SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Iwan Rahmawan SKM, MM

NIP : 19620710 198307 1 001
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina / IVa
Jabatan : Kepala UPF Sawah Lega
Unit Kerja : Puskesmas Sawah Lega
Menyatakan bahwa :

Nama : dr. Astri Restuastuti Muslimah

NIP : 198610132014122001
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata / IIIc
Jabatan : Dokter Muda
Unit Kerja : Puskesmas Sawah Lega
Telah melakukan kegiatan pelayanan laboratorium kesehatan :
JUMLAH
JUMLAH ANGKA KETERANGAN/
NO URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN SEMESTER SATUAN HASIL VOLUME ANGKA KREDIT
KREDIT BUKTI FISIK
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan Formal dan Memperoleh Gelar/Ijazah
1 Dokter SEMESTER I 2019 Ijazah 0 150.000 0.000 Ijazah
2 Doktor SEMESTER I 2019 Ijazah 0 200.000 0.000 Ijazah
Pendidikan dan Pelatihan Fungsional Di Bidang Kesehatan
B Memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
(STTPL)
1 Lamanya Lebih dari 960 Jam SEMESTER I 2019 Sertifikat 0 15.000 0.000 Sertifikat
2 Lamanya 641 Sampai 960 Jam SEMESTER I 2019 Sertifikat 0 9.000 0.000 Sertifikat
3 Lamanya 481 Sampai 640 Jam SEMESTER I 2019 Sertifikat 0 6.000 0.000 Sertifikat
4 Lamanya 161 Sampai 480 Jam SEMESTER I 2019 Sertifikat 0 3.000 0.000 Sertifikat
5 Lamanya 81 Sampai 160 Jam SEMESTER I 2019 Sertifikat 0 2.000 0.000 Sertifikat
6 Lamanya 30 Sampai 80 Jam SEMESTER I 2019 Sertifikat 0 1.000 0.000 Sertifikat

