergi
musiman, atau alergi makanan.
Psorias tidak memiliki hubungan dengan penyakit alergi, tetapi jarang terkait dengan
arthritis psoriatik8,9. Namun kapan dipandang sebagai proses penyakit patogen di kulit, di sana
banyak tumpang tindih dan kesamaan dalam kekebalan yang mendasarinya aktivasi dan
perubahan yang dihasilkan dalam struktur jaringan dan fungsi, terutama ketika
5,10-15
mempertimbangkan intrinsik, Bentuk Asia, dan pediatrik dari AD . Ulasan ini difokuskan
pada menggambarkan mekanisme penyakit pathogen melintasi spektrum dari kedua penyakit dan
subtipe terkait dengan perspektif bahwa banyak mekanisme imunologis tumpang tindih antara
psoriasis dan AD dan dengan demikian beberapa pendekatan pengobatan mungkin umum di
seluruh penyakit spektrum 8.
 Psorias

Di sini kami mempertimbangkan psoriasis vulgaris sebagai penyebab utama bentuk

penyakit, terutama sebagai varian yang kurang umum, untuk contohnya, psoriasis pustular,
invers, atau guttate, tidak memiliki profil molekul terperinci. Psoriasis paling baik didefinisikan
sebagai reaksi terpola dari kulit untuk mengaktifkan kekebalan tubuh sel dan sitokin. Sampai
baru-baru ini, model penyakit termasuk peran patogen untuk subset Th1, Th17, dan Th22 Tcell
yang menguraikan sitokin yang menentukan kelas interferon-g, IL-17, dan IL-22, masing-masing
2,16,17.

