RS AMANAH UMAT PURWOREJO

Jl. Brigjend. Katamso No. 144A Purworejo 54115

Telp . (0275) 325260 Fax. (0275) 324776 IGD (0275) 324211

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORM PENGKAJIAN LANJUTAN NYERI

1. Nama : diisi sesuai nama pasien

2. Tanggal Lahir : diisi tanggal,bulan ,tahun pasien lahir
3. No.RM : diisi nomer rekam medis pasien
4. Tanggal Masuk : diisi tanggal pasien mulai dirawat
5. Ruang : diisi ruang pasien dirawat
6. Tgl/jam : diisi tanggal dan jam dilakukan observasi
7. Skor Nyeri : diisi dengan angka susuai dengan cara pengkajianya
8. Lokasi : diisi dimana lokasi nyeri terjadi
9. Diskripsi Nyeri :diisi sperti apa nyeri terjadi ,contoh ditusuk2 atau sprti tertimpa
benda tumpul
10. Frekuensi Nyeri : diisi berapa kali nyeri itu timbul
11. Lama Nyeri :diisi berapa lama setiap nyeri terjadi
12. Edukasi : diisi sudah dilakukan penjelasan mengenai nyeri atau belum
13. Obat Rutin : diisi sesuai obat nyeri yang diberikan secara teratur
14. Obat Ekstra : diisi obat tambahan yang sudah diberikan
15. Dosis : diisi jumlah dan obat yg diberikan
16. Rute : diisi dengan cara pemberian obat
17. Nama : diisi nama petugas pemberi obat
18. Paraf : diisi paraf petugas pemberi obat
19. Nama : diisi nama petugas pendamping saat pemberian obat
20. Paraf : diisi petugas pendampin saat pemberian obat