II II PELAYANAN KESEHATAN
A Penyembuhan Penyakit
1 Melakukan Pelayanan Medik Umum
a. Rawat Jalan Tingkat Pertaman *) SEMESTER I 2019 10 Pasien 0 0.016 0.000 10 Pasien
b. Konsul Pertama **) SEMESTER I 2019 10 Pasien 6078 0.022 13.372 10 Pasien
2 a. Rawat Jalan Tingkat Pertaman *)
b. Konsul Pertama **) SEMESTER I 2019 10 Pasien 0 0.030 0.000 10 Pasien
b. Konsul Pertama SEMESTER I 2019 10 Pasien 0 0.040 0.000 10 Pasien
3 Melakukan Pelayanan Spesialistik Konsultan
**) SEMESTER I 2019 10 Pasien 0 0.040 0.000 10 Pasien
***) SEMESTER I 2019 10 Pasien 0 0.060 0.000 10 Pasien
****) SEMESTER I 2019 10 Pasien 0 0.080 0.000 10 Pasien
4 Melakukan Tindakan Khusus Oleh Dokter Umum
a. Tingkat Sederhana *) SEMESTER I 2019 10 Pasien 0 0.050 0.000 10 Pasien
b. Tingkat Sedang *) SEMESTER I 2019 10 Pasien 0 0.100 0.000 10 Pasien
c. Kompleks Tingkat 1 **) SEMESTER I 2019 10 Pasien 78 0.300 2.340 10 Pasien
d. Kompleks Tingkat II ***) SEMESTER I 2019 10 Pasien 0 0.600 0.000 10 Pasien
e. Kompleks Tingkat III ****) SEMESTER I 2019 10 Pasien 0 1.000 0.000 10 Pasien
5 Melakukan Tindakan Spesialistik
a. Tingkat Sederhana *) SEMESTER I 2019 10 Pasien 0 0.050 0.000 10 Pasien
b. Tingkat Sedang *) SEMESTER I 2019 10 Pasien 0 0.100 0.000 10 Pasien
c. Kompleks Tingkat 1 **) SEMESTER I 2019 10 Pasien 90 0.300 2.700 10 Pasien
d. Kompleks Tingkat II ***) SEMESTER I 2019 10 Pasien 0 0.600 0.000 10 Pasien
e. Kompleks Tingkat III ****) SEMESTER I 2019 10 Pasien 0 1.000 0.000 10 Pasien
6 Melakukan Tindakan Medik Spesialistik Konsultan
**) SEMESTER I 2019 10 Pasien 0 0.060 0.000 10 Pasien
***) SEMESTER I 2019 10 Pasien 0 0.090 0.000 10 Pasien
****) SEMESTER I 2019 10 Pasien 0 0.130 0.000 10 Pasien
7 Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K
a. Tingkat Sederhana *) SEMESTER I 2019 10 Pasien 0 0.040 0.000 10 Pasien
b. Tingkat Sedang **) SEMESTER I 2019 10 Pasien 50 0.070 0.350 10 Pasien
c. Kompleks Tingkat 1 ***) SEMESTER I 2019 10 Pasien 8 0.130 0.104 10 Pasien
d. Kompleks Tingkat II ****) SEMESTER I 2019 10 Pasien 0 0.400 0.000 10 Pasien
8 Melakukan Kunjungan (visit) Pada Pasien Rawat Inap
*) SEMESTER I 2019 10 Pasien 0 0.020 0.000 10 Pasien
**) SEMESTER I 2019 10 Pasien 31 0.030 0.093 10 Pasien
***) SEMESTER I 2019 10 Pasien 0 0.050 0.000 10 Pasien
****) SEMESTER I 2019 10 Pasien 0 0.060 0.000 10 Pasien
B Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit
1 Melakukan Pemulihan Mental
a. Tingkat Sederhana