Namun, sekarang jelas bahwa antagonisme IL-17 adalah cukup untuk membalikkan fitur
penyakit seluler dan molekuler, sehingga model penyakit terbaru mempertimbangkan hal itu
pendorong utama psoriasis adalah Tipe 17 (Th17, Tc17) Sel-T dan bahwa antigen-otomatis
tertentu kemungkinan adalah activator 18–20. Sitokin yang disintesis oleh T 17 tipe aktif termasuk
21,22
IL-17 (IL-17A / IL-17F), IL-26, IL-29 dan TNF . Sitokin-sitokin ini secara kolektif aktif
NFkB, C / EBPb atau d, dan STAT1 dalam keratinosit dan sel residen kulit lainnya, menciptakan
'umpan maju' yang luas respon inflamasi yang tidak hanya menguatkan diri, tetapi juga meluas
ke aktivasi dan perekrutan Th1 dan Th22 sel-T dikelompokkan menjadi lesi psoriatik23.
Epidermal hiperplasia, terkait dengan aktivasi STAT3, adalah diinduksi secara tidak langsung
oleh IL-17 meskipun peningkatan produksi IL-19 dan / atau IL-36 dalam keratinosit epidermal 19.
Antigen LL37 dan ADAMTSL5 auto-antigen miliki peningkatan kadar lesi psoriasis
sebagai bagian dari respons langsung IL17, yang mungkin merupakan faktor penyakit kronisitas
24-26.
IL-22 juga dapat berkontribusi secara langsung hiperplasia epidermal, seperti halnya IL-20
27.
(produk dari sel dendritik pada psoriasis), seperti juga sitokin ini Aktivator STAT3 Respons
epidermal pada psoriasis ditandai oleh maturasi keratinosit dengan retensi inti (parakeratosis),
serta masuknya neutrofil ke dalam kulit ari. Reaksi epidermal terhadap IL-17, yang termasuk
tanggapan aditif dan sinergis dengan TNF dan IL-22, mengarah pada peningkatan regulasi
ratusan gen produk dalam lesi kulit dan ke IL-17 yang sangat khas profil jalur penyakit
molekuler. Lesi psoriasis di seluruh sebagian besar permukaan tubuh memiliki molekul yang
hampir identik profil penyakit dan ini bahkan meluas ke psoriasis ringan lesi. Fitur psoriasis
yang paling khas termasuk hiperplasia epidermal yang ditandai dan produksi psoriasin (S100A7)
yang tinggi, protein S100 lainnya, dan banyak protein anti-mikroba seperti lipocalin 2 dan b-
19
defensin 2 . Respons epidermal ini diarahkan oleh peningkatan regulasi faktor transkripsi C /
EBPb atau d in keratinosit yang sangat terdiferensiasi dalam spinosus atas dan lapisan granular,
wilayah di mana produksi tertinggi protein terkait psoriasis terjadi. Reaksi epidermal pada
psoriasis mungkin paling baik dikonseptualisasikan sebagai pola Menanggapi IL-17 yang
menginduksi kekebalan bawaan pelindung terhadap infeksi kulit Candida albicans dan di mana
suatu tidak adanya IL-17 meningkatkan risiko mukokutan kronis kandidiasis 22,28.
Alih-alih didorong oleh eksogen antigen yang mengaktifkan sel T Th17, akan psoriasis
merupakan aktivasi kronis jalur ini melalui antigen endogen (auto-) dan pada latar belakang
penyakit di mana regulasi imun negatif (Treg dan imun pos pemeriksaan) relatif cacat [29,30].
Banyak risiko alel dari pewarisan psoriasis mengkode protein yang mengarahkan diferensiasi
sel-T tipe 17. Demikian kami pertimbangkan bahwa psoriasis sebagian besar merupakan contoh
dari Jenis ‘polar’ 17 kekebalan menciptakan fenotip jaringan khas dan pandangan ini disemen
dengan pengamatan bahwa 90% pasien dengan psoriasis vulgaris dapat berhasil dirawat oleh
antagonis IL-17 spesifik 19.
Seperti diilustrasikan pada Gambar 1a, psoriasis berhubungan dengan infiltrasi jaringan
16,31
oleh banyak sel dendritik myeloid itu menghasilkan TNF dan iNOS (TIP-DC) serta IL-23 .
Aktivasi dan kelangsungan hidup sel T17 di lesi psoriasis sangat tergantung pada IL-23, seperti
20,32-34
yang ditunjukkan dengan pengobatan dengan antibodi IL-23 spesifik . Ditingkat
mekanisme ini, psoriasis dibedakan dari AD oleh (1) tidak adanya sel-T Th2 yang mensintesis
IL4, IL-5, dan IL-13, (2) tidak adanya antibodi IgE, yang sangat tergantung pada sel-T Th2 yang
diaktifkan, dan (3) perbedaan dalam populasi DC kulit CD11c + [8,35,36] yang mendukung
aktivasi sel T Th2 pada AD (Gambar 1b, c).
Sel B teraktivasi sebagian besar tidak ada di pasien psoriasis, sedangkan sel-B diaktifkan
yang menghasilkan IgE umumnya terlihat dalam sirkulasi pasien AD. Peradangan sistemik
memang sering terjadi pada psoriasis terbukti dengan meningkatnya kadar proinflamasi sitokin,
misalnya, IL-17 dan TNF [37-39], peningkatan aktivasi sel T yang bersirkulasi, dan komorbid
penyakit seperti arthritis psoriatik, obesitas, metabolism disregulasi, dan penyakit kardiovaskular
yang berasal dari etiologi inflamasi. Tantangan masa depan dalam psoriasis adalah pengobatan
yang lebih baik dari kondisi co-morbid terkait psoriasis yang menggerakkan umur yang lebih
pendek dari pasien psoriasis. Perawatan yang sangat efektif untuk psoriasis sedang sampai parah
sekarang berpusat pada sitokin dari IL-23 / Type17 sumbu: Antibodi reseptor IL-17 atau IL-17,
antagonis TNFa, dan antagonis IL-23 yang muncul, serta ustekinumab, yang merupakan
 8,40
antagonis IL-12 / IL-23 ganda . Kita perhatikan bahwa TNFa melayani dua peran dalam
psoriasis: itu adalah aktivator hulu dari TIP-DC untuk sintesis IL-23 dan itu bersinergi dengan
IL-17 untuk induksi banyak gen terkait psoriasis kunci dalam keratinosit 41. Jadi, dalam konteks
psoriasis, antagonis TNFa adalah tidak langsung antagonis dari jalur sel T IL-23 / Tipe 17.

Non medikamentosa Psoriasis:

1. Edukasi pasien mengenai penyakit : perjalanan penyakit, pengobatan dan komplikasi
2. Menerapkan pola hidup sehat :
Olahraga, mengkonsumsi makanan yang bergizi, menjaga berat badan ideal, menghindari
merokok dan minum alkohol
3. Menjaga kebersihan dan kelembaban tubuh
4. Hindari menggaruk yang berlebihan pada daerah lesi
5. Hindari faktor pencetus.

