LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN G1P000 UK 39-40 T/H + PRM HARI KE-1 DI

RUANGAN FLAMBOYAN RSUD MARDI WALUYO
KOTA BLITAR

Oleh :

RIZKY IRMAWATI
NIM : 40219017

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA
KEDIRI
2019
 LEMBAR PENGESAHAN

NAMA : RIZKY IRMAWATI

NIM : 40219017

PRODI : PENDIDIKAN PROFESI NERS

PEMEBIMBING LAHAN (CI) PEMEBIMBING INSTITUSI

(…………………………………..….) (…………………………………..….)
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. DEFINISI
Persalinan adalah suatu proses dimana fetus dan plasenta keluar dari
uterus, ditandai dengan peningkatan aktifitas myometrium (frekuensi dan
intensitas kontraksi) yang menyebabkan penipisan dan pembekuan serviks
serta keluarnya lender darah dari vagina. Persalinan dan kelahiran normal
adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-
42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang
berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin
(Prawirohardjo, 2001).
Menurut WHO persalinan normal adalah : persalinan yang dimulai
secara spontan, beresiko rendah pada awal persalinan dan tetap demikian
selama proses persalinan.
B. ANATOMI DAN FISIOLOGI SISTEM REPRODUKSI WANITA
Alat atau organ wanita terdiri atas alat / organ eksternal dan internal,
sebagai besar terletak dalam organ panggul. Organ eksternal(sampai vagina)
berfungsi sebagai kopulasi, sedangkan internal berfungsi untuk ovalusi,
fertilisasi ovum, transportasi blastocyst, implamasi, pertumbuhan fetus,
kelahiran.

1. Anatomi organ eksterna wanita (Genetalia Eksterna)

Vulva tampal dari luar (mulai dari mons pubis sampai tepi
perineum), terdiri dari mons pubis, labia mayora, labia minora, clitoris,
 hymen, vestibulum, orificium urethrae externum, kelenjar-kelenjar
pada dinding vagina.
a. Mons Veneris
Daerah yang menggunung di atas simfisis, yang akan ditumbuhi
rambut kemaluan (pubis) apabila wanita berangkat dewasa. Rambut ini
membentuk sudut lengkung (pada wanita) sedang pria membentuk
sudut runcing ke atas.
b. Labia Mayora
Berada pada kanan dan kiri, berbentuk lonjong, yang pada wanita
menjelang dewasa di tumbuhi rambut lanjutan dari mons
veneris.bertemunya labia mayora membentuk komisura posterior.
c. Labia Minora
Bagian dalam dari bibir besar yang berwarna merah jambu.
Merupakan suatu lipatan kanan dan kiri bertemu diatas preputium
klitoridis dan dibawah klitoris. Bagian belakang kedua lipatan setelah
mengelilingi orifisium v4g1n4 bersatu disebut faurchet (hanya nampak
pada wanita yang belum pernah melahirkan).
d. Klitoris
Identik dengan p3n1s pria, kira-kira sebesar kacang hijau sampai
cabe rawit dan ditutupi frenulum klitorodis. Glans klitoris berisi
jaringan yang dapat berereksi, sifatnya amat sensitive karena banyak
memiliki serabut saraf.
e. Vestibulum
Merupakan rongga yang sebelah lateral dibatasi oleh kedua labia
minora, anterior oleh klitoris dan dorsal oleh faurchet. Pada
vestibulum juga bermuara uretra dan 2 buah kelenjar skene dan 2
buah kelenjar bartholin, yang mana kelenjar ini akan mengeluarkan
sekret pada waktu koitus. Introitus v4g1n4 juga terdapat disini.
f. Hymen
Merupakan selaput yang menutupi introitus v4g1n4, biasanya
berlubang membentuk semilunaris, anularis, tapisan, septata, atau
fimbria. Bila tidak berlubang disebut atresia himenalis atau hymen
imperforata. Hymen akan robek pada koitus apalagi setelah bersalin
(hymen ini disebut karunkulae mirtiformis). Lubang-lubang pada
hymen berfungsi untuk tempat keluarnya sekret dan darah haid.
g. Perineum
Terletak diantara vulva dan anus, panjang sekitar 4 cm.
 h. Vulva
Bagian dari alat kandungan yang berbentuk lonjong, berukuran
panjang mulai dari klitoris, kanan kiri diatas labia minora, sampai ke
belakang di batasi perineum.
2. Anatomi organ reproduksi interna wanita (Genetalia Interna) Terdiri dari :
Uterus adalah suatu organ muscular berbentuk seperti buah pir, dilapisi
peritoneum (serosa). Selama kehamilan berfungsi sebagai tempat
implatasi, retensi dan nutrisi konseptus. Pada saat persalinan dengan
adanya kontraksi dinding uterus dan pembukaan serviks uterus, isi
konsepsi dikeluarkan. Terdiri dari corpos, fundus, cornu, isthmus dan
serviks uteri.