*) SEMESTER I 2019 10 Pasien 0 0.014 0.000 10 Pasien
**) SEMESTER I 2019 10 Pasien 0 0.030 0.000 10 Pasien
b. Tingkat Sedang
***) SEMESTER I 2019 10 Pasien 0 0.080 0.000 10 Pasien
****) SEMESTER I 2019 10 Pasien 0 0.100 0.000 10 Pasien
c. Kompleks Tingkat I
*) SEMESTER I 2019 10 Pasien 0 0.050 0.000 10 Pasien
**) SEMESTER I 2019 10 Pasien 0 0.100 0.000 10 Pasien
d.Kompleks Tingkat II
***) SEMESTER I 2019 10 Pasien 0 0.300 0.000 10 Pasien
****) SEMESTER I 2019 10 Pasien 0 0.400 0.000 10 Pasien
2 Melakukan Pemulihan Fisik
a. Tingkat Sederhana
*) SEMESTER I 2019 10 Pasien 0 0.020 0.000 10 Pasien
**) SEMESTER I 2019 10 Pasien 0 0.040 0.000 10 Pasien
b. Tingkat Sedang
***) SEMESTER I 2019 10 Pasien 0 0.070 0.000 10 Pasien
****) SEMESTER I 2019 10 Pasien 0 0.090 0.000 10 Pasien
c. Kompleks Tingkat I
*) SEMESTER I 2019 10 Pasien 0 0.050 0.000 10 Pasien
**) SEMESTER I 2019 10 Pasien 0 0.100 0.000 10 Pasien
d.Kompleks Tingkat II
***) SEMESTER I 2019 10 Pasien 0 0.300 0.000 10 Pasien
****) SEMESTER I 2019 10 Pasien 0 0.400 0.000 10 Pasien
Peningkatan Derajat kesehatan masyarakat dan pencegahaan
C
penyakit
1 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Ibu
*) SEMESTER I 2019 10 Pasien 0 0.008 0.000 10 Pasien
**) SEMESTER I 2019 10 Pasien 244 0.016 0.390 10 Pasien
2 Melakukan Pemeliharan Kesehatan Bayi dan Balita
*) SEMESTER I 2019 10 Pasien 0 0.008 0.000 10 Pasien
**) SEMESTER I 2019 10 Pasien 375 0.016 0.600 10 Pasien
3 Melakukan Pemeliharan Kesehatan Anak
*) SEMESTER I 2019 10 Pasien 0 0.008 0.000 10 Pasien
 **) SEMESTER I 2019 10 Pasien 905 0.018 1.629 10 Pasien
4 Melakukan Pelayanan KB
*) SEMESTER I 2019 10 Pasien 0 0.008 0.000 10 Pasien
**) SEMESTER I 2019 10 Pasien 0 0.016 0.000 10 Pasien
5 Melakukan Pelayanan Imunisasi
*) SEMESTER I 2019 10 Pasien 0 0.006 0.000 10 Pasien
**) SEMESTER I 2019 10 Pasien 68 0.012 0.082 10 Pasien
6 Melakukan Pelayanan Gizi
*) SEMESTER I 2019 10 Pasien 0 0.009 0.000 10 Pasien
**) SEMESTER I 2019 10 Pasien 0 0.018 0.000 10 Pasien
7 Melaksanakan Pengamatan epidemologi penyakit
a. Mengummpulkan Data *) SEMESTER I 2019 Pasien 0 0.050 0.000 Pasien
b. Mengolah Data **) SEMESTER I 2019 Pasien 0 0.200 0.000 Pasien
c. Menganalisa Data ***) SEMESTER I 2019 Pasien 0 0.600 0.000 Pasien
8 Melakukan Penyuntikan Medik
*) SEMESTER I 2019 Pasien 0 0.200 0.000 Pasien
**) SEMESTER I 2019 Pasien 16 0.400 6.400 Pasien
***) SEMESTER I 2019 Pasien 0 0.600 0.000 Pasien
****) SEMESTER I 2019 Pasien 0 0.800 0.000 Pasien

