LEMBAR OBSERVASI CHECKLIST KETERSEDIAAN SARANA

DAN PRASARANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH

SE-KECAMATAN SUMBEREJO

Nama Sekolah :………………………………………………………………

Tanggal pengambilan data : ………………………………………………………
Nama Pengambil data :
…………………………………………………………

Berilah tanda contreng () pada tanda kurung yang telah disediakan sesuai
dengan kondisi sarana dan prasarana UKS di sekolah.

No Pernyataan Ada Tidak Baik Rusak

1. Ruang UKS di sekolah
2. Tempat tidur UKS
3. Timbangan berat badan
4. Alat ukur tinggi badan
5. Kotak P3K
6. Tempat cuci tangan
7. Lemari obat
8. Obat-obatan
9. Snellen Chart
10. Pembentukan dokter kecil
11. Tempat sampah
12. Poster bahaya narkoba
13. Jadwal piket dokter kecil
14. Struktur organisasi UKS
15. Rangka/turso bahaya merokok
Macam- macam administrasi UKS
16. Kartu / Buku rujukan dan data
kegiatan UKS
17. Buku KMS
18. Buku penjaringan kesehatan peserta
didik
19. Buku obat-obatan
20. Buku daftar hadir
21. Buku imunisasi
22. Buku daftar murid sakit
23. Buku keuangan UKS
24. Buku/naskah dokter kecil
25. Buku inventaris barang UKS
26. Buku tanaman apotek hidup
27. Buku tanaman warung hidup
28. Buku piket dokter kecil
29. Buku jadwal dokter kecil