a. Vagina (liang kemaluan)

Adalah liang atau saluran yang menghubungkan vulva dan rahim,
terletak diantara kandung kencing dan rectum. Dinding depan vagina
anjangnya 7-9 cm dan dinding belakang 9-11
cm. dinding v4g1n4 berlipat-lipat yang berjalan sirkuler dan disebut
rugae, sedangkan ditengahnya ada bagian yang lebih keras disebut
kolumna rugarum.
Dinding vagina terdiri dari 3 lapisan yaitu : lapisan mukosa yang
merupakan kulit, lapisan otot dan lapisan jaringan ikat. Berbatasan
dengan serviks membentuk ruangan lengkung, antara lain forniks lateral
 kanan kiri, forniks anterior dan posterior. Bagian dari serviks yang
menonjol ke dalam vagina disebut portio
Suplai darah vagina diperoleh dari ateria uterina, arteria
vesikalis inferior, arteria hemoroidalis mediana san arteria pudendus
interna. Fungsi penting vag1na adalah :
 Saluran keluar untuk mengalirkan darah haid dan sekret lain dari
rahim
 Alat untuk bersenggama
 Jalan lahir pada waktu bersalin
 Anatomi Organ Reproduksi Wanita
b. Serviks
Bagian yang menghubungkan antara vag1na dan uterus, serviks
memiliki beberapa bagian yaitu :
 Pars vaginalis servisis uteri yang dinamakan portio.
 Pars supravaginalisservisis uteri adalah bagian serviks yang terdapat
diatas vag1na
Saluran yang terdapat di serviks dikenal kanalis servikalis berbentuk
saluran dengan panjang 2.5 cm. pintu saluran serviks sebelah dalam
disebut dengan ostium uteri internum dan bagian luar disebut dengan
ostrium uteri ekstenum.
c. Uterus
Uterus berbentuk seperti buah alpukat , sebesar telur ayam yang
berongga, dindingnya terdiri dari otot polos. Uterus berukuran panjang
7 – 7,5 cm, lebar 5,25 cm, tebal 2,5 cm dan tebal dinding 1,25 cm.
secara fisiologis uterus dalam keadaan anteversiofleksi (serviks
kedepan dan memebentuk sudut dengan v4g1n4, demikian juga korpus
uteri kedepan dan membentuk sudut dengan serviks uteri). Uterus
terdiri dari:
 Endometrium, terdiri dari epitel kubik, kelenjar – kelenjar dan
jaringan dengan banyak pembuluh darah. Endomeptrium melapisi
seluruh cavum uteri dan mempunyai arti penting dalam siklus haid
wanita.
 Miometrium yang terdiri dari otot polos
 Perimetrium.
Lapisan otot polos sebelah dalam berbentuk sirkuler, bagian tengah
berbentuk obliq dan bagian luar berbentuk longitudinal, seluruh
 lapisan ini sangat penting dalam persalinan karena setelah plasenta
lahir bagian ini berkontraksi untuk menjepit pembuluh darah.
d. Tuba Falopii
Pangkal tuba falopii terletak di fundus uteri, terdiri dari:
 Pars interstisialis yang terletak di pangkal tuba.
 Pars ismika merupakan baguan yang agak melebar, sebagai tempat
konsepsi.
 Infudibulum, bagian ujung tuba yang terbuka kea rah abdomen dan
mempunyai fimbria yang berfungsi menangkap telur yang sudah
matang untuk dibawa ke dalam tuba.
Otot dinding tuba bagian luar berbentuk longitudinal dan bagian
dalam berbentuk sirkuler. Dalam saluran tuba terdapat selaput yang
berlipat – lipat dengan sel yangbersekresi dan bersilia yang berfungsi
untuk menyalurkan telur hasil konsepsi kedalam kavum uteri.
e. Ovarium
Setiap wanita memiliki dua ovarium dengan ukuran sebesar ibu jari
tangan dengan panjang kira – kira 4 cm, tebal 1,5 cm. Pinggir atasnya
berhubungan dengan mesovarium tempat banyak pembuluh darah dan
serabut saraf. Ovarium terdiri dari bagian luar (korteks) dan bagian
dalam (medulla).
Pada korteks terdapat folikel-folikel primordial kira-kira 100.000