Dermatitis atopik

Jika psoriasis merupakan contoh penyakit yang didorong oleh jalur imun polar tunggal, AD
mewakili penyakit (atauSpektrum penyakit) didorong oleh beberapa jalur imun polar yang
6,10,13,42-44.
menciptakan fitur penyakit yang berbeda Dua himpunan sel T - Th2 dan Th22 -
biasanya hadir dan diaktifkan di seluruh subtipe utama AD (Gambar 1b, c). Respons hiperplasia
epidermal di Indonesia AD kronis mungkin didorong secara langsung oleh IL-22 yang
diproduksi oleh sel-T Th22, karena fitur penyakit ini lebih responsif terhadap antibodi IL-22
pada AD dibandingkan dengan penggunaan antibodi yang sama pada pasien psoriasis; masih
STAT3 respon aktivasi dalam keratinosit akan serupa di AD dan psoriasis, meskipun sitokin 'IL-
5,6,11,14,15.
20 keluarga' yang berbeda mungkin menjadi pendorong Mengurangi diferensiasi
terminal keratinosit dan epidermis terkait cacat penghalang pada DA akan timbul pada sebagian
besar pasien efek langsung dari sitokin IL-22 dan Th2 (IL-4 dan IL13) pada diferensiasi
keratinosit. Hubungan alergi dengan AD mungkin mewakili efek kronisaktivasi sel T Th2
dengan IgE isotype class-switching didorong oleh IL-4 dan IL-13 44,45.
Aktivasi sel T Th2 adalah hadir di hampir semua kasus AD, terlepas dari apakah kadar
IgE meningkat (intrinsik vs ekstrinsik AD), jadi tindakan kemokin Th2 mungkin lebih terkait
langsung dengan fenotipe kulit [46,47]. Beberapa subtipe AD juga memiliki hubungan yang kuat
dengan Type 17 sel-T dan peningkatan produksi IL-17 6,10. Menariknya, AD pediatrik onset baru
hanya memiliki memperluas frekuensi Th2 dalam darah, tetapi lesi kulit memiliki aktivasi yang
11,13,48
kuat dari sel T Th2, Th17, dan Th22 populasi . Dalam kasus EA-AD, sumbu Th17
kemudian harus diatur ke bawah pada orang dewasa dengan AD ekstrinsik, tetapi tetap
15.
diekspresikan pada tingkat intrinsik yang meningkat Kasus AD AD Asia adalah penyakit
dengan kedua psoriasis dan fitur EA-AD, serta aktivasi Th2 yang kuat, Sel-sel Th17, dan Th22
14.
pada lesi kulit, secara keseluruhan mirip dengan AD pediatrik Namun, perbedaan imunologis
lain antara kasus pediatrik dan dewasa adalah bahwa keberadaan dan aktivasi sel T Th1 muncul
terutama di orang dewasa dengan AD kronis. Aktivasi potensial dari poros IL-12 / Th1 dapat
menekan produksi IL-17 dalam kasus individu, seperti yang diusulkan untuk psoriasis, tetapi
Asia AD - yang dipelajari hanya pada orang dewasa - memiliki ko-ekspresi IL-17 dan interferon-
g pada level tinggi. AD Asia telah lebih banyak epidermal acanthosis daripada EA-AD serta
focus parakeratosis, seperti yang terlihat pada psoriasis. Infiltrasi neutrofil telah dideskripsikan
lebih konsisten dalam AD Asia dibandingkan EA-AD, yang merupakan tumpang tindih lainnya
49,50
dengan psoriasis fenotip . Karenanya AD Asia mewakili campuran fenotip antara psoriasis
dan EA-AD, tetapi dengan alergi berpotensi menjadi lebih umum di Asia Pasien AD, perbedaan
utama dari psoriasis 'murni' akan menjadi aktivasi sel T Th2 yang mendorong respons IgE dan
alergi terbuka 14,51.