D Pembuatan Catatan Medik Pasien Rawat Jalan Dan Rawat Inap

1 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap

*) SEMESTER I 2019 10 Pasien 1 0.020 0.002 10 Pasien
**) SEMESTER I 2019 10 Pasien 31 0.040 0.124 10 Pasien
***) SEMESTER I 2019 10 Pasien 0 0.060 0.000 10 Pasien
****) SEMESTER I 2019 10 Pasien 0 0.080 0.000 10 Pasien
2 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan
*) SEMESTER I 2019 10 Pasien 0 0.010 0.000 10 Pasien
**) SEMESTER I 2019 10 Pasien 6078 0.020 12.156 10 Pasien
***) SEMESTER I 2019 10 Pasien 0 0.040 0.000 10 Pasien
****) SEMESTER I 2019 10 Pasien 0 0.050 0.000 10 Pasien
E Pelayanan Kesehatan Lainnya Untuk Masyarakat
1 Melayanai Atau Menerima Konsultasi Dari Luar Atau Keluar
*) SEMESTER I 2019 10 Pasien 0 0.020 0.000 10 Pasien
**) SEMESTER I 2019 10 Pasien 240 0.050 1.200 10 Pasien
***) SEMESTER I 2019 10 Pasien 0 0.070 0.000 10 Pasien
****) SEMESTER I 2019 10 Pasien 0 0.090 0.000 10 Pasien
2 Melayanai Atau Menerima Konsultasi Dari Dalam
*) SEMESTER I 2019 10 Pasien 0 0.020 0.000 10 Pasien
**) SEMESTER I 2019 10 Pasien 510 0.050 2.550 10 Pasien
***) SEMESTER I 2019 10 Pasien 0 0.070 0.000 10 Pasien
****) SEMESTER I 2019 10 Pasien 0 0.090 0.000 10 Pasien
3 Menguji Kesehatan
a. Menguji Kesehatan Individu
*) SEMESTER I 2019 10 Pasien 0 0.020 0.000 10 Pasien
**) SEMESTER I 2019 10 Pasien 235 0.050 1.175 10 Pasien
***) SEMESTER I 2019 10 Pasien 0 0.070 0.000 10 Pasien
****) SEMESTER I 2019 10 Pasien 0 0.100 0.000 10 Pasien
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan
*) SEMESTER I 2019 10 Pasien 0 0.030 0.000 10 Pasien
**) SEMESTER I 2019 10 Pasien 26 0.050 0.130 10 Pasien
***) SEMESTER I 2019 10 Pasien 0 0.080 0.000 10 Pasien
****) SEMESTER I 2019 10 Pasien 0 0.100 0.000 10 Pasien
4 Melakukan Visum et repertum
a. Tingkat Sederhana
*) SEMESTER I 2019 10 Pasien 0 0.030 0.000 10 Pasien
**) SEMESTER I 2019 10 Pasien 0 0.050 0.000 10 Pasien
b. Tingkat Sedang
***) SEMESTER I 2019 10 Jenazah 0 0.010 0.000 10 Jenazah
****) SEMESTER I 2019 10 Jenazah 0 0.020 0.000 10 Jenazah
c. Kompleks Tingkat I
*) SEMESTER I 2019 10 Pasien 0 0.050 0.000 10 Pasien
**) SEMESTER I 2019 10 Pasien 0 0.100 0.000 10 Pasien
d. Kompleks Tingkat II
***) SEMESTER I 2019 Jenazah 0 0.030 0.000 Jenazah
****) SEMESTER I 2019 Jenazah 0 0.040 0.000 Jenazah
5 Menjadi Saksi Ahli
*) SEMESTER I 2019 Kali 0 0.005 0.000 Kali
**) SEMESTER I 2019 Kali 0 0.010 0.000 Kali
***) SEMESTER I 2019 Kali 0 0.015 0.000 Kali
****) SEMESTER I 2019 Kali 0 0.020 0.000 Kali
6 Mengawasi Penggalian Mayat Untuk Pemeriksaan
*) SEMESTER I 2019 Jenazah 0 0.020 0.000 Jenazah
**) SEMESTER I 2019 Jenazah 0 0.040 0.000 Jenazah
 ***) SEMESTER I 2019 Jenazah 0 0.060 0.000 Jenazah
****) SEMESTER I 2019 Jenazah 0 0.080 0.000 Jenazah
7 Melakukan Otopsi
a. Tanpa Pemeriksaan Laboratorium
***) SEMESTER I 2019 Kasus 0 0.060 0.000 Kasus
****) SEMESTER I 2019 Kasus 0 0.080 0.000 Kasus
b. Dengan Pemeriksaan Laboratorium
*) SEMESTER I 2019 Kasus 0 0.030 0.000 Kasus
**) SEMESTER I 2019 Kasus 0 0.060 0.000 Kasus
***) SEMESTER I 2019 Kasus 0 0.090 0.000 Kasus
****) SEMESTER I 2019 Kasus 0 0.120 0.000 Kasus
8 Melakukan Tugas Jaga
a. Panggilan On Call
*) SEMESTER I 2019 Kasus 0 0.006 0.000 Kasus
**) SEMESTER I 2019 Kasus 13 0.012 0.156 Kasus
***) SEMESTER I 2019 Kasus 0 0.018 0.000 Kasus
****) SEMESTER I 2019 Kasus 0 0.024 0.000 Kasus
b. Di Tempat / RS
*) SEMESTER I 2019 8 Jam 0 0.080 0.000 8 Jam
**) SEMESTER I 2019 8 Jam 0 0.160 0.000 8 Jam
***) SEMESTER I 2019 8 Jam 0 0.240 0.000 8 Jam
****) SEMESTER I 2019 8 Jam 0 0.320 0.000 8 Jam
c. Sepi Pasien
*) SEMESTER I 2019 8 Jam 0 0.080 0.000 8 Jam
**) SEMESTER I 2019 8 Jam 0 0.160 0.000 8 Jam
***) SEMESTER I 2019 8 Jam 0 0.230 0.000 8 Jam
****) SEMESTER I 2019 8 Jam 0 0.320 0.000 8 Jam