setiap bulan satu folikel akan matang dan keluar, kadang keluar 2
sekaligus secara bersamaan, folikel primer ini akan menjadi folikel de
graaf. Pada medulla terdapat pembuluh darah, urat saraf, dan
pembuluh lympha. Fungsi ovarium adalah:
 Mengeluarkan hormon estrogen dan progesterone.
 Mengeluarkan telur setiap bulan.
f. Persyarafan Saluran Genetalia
Pleksus hipogastrika superior adalah komponen utama dari sistem
syaraf otonom yang mensyarafi organ genetalia interna. Syaraf
pudenda berawal dari pleksus sakral lalu berjalan bersama arteri dan
vena pudenda melalui saluran pudenda untuk menyuplai serabut
motorik dan sensorik serta otot dan kulit perineum.
g. Aliran Limfatik
Vulva dan 1/3 distal v4g1n4 disuplai serangkain saluran limfatik
anatomotik yang bersatu untuk mengalir terutama menuju kelenjar
getah beninginguinal superficial. Aliran limfatik dari 2/3
 atas v4g1n4 dan uterus terutama mengarah ke kelenjar getah bening
obturatorius, iliaka eksterna ,dan hipogastrik. Aliran limfatik ovarium
mengikuti pembuluh ovarium menuju getah bening para aorta.
 Fisiologi Organ Reproduksi Wanita
Berdasarkan fungsinya (Fisiologinya), alat reproduksi wanita mempunyai tiga
fungsi yaitu, Fungsi seksual, fungsi hormonal, fungsi reproduksi yang
dijelaskan sebagai berikut:
1. Fungsi Seksual:
a. Alat yang berperan adalah vulva dan v4g1n4.
b. Kelenjar pada vulva yang dapat mengeluarkan cairan, berguna sebagai
pelumas pada saat senggama
c. Selain itu vulva dan v4g1n4 juga berfungsi sebagai jalan lahir.
2. Fungsi Hormonal
a. Yang disebut fungsi hormonal ialah peran indung telur dan rahim di
dalam mempertahankan cirri kewanitaan dan pengaturan haid.
b. Perubahan – perubahan fisik dan psikis yang terjadi sepanjang
kehidupan wanita erat hubungan nya dengan fungsi indung telur yang
menghasilkan hormon – hormon Wanita yaitu estrogen dan
progesterone.
3. Fungsi Reproduksi
a. Tugas reproduksi dilakukan oleh indung telur, saluran telur, dan rahim.
b. Sel telur yang setiap bulannya dikeluar oleh kantong telur pada masa
subur akan masuk ke dalam saluran telur untuk kemudian bertemu dan
menyatu dengan sel benih pria (sprematozoa) membentuk organism
baru yang disebut zygote, pada saat iniliah ditentukan jenis kelamin
janin dan sifat – sifat genetiknya.
c. Selanjutnya zygote akan terus berjalan sepanjang saluran telur dan
masuk kedalam rahim.
d. Biasanya pada bagian atas rahim zygote akan menanamkan diri dan
berkembang menjadi mudigah.
e. Mudigah selanjutnya tumbuh dan berkembang sebagai janin yang
kemudian akan lahir pada umur kehamilan cukup bulan. Masa subur
pada siklus haid 28 hari, terjadi sekitar hari ke empat belas dari hari
pertama haid.
 Fungsi Hormon Pada Reproduksi Wanita
1. FSH (Folicle Stimulating Hormon)
Berfungsi untuk merangsang pertumbuhan folikel pada masa subur.
 2. LH (Luteinizing Hormon)
Berfungsi untuk meningkatkan produksi progesterone pada letua.
3. Prolaktin
Berfungsi untuk meningkatkan perkembangan payudara dan sekresi
air susu.
4. Estrogen
Berfungsi untuk merangsang perkembangan organ kelamin wanita
dan sifat kelamin sekunder, contoh: pertumbuhan payudar, suara
lebih lembut, dll.
5. Progesteron
Berfungsi untuk mempersiapkan rahim untuk menerima telur yang
sudah dibuahi.
6. Estradiol
Berfungsi untuk mengontrol dan mengatur perubahan tubuh wanita
pada waktu puber, pertumbuhan rahim, vag1na dan bagian kelamin
bagian luar.