Perbandingan imunologis

Antara pasien AD dan psoriasis dalam populasi Asia pantas mendapat lebih banyak penelitian,
terutama dengan AD lebih tinggi prevalensi dan prevalensi psoriasis yang lebih rendah di ini
daerah 5. Pertanyaan penting adalah apakah lebih tinggi Aktivasi Th2 diberikan oleh peningkatan
genetic Populasi Asia dan beberapa kasus psoriasis 'murni' mungkin dikonversi menjadi fenotip
AD dengan meningkatkan Aktivasi Th2, meskipun rincian lain seperti antigenspesifikasi, auto-
reaktivitas, dan polaritas sel dendritik mungkin juga merupakan perbedaan penyakit. Demikian
aspek lainnya dari psoriasis versus perbandingan AD adalah di dermal fenotip sel dendritik.
Dianggap bahwa TSLP adalah asitokin kunci mengarahkan aktivasi sel-T Th2. TSLP diproduksi
pada level tinggi pada psoriasis dan AD, tetapi sel dendritik pada AD secara selektif memiliki
level tinggi ekspresi reseptor TSLP. Selain itu, dendritik sel dalam AD memiliki ekspresi OX40L
yang menonjol, yang mengarahkan polarisasi Th2 sel-T melalui induksi OX40 ekspresi pada sel-
T yang diaktifkan. Membedakan lain penanda 'atopik' DC adalah ekspresi tinggi dari Fcreceptor
for IgE (FceR), yang lagi-lagi merupakan tautan ke alergi peradangan 2,12,52.
Penargetan terapi pada dermatitis atopik (AD) Penargetan terapeutik dalam AD lebih
rumit daripada di psoriasis, sebagai kontribusi beberapa sumbu imun fitur penyakit patogen yang
3,4,8
berbeda . Penghambatan luas aktivasi sel-T (di semua sumbu yang diaktifkan) dengan
siklosporin sangat efektif menekan AD, tetapi obat ini hanya dapat digunakan untuk periode
yang relatif singkat untuk toksisitas ginjal dan kambuh cepat setelah penghentian [53]. Dengan
demikian diinginkan untuk berkembang dengan baik agen biologis atau obat lain yang dapat
digunakan untuk mengelola AD secara kronis, seperti pada psoriasis. Kemajuan luar biasa telah
dibuat dengan persetujuan baru-baru ini dari dupilumab, sebuah antibodi terhadap reseptor IL-4
yang menghalangi pengikatan reseptor IL-4 dan IL-13 [54-56]. Dengan ini pengobatan, 60%
pasien mencapai respons EASI75 dan 35% mendapatkan respons EASI90. Obat ini juga
menurunkan kadar IgE dalam lebih dari 12 minggu pertama pengobatan, tetapi tidak ke tingkat
yang akan mencegah respons alergi 57.
Pada nilai nominal, hasil dari pengobatan dupilumab berpendapat untuk patogenesis yang
dimediasi Th2 pada AD, tetapi jalur inflamasi dimodulasi oleh obat ini memperpanjang ke
sumbu IL-23 / Th17 / Th22, mungkin dimediasi oleh efek blokade reseptor IL-4 pada dendritik
55.
kulit sel Juga, sebagai penyakit Th2 'murni', orang akan mengira bahwa keberhasilan
terapeutik dapat dibandingkan dengan IL-17 antagonis pada psoriasis di mana PASI75 dan
PASI90 tanggapan masing-masing adalah 90% dan 60%, menggunakan ixekizumab atau
58,59
brodalumab . Keberhasilan terapi telah juga telah ditunjukkan dengan anti-IL-22 ILV-094
antibodi, membangun kontribusi patogen IL22 pada AD 10.
Jadi, AD paling baik dianggap sebagai penyakit kekebalan 'multi-poros' dan dengan
kebutuhan untuk dikombinasikan blokade Th2, Th22, dan berpotensi Th17 kebal sumbu, karena
jalur ini diekspresikan dalam AD yang berbeda sub-tipe. Apakah sumbu IL-23 / Tipe 17 itu
penting dalam patogenesis AD masih harus ditentukan secara selektif antagonisme dalam studi
60,
klinis tetapi jika berkontribusi patogenesis dalam AD Asia atau himpunan bagian lainnya,
kemudian AD mungkin penyakit di mana perawatan pribadi pendekatan diperlukan.
Perkembangan yang muncul dari antibodi bi-spesifik dan tri-spesifik juga menyediakan alat
potensial untuk menargetkan serangkaian sitokin patogen yang lebih kompleks daripada di
psoriasis vulgaris, penyakit yang secara efektif ditargetkan oleh penargetan sitokin tunggal.

Singkatnya, baik psoriasis dan AD adalah contoh penyakit dalam dimana peningkatan
pemahaman tentang peta molekuler dan jalur inflamasi mengarah pada perkembangan terapi
yang sukses. Meskipun psoriasis terpusat Respons Tipe 17, AD adalah Tipe 2 dan Tipe 22
condong, dengan polarisasi tipe 1 umum pada lesi kronis. Meskipun AD tertinggal di belakang
psoriasis dalam hal klinis tingkat perbaikan, ada pengembangan terapi yang cepat dan validasi
target pada penyakit ini, dengan banyak uji klinis yang sedang berlangsung. Studi selanjutnya
harus mengevaluasi apakah beberapa himpunan bagian AD, seperti pasien AD Asia, dapat
mengambil manfaat dari perawatan berbasis psoriasis.

terapi