9 Melakukan tugas pada daerah konflik/daerah penyakit menular SEMESTER I 2019 tahun 0 2.000 0.000 tahun

10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan SEMESTER I 2019 tahun 0 4.000 0.000 tahun
Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian
F
dibidang kesehtan
Melakukan kaderisasi masyrakat dalam bidang kesehtan
a. Sederhana *) SEMESTER I 2019 10 Kali 0 0.020 0.000 10 Kali
b.Sedang **) SEMESTER I 2019 10 Kali 0 0.030 0.000 10 Kali
c. Kompleks ***) SEMESTER I 2019 10 Kali 0 0.040 0.000 10 Kali
d. Kompleks I ****) SEMESTER I 2019 10 Kali 0 0.050 0.000 10 Kali
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
Melaksanakan Kegiatan Penanggulangan bencana alam/wabah
1 SEMESTER I 2019 1 Kali 0 0.500 0.000 1 Kali
di lapangan
Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI), Yayasan Kangker,
2 SEMESTER I 2019 1 kali 0 0.250 0.000 1 kali
YPAC, Olah Raga)
B Pelaksanaan Tugas Lapangan di bidang kesehatan
1 Mengamati penyakit/wabah dilapangan SEMESTER I 2019 1 kali 0 0.250 0.000 1 kali
2 Supervisi bidang kesehatan SEMESTER I 2019 1 kali 0 0.025 0.000 1 kali

Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu Menjadi

C
anggota Tim penanggulangan penyakit/wabah tertentu

Sebagai Ketua SEMESTER I 2019 1 Kali 0 0.500 0.000 1 Kali

Sebagai Anggota SEMESTER I 2019 1 Kali 0 0.250 0.000 1 Kali
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan Karya Tulis/ Karya Ilmiah di bidang kesehatan

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,

1 SEMESTER I 2019 1 Kali 0 2.000 0.000 1 Kali
survey, dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara

SEMESTER I 2019 1 Tahun 0 4.000 0.000 1 Tahun
normal
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI

2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian SEMESTER I 2019 10 Kali 0 0.020 0.000 10 Kali

a. Dalam bentuk buku SEMESTER I 2019 10 Kali 0 0.030 0.000 10 Kali

b. Dalam bentuk makalah SEMESTER I 2019 10 Kali 0 0.040 0.000 10 Kali

3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara

SEMESTER I 2019 10 Kali 0 0.050 0.000 10 Kali
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI

4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan

a. Dalam bentuk buku SEMESTER I 2019 1 Kali 0 0.500 0.000 1 Kali

b. Dalam bentuk makalah SEMESTER I 2019 1 Kali 0 0.250 0.000 1 Kali
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang
5 SEMESTER I 2019 1 Kali 0 0.250 0.000 1 Kali
disebarluaskan melalui media masa
 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
6 SEMESTER I 2019 1 Kali 0 0.025 0.000 1 Kali
ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah

Penerjemah/penyadur buku dan bahan lainnya di bidang

B
kesehatan
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kesehatan yang
1
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
SEMESTER I 2019 1 Buku 0 7.000 0.000 1 Buku
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI SEMESTER I 2019 1 Naskah 0 3.500 0.000 1 Naskah
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kesehatan yang tidak
2
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
SEMESTER I 2019 1 Buku 0 3.000 0.000 1 Buku
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI SEMESTER I 2019 1 Naskah 0 3.500 0.000 1 Naskah
V PENUNJANG TUGAS DOKTER
Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan
A SEMESTER I 2019 2 Jam Pelajaran 0 0.030 0.000 2 Jam Pelajaran
mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai

B Peran serta dalam seminar/lokakkarya dalam bidang kesehatan

1 Mengikuti seminar/lokakarya sebagai :

a. Pemrasaran SEMESTER I 2019 1 Kali 0 3.000 0.000 1 Kali
b. Pembahas/moderator/narasumber SEMESTER I 2019 1 Kali 0 2.000 0.000 1 Kali
c. Peserta SEMESTER I 2019 1 Kali 4 1.000 4.000 1 Kali