C. FAKTOR – FAKTOR PENYEBAB DIMULAINYA PERSALINAN

1. Faktor hormonal
Satu sampai dua minggu sebelum persalinan terjadi penurunan hormone
estrogen dan progesterone. Dimana progesterone bekerja sebagai relaksasi
otot polos. Sehingga aliran darah berkurang dan hal ini menyebabkab atau
merangsang pengeluaran prostaglandin merangsang dilepasnya oksitosin.
Hal ini juga merangsang kontraksi uterus. Faktor struktur uterus atau
rahim membesar dan menekan, menyebabkan iskemia otot-otot rahim
sehingga mengganggu sirkulasi otot plasenta yang berakibat degenerasi.
2. Faktor syaraf
Karena pembesaran janin dan masuknya janin ke panggul maka akan
menekan dan menggesek ganglion servikalis yang akan merangsang
timbulnya kontraksi
3. Faktor kekatan plasenta
Plasenta yang mengalami degenerasi akan mengakibatkan penurunan
produk hormone progrestero dan estrogen
4. Faktor nutrisi
Suplai nutrisi pada janin berkurang maka hasil konsepsi akan dikeluarkan
5. Faktor partus
 Partus sengaja ditimbulkan oleh penolong dengan menggunakan oksitosin,
amniotomo gagang laminaria.
D. ETIOLOGI
Penyebab timbulnya persalinan sampai sekarang belum diketahui secara pasti
/ jelas. Terdapat :
1. Penurunan kadar progesterone :
Progesteron menimbulkan relaksasi otot – otot rahim, sebaliknya estrogen
meninggikan keretanan otot rahim
Selama kehamilan terdapat keseimbangan antara kadar progesterone dan
estrogen di dalam darah, tetapi pada akhir kehamilan kadar progesterone
menurun sehingga timbul his
2. Teori oxytosin
Pada akhir kehamiln kadar oxytocsin bertambah. Oleh karena itu timbul
kotraksi otot–otot rahim
3. Keregangan otot-otot
Seperti halnya dengan kandung kencing dan lambung bila dindingnya
tereng oleh karena isinya bertambah maka timbul kontraksi untuk
mengeluarkan isinya
Demikian pula dengan rahim, maka dengan majunya kehamilan makin
teregang otot-otot dan otot-otot rahim makin rentan.
4. Pengaruh janin
Hypofise dan kelenjar suprarenal janin rupa-rupanya juga memegang
peranan oleh karena pada anencephalus kehamilan sering lebih lama dari
biasa
5. Teori prostaglandin
Prostaglandin yang dihasilkan oleh deciduas, disangka menjadi salah satu
sebab permulaan persalinan.

E. TANDA PERMULAAN PERSALINAN

1. Lightening yaitu kepala turun memasuki pintu atas panggul (PAP)
terutama pada primi para
2. Perut kelihatan lebih besar/melebar, fundus uteri menurun
3. Pola kesuria dan sasuk miksi karena kandung kemih tertekan bagian
bawah janin
4. False labair pain yaitu persaan sakit diperut dan pinggang karena adanya
kontraksi lemah dari uterus
 5. Serviks menjadi lembek, mendatar dan mengeluarkan sekresi lender,
darah dari vagina

F. TANDA DAN GEJALA INPARTU

1. Kekuatan his bertambah, makin sering terjadi dan teratur dengan jarak
kontraksi makin pendek sehingga menimbulakan rasa sakit yang lebih
hebat
2. Keluar lender dan darah lebih banyak
3. Kadang ketuban pecah dengan sendirinya
4. Pada pemeriksaan dalam serviks mulai mendatar dan pembukaan

G. FAKTOR ESENSIAL PERSALINAN

1. Power
Kontraksi uterus, dinding perut dan daya meneran. Ibu melakukan
kontraksi involunter secara bersamaan untuk mengeluarkan janin dan
plasenta dari uterus
2. Passageway
Jalan lahir terdiri panggul ibu, yakin bagian tulang yang padat, dasar
panggul, vagina, dan introitus (lubang luar vagina) janin harus dapat
menyesuaikan diri dengan jalan lahir tersebut
3. Passanger
Cara penumpang (passangar) atau janin bergerak disepanjang jalan lahir
merupakan akibat interaksi beberapa faktor, yaitu : ukuran kepala janin,
presentasi letak kepala, letak, sikap, dan posisi janin
4. Psikologs respon
Penambilan dan perilaku wanita serta pasangannya secara keseluruhan
merupakan petunjuk yang berharga tentang jenis dukungan yang ai akan
perlukan
5. Posisi ibu
Posisi ibu mempengaruhi adaptasi anatomi dan fisiologi persalinan. Posisi
tegak memberikan sejumlah keuntungan. Mengubah posisi membuat rasa
letih hilang, member rasa nyaman, dan memperbaiki sirkulasi. Posisi
tegak meliputi posisi berdiri berjalan, dudk dan jongkok
H. KALA DALAM PERSALINAN
1. Kala I
Dimulai dari saat persalinan sampai pembukaan lengkap (10m). proses ini
berlangsung antara 18-24 jam, dibagi 2 fase yaitu :
a. Fase laten : berlangsung sealama 8 jam. Pembukaan terjadi sangat
lamatsampai mencapai ukuran diameter 3cm
b. Fase aktif dibagi 3 fase yaitu :
1) Fase akselerasi : dalam waktu 3 jam pembukaan 3cm tersebut
menjadi 4cm
2) Fase dilatasi maksimal : pembukaan menjadi lambat kembali,
dalam waktu 2 jam pembukaan sangat cepet dari 4cm dari 9cm
3) Fase deselerasi : pembukaan menjadi lambat kembali , dalam
waktu 2 kjam pembukaan dari 9cm enjadi lengkap
2. Kala II
Pada kala II menjadi kuat dan lebih cepat, kira-kira 2 sampai 3 menit
sekali, karena biasanya dalam hal ini janin sudahruang panggul, maka
pada his dirasakan tekanan tekanan pada otot-otot dasar panggul, yang
secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan.
3. Kala III
Setelas bayi lahir, uterus teraba keras dengan fundud uteri agak diatas
pusat. Beberapa menit kemudian uterus kontraksi lagi unuk melepas
plasenta dari dindingnya. Biasanya plasenta lepas dalam 6 sampai 15
menit setelah bayi lahir dan keluar spontan atau dengan tekanan pada
fundus uteri. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran
4. Kala IV
Dimulai saat plasenta lahirsampai 2 jam pertama post partum. Lah
perdarahan Keduannya baru saja mengalami perubahan fisik yang luar
biasa. Rata – rata perdarahan normal adalah 250cc. perdarahan persalinan
yang lebih daru 500cc adalah perdarahan normal

I. MEKANISME PERSALINAN NORMAL

1. Engagement
Bila diameter biparietal kepala melewati pintu atas panggul, kepala
dikatakan telah menancap (engaged) pada pintu panggul
2. Penurunan
Penurunan adalah gerakan bagian presentasi melewati panggul.
Penurunan terjadi akibat tiga kekuatan yaitu tekanan dari cairan
 amnion, tekanan langsung kontraksi fundus pada janin, dan kontraksi
diafragma serta otot0otot abdomen ibu pada tahap kedua persalinan.
3. Fleksi
Segera setelah kepala yang turun tertahan oleh serviks, dinding
panggul, atau dasar panggul, dalam keadaan normal fleksi terjadi dan
dagu didekatakan kearah dada janin
4. Putaran paksi dalam
Putaran paksi dalam dimulai pada dinding pada bidang setinggu spina
iskiadika. Setiap kali terjadi kontraksi kepala janin diarahkan ke
bawah lengkung pubis, dan kepala hampir selalu berputar saat
mencapai otot panggul
5. Ektensi
Saat kepala hanin mencapai perineum, kepala akan defleksi kea rah
anterior oleh perineum. Mula-mula oksiput melewati permukaan
bawah simfisis pubis, kemudian kepala muncul keluar akibat ekstensi
6. Restitusi dan putaran paksi luar
Restitusi adalah gerakan berputar setelah kepala bayi lahir hingga
mencapai posisi yang sama dengan saat ia memasuki pintu atas.
Putaran paksi luar terjadi saat bahu engaged dan turun dengan gerakan
mirip dengan gerakan kepala
7. Ekspulsi
Setelah bahu keluar, kepala dan bahu diangkat ke atas tulang pubis ibu
dan badan bayi dikeluarkan dengan gerakan fleksi lateral kearah
simfisis pubis

J. ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Pengkajian Kala I
a. Fase laten
1) Integritas ego : senang atau cemas
2) Nyeri atau ketidaknyamanan
3) Kontraksi regular, frekuensi, durasi, dan keparahan
4) Kontraksi ringan masing-masing 5-30 menit berkisar 10-30 detik
5) Keamanan : irama jantung janin paling baik terdengar pada
umbilicus
6) Membrane makin tidak pecah
 7) Cerviks dilatasi 0 – 4 cm bayi mungkin oada 0 (primgravidum)
atau dari -± 2cm (multigravida)
8) Rabas vagina sedikit, mungkin lender merah muda, kecoklatan
atau terdiri dari plak lender
a. Fase aktif
1) Aktivitas/istirahat : dapat menunjukkan bukti kelelahan
2) Ketakutan tentang kemampuan pengendalian pernafasan dan atau
melakukan relaksasi
3) Nyeri/kenyamanan : kontraksi sedang tia 3,5-5 menut berakhir 30-
40 menit
4) Irama jantung janin terdeteksi agak dibawah pusat pada posisi
vertex
5) Denyut jantun janin (DJJ) bervariasi dan perubhahan periodik
umumnya tramati pada respons terhadap kontraksi, palpasi
abdominal, gerakan janin
6) Dilatasi serviks dari kira-kira 4 sampai 8cm (1,5cm/jam)
7) Perdarahan dalam jumlah sedang
8) Janin turun ±1-2 dibawah tulang iskial
b. Fase transisi
1) Sirkulasi : TD meningkat 5-10 mmhg diatas nilai normal klien
nadi meningkat
2) Ungkin mengalami kesulitan mempertahanakan control ego
3) Memerlukan pengingat tentang peenapaan
4) Mungkin amnestik dapat menyatakan “saya tidak tahan”
5) Eliminasi : dorong untuk menghindari atau defekasi melalui fekal
(janin pada posisi posterior)
6) Makanan/cairan : terjadi mual muntah
7) Nyeri / ketidak nyamanan
8) Kontraksi uterus kuat setiap 2-3 menit dan berakhir 45-60 detik
9) Ketidaknyamanan hebat pada area abdomen / sacral
10) Dapat menjadi sangat gelisah
11) Menggeliat – geliat karena nyeri / ketakutan
12) Tremor kaki dapat terjadi
13) DJJ terdengar tepat diatas simhisis pubis
14) DJJ dapat menimbulkan deselerasi lambat (sirkulasi uterus
terganggu) atau delesarasi awal
15) Dilatasi serviks dari 8-10 cm
 16) Penurunan janin +2 - +5 cm
17) Tampilan darah dalam jumlah berlebih
2. Pengkajian Kala II
1) Laporan kelelahan
2) Melaporkan ketidaknyamanan melakukan dorongan sendiri/teknik
relaksasi
3) Letargi
4) Lingkaran hitam dibawah mata
5) Sirkulasi : TD dapat meningkat 5-10 mmhg diantara kontraksi
6) Respon emosional dapat di rentang dan persaan fear/irritation/realief
7) Dapat merasa kehilanagan control atau sebaliknya seperti saat ini klien
terlihat menejan secara aktif
8) Keinginan untuk defekasi atau mendorong involunter pada kontraksi
disertai
dngan tekanan intra abdomen dan tekanan uterus
9) Dapat mengalami rabas fekal saat mengeja
10) Distensi kandung kemih mungkin ada, urin harus dikeluarkan selama
upaya mendorong
11) Dapat merintih atau meringis sealam kontraksi
12) Amnesia diantara kontraksi mungkin terliha
13) Melaporkan rasa terbakar / meragsang dari perineum
14) Kaki gemeter selama upaya mendorong
15) Kontraksi uterus kuat erjadi 1.5-2 menit masing-masing dan berakhir 60
– 90 detik
16) Dapat melawan kontraksi, khususnya bial ia tidak berpartisipasi dalam
kelas kelahiran anak
17) Pernapasan : frekuensi pernafasan meningkat
18) Diaphoresis sering terjadi
19) Bradikardi janin (tampak saat deleserasi awal pada pemantauan elektrik)
dapat terjadi selama kontraksi (kompresi kepala)
20) Serviks dilantai penuh (10cm) dan penonjolan 100%
21) Peningkatan perdarahan pervagina
22) Penonjolan rectum atau perineal dengan turunya janin
23) Membrane dapat rupture bila masih utuh
24) Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi
3. Peningkatan Kala III
1) Aktivitas / isirahat : perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan
 2) TDmeningkat saat curah jantung meningkat kemudian kembali normal
dengan cepat
3) Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesic dan anestesi
4) Frekuensi nadi melambat pada respon terhadap perubahan curah jantung
5) Makan / cairan : kehilangan darah normal 250-300cc
6) Nyeri / ketidaknyamanan : dapat mengalih tremor kaki / menggigil
7) Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menentukan adanya robekan
atau laserasi
8) Perluasan episiotomy atau laserasi jalan lahir mungkin ada
9) Darah berlawan kehitaman dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari
endometrium, biasanya 1-5 menit setelah melahirkan bayi
10) Tali pusat memanjang pada muara vagina
4. Peningkatan Kala IV