2 Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai `;

a. Ketua SEMESTER I 2019 1 Kali 0 1.500 0.000 1 Kali

b. Anggota SEMESTER I 2019 1 Kali 0 1.000 0.000 1 Kali
Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter menjadi anggota
C
organisasi profesi dokter sebagai:
a. Pengurus SEMESTER I 2019 1 Tahun 0 1.000 0.000 1 Tahun
b. Anggota SEMESTER I 2019 1 Tahun 1 0.750 0.375 1 Tahun
Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan fungsional Dokter
D
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, Sebagai:
a. Ketua/ Wakit Ketua SEMESTER I 2019 1 Buku 0 7.000 0.000 1 Buku
b. Anggota SEMESTER I 2019 1 Naskah 0 3.500 0.000 1 Naskah
 Perolehan gelar kesarjanaan lainnya. Memperoleh ijazah/gelar
E
yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya:
a. Doktor SEMESTER I 2019 1 Ijazah/Gelar 0 15.000 0.000 1 Ijazah/Gelar
b. Pasca Sarjana SEMESTER I 2019 1 Ijazah/Gelar 0 10.000 0.000 1 Ijazah/Gelar
c. Sarjana/ Diploma IV SEMESTER I 2019 1 Ijazah/Gelar 0 5.000 0.000 1 Ijazah/Gelar
F Peroleh Piagam kehormatan
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana. Karya
1
Satya:
a. 30 (Tiga Puluh) Tahun SEMESTER I 2019 1 Penghargaan 0 3.000 0.000 1 Penghargaan
b. 20 (Dua Puluh) Tahun SEMESTER I 2019 1 Penghargaan 0 2.000 0.000 1 Penghargaan
c. 10 (Sepuluh) Tahun SEMESTER I 2019 1 Penghargaan 0 1.000 0.000 1 Penghargaan
2 Memperoleh Gelar Kehormatan akademis SEMESTER I 2019 1 Gelar 0 15.000 0.000 1 Gelar
6078
Jumlah 49.928

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 30 Juni 2019

Dokter Muda

dr. Astri Restuastuti Muslimah

198610132014122001
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama H. Iwan Rahmawan SKM, MM

NIP 19620710 198307 1 001
Pangkat/golongan ruang/TMT Pembina / IVa
Jabatan Kepala UPF Sawah Lega
Unit Kerja Puskesmas Sawah Lega

Menyatakan bahwa :

Nama dr. Astri Restuastuti Muslimah

NIP 198610132014122001
Pangkat/golongan ruang/TMT Penata / IIIc
Jabatan Dokter Muda
Unit Kerja Puskesmas Sawah Lega

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

JUMLAH
JUMLAH ANGKA KETERANGAN/
NO URAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME
KREDIT BUKTI FISIK
KEGIATAN
Pelayananmedik umum rawat jalan tingkat 1
Tindakan khusu oleh dr.umum
Tingkat sederhama
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 30 Juni 2019

Dokter Muda

dr. Astri Restuastuti Muslimah

198610132014122001
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama H. Iwan Rahmawan SKM, MM

NIP 19620710 198307 1 001
Pangkat/golongan ruang/TMT Pembina / IVa
Jabatan Kepala UPF Sawah Lega
Unit Kerja Puskesmas Sawah Lega

Menyatakan bahwa :

Nama dr. Astri Restuastuti Muslimah

NIP 198610132014122001
Pangkat/golongan ruang/TMT Penata / IIIc
Jabatan Dokter Muda
Unit Kerja Puskesmas Sawah Lega

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas Pranata Laboratorium Kesehatan sebagai berikut :

JUMLAH
JUMLAH ANGKA KETERANGAN/
NO URAIAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS DOKTER TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME
KREDIT BUKTI FISIK
KEGIATAN
###
 1 #REF! 0 Tahun #REF! #REF! #REF!

JUMLAH #REF! #REF!

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 30 Juni 2019

Dokter Muda

dr. Astri Restuastuti Muslimah

198610132014122001