1) Aktivitas / Istirahat : Dapat Tampak Berenergi Atau Kelelahan /
Keletihan, Mengantuk
2) Nadi Biasanya Lambat (50-70dpm), Karena Hipersensitivitas Vagal
3) Tekanan Darah Bervariasi Mungkin Lebih Rendah Pada Respon
Terhadap Analgesic / Anestesi, Atau Meningkat Pada Respons Terhadap
Pemberian Oksitoksin Atau Hipertensi Karena Kelahiran (Hkk)
4) Edem Bila Ada, Mungkin Dependen (Missal, Ditemukan Pada
Ekstermitas Bawah), Atau Dapat Meluputi Ekstermitas Atas Dan Wajah,
Mungkin Umun (Tanda-Tanda Hkk)
5) Kehilangan Darah Selam Persalinan Dan Kelahiran Sampai 400-500 Mi
Untuk Kelahiran Vaginal Atau 600-800 Ml Untuk Kelahiran Sesaria
6) Reaksi Emosional Bervariasi Dan Dapat Berubah-Ubah ( Tidak Minat,
Kecewa)
7) Dapat Mengkspresikan Masalah Atau Meminta Maaf Untuk Perilaku
Intrapartum Atau Kehilangan Control : Dapat Mengekspresikan Rasa
Takut Mengenai Kondidi Bayi Baru Lahir Dan Perawatan Segera Pada
Neonatal
8) Hemoroid Sering Ada Dan Menonjol
9) Kandung Kemih Mungkin Teraba Diatas Simfisis Pubis Atau Kateter
Urinarius Terpasang
10) Dieresis Dapat Terjadi Bila Tekanan Bagian Presentasi Menghambat
Aliran Urinarius, Dan Atau Cairan I.V Diberikan Selama Persalinan Dan
Kelahiran
11) Makanan / Cairan : Dapat Mengeluh Haus, Lapar Atau Mual
 12) Sensasi Dan Gerakkan Ekstermitas Bawah Menurun Pada Adanya
Anesthesia Spinal Atau Analgesic Kaudal Atau Epidural
13) Hiperrefleksia Mungkin Ada (Menunjukkan Terjadinya Atau Menetapnya
Hipertesi, Khususnya Pada Dibetika, Remaja, Atau Klien Primupara)
14) Nyeri / Ketidaknyamanan : Dapat Melaporkan Ketidaknyamanan Dari
Berbagai Sumber : Missal, Nyeri Trauma Jaringan / Perbaikan
Episiotomy, Kandung Kemih Penuh.
B. Diagnosa Keperawatan
1. Kala I
a. Nyeri akut
b. Resiko cedera pada janin
2. Kala II
a. Nyeri melahirkan
b. Resiko ketidakstabilan cairan
c. Resiko cedera pada ibu
3. Kala III
a. Nyeri melahirkan
b. Resiko ketidakseimbangan cairan
c. Resiko syok
4. Kala IV
a. Nyeri melahirkan
b. Resiko perdarahan
C. Intervensi Keperawatan
1. Intervensi keperawatan Kala 1
NO SDKI SLKI SIKI
1. Nyeri akut Setelah dilakukan Menejemen nyeri
Penyebab : tindakan keperawatan Observasi
1. Agen pencedera selama ...×... diharapkan 1. Identifikasi lokasi,
fisiologis pengalaman sesnsorik karakteristik, durasi,
(inflamasi, atau emosional yang frekuensi, kualitas,
iskemia) berkaitan dengan itensitas nyeri, dan
2. Agen pencedera kerusakan jaringan aktual skala nyeri.
kimiawi (terbakar, atau fungsional dengan 2. Identifikasi respon
bahan kimia iritan) onset mendadak atau nyeri non verbal
3. Agen pencedera lambat dan berintensitas Terapeutik
fisik (prosedur ringan hingga berat dan 1. Berikan tehnik
oprasi, trauma, konstan menurun nonfarmakologis untuk
terpotong) Kriteria hasil : mengurangi rasa nyeri
1. Keluhan nyeri (nafas dalam)
menurun 2. Anjurkan istirahat
 2. Meringis menurun Edukasi :
3. Gelisah menurun 1. Jelaskan srategi
4. Kesulitan tidur meredakan nyeri
menurun 2. Ajurkan memonitor
5. Frekuensi nadi nyeri secara mandiri
membaik Kolaborasi :
6. Tekanan darah 1. Kolaborasi pemberian
membaik analgesik
2. Resiko cedera pada Setelah dilakukan Pemantauan denyut
janin tindakan keperawatan jantung janin
1. Besarnya ukuran selama ...×... diharapkan Observasi
janin keparahan dari cedera 1. Identifikasi status
2. Malposisi janin yang diamati atau obstetrik
3. Induksi persalinan dilaporkan menurun 2. Identifikasi riwayat
4. Persalinan lama Kriteria hasil : obstretik
kala I, II, III 1. Kejaidian cedera 3. Identifikasi adanya
5. Disfungsi uterus menurun pengunaan obat diet
6. Riwayat persalinan 2. Luka/lecet menurun dan merokok
sebelumnya 3. Perdarahan menurun 4. Identifikasi
7. Usia ibu 4. Ekpresi wajah pemeriksaan kehamilan
8. Paritas banyak kesakitan menurun sebelumnya
9. Efek 5. Tekanan darah 5. Periksa denyut jantung
metode/intervensi membaik janin selama 1 menit
bedah selama 6. Frekuensi nafas 6. Monitor denyut jantung
persalinan membaik janin
10. Kelelahan 7. Frekuensi nadi 7. Monitor tanda vital ibu
11. Merokok membaik Terapeutik
12. Efek agen 8. Pola istirahat /tidur 1. Atur posisi pasien
farmakologis membaik 2. Lakukan manuver
leopod untuk
13. Pengaruh budaya
menentukan posisi
14. Pola makan yang janin
tidak sehat Edukasi
15. Faktor ekonomi 1. Jelaskan tujuan dan
16. Konsumsi prosedur pemantauan
alkohol 2. Informasikan hasil
17. Terpapar agen pemantauan
teratogen

2. Intervensi keperawatan Kala 2

NO SDKI SLKI SIKI
1. Nyeri melahirkan Setelah dilakukan Menejemen nyeri
Penyebab : tindakan keperawatan Observasi
1. Dilatasi serviks selama ...×... diharapkan 1. Identifikasi lokasi,
2. Pengeluaran janin pengalaman sesnsorik karakteristik, durasi,
atau emosional yang frekuensi, kualitas,
berkaitan dengan itensitas nyeri, dan
kerusakan jaringan aktual skala nyeri.
atau fungsional dengan 2. Identifikasi respon
 onset mendadak atau nyeri non verbal
lambat dan berintensitas Terapeutik
ringan hingga berat dan 1. Berikan tehnik
konstan menurun nonfarmakologis
Kriteria hasil : untuk mengurangi
1. Keluhan nyeri rasa nyeri (nafas
menurun dalam)
2. Meringis menurun 2. Anjurkan istirahat
3. Gelisah menurun Edukasi :
4. Kesulitan tidur 1. Jelaskan srategi
menurun meredakan nyeri
5. Frekuensi nadi 2. Ajurkan memonitor
membaik nyeri secara mandiri
6. Tekanan darah Kolaborasi :
membaik 1. Kolaborasi pemberian
analgesik
2. Resiko ketidakstabilan Setelah dilakukan Observasi
cairan tindakan keperawatan 1. Monitor frekuensi dan
Faktor resiko : selama ...x... jam kekuatan nadi
1. Trauma/perdarahan diharapkan resiko 2. Monitor frekuensi
2. Asites mengalami penurunan nafas
3. Penyakit ginjal dan cairan intravaskuler 3. Monitor tekanan darah
kelenjar Kriteria hasil : 4. Monitor turgor kulit
4. Prosedur 1. Edema menurun 5. Monitor intake dan
pembedahan mayor 2. Dehidrasi menurun output cairan
5. Luka bakar 3. Turgor kulit membaik Terapeutik
6. Obstrtuksi 4. Asupan cairan 1. Atur interval waktu
instestinal meningkat pemantauan sesuai
7. Peradangan 5. Keluhan urine dengan posisi pasien
pankreas meningkat 2. Dokumentasikan hasil
8. Penyakit ginjal dan 6. Asupana makanan pemantauan
kelenjar meningkat Edukasi
9. Disfungsi 7. Tekanan darah 1. Jelaskan tujuan dan
instestinal membaik prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil
pemantauan
3. Resiko cedera pada Setelah dilakukan Perawatan persalinan
ibu tindakan keperawatan Observasi
Faktor resiko : selama ...×... diharapkan 1. Identifikasi kondisi
1. Besarnya ukuran keparahan dari cedera proses persalinan
janin yang diamati atau 2. Monitor kondisi fisik
2. Malposisi janin dilaporkan menurun dan psikologis pasien
3. Induksi Kriteria hasil : 3. Monitor kesehjateraan
persalinan 1. Kejaidian cedera ibu
4. Persalinan lama menurun 4. Monitor kesejahteraan
kala I, II, III 2. Luka/lecet menurun janin
5. Disfungsi uterus 3. Perdarahan menurun 5. Monitor kemajuan
6. Efek metode/ 4. Ekpresi wajah pembukaan
 intervensi bedah kesakitan menurun mengunakan partograf
selama persalinan 5. Tekanan darah fase aktif
7. Kurangnya membaik 6. Monitor kemajuan
dukungan 6. Frekuensi nafas persalinan
keluarga dan membaik 7. Monitor tanda-tanda
orang tua 7. Frekuensi nadi persalinan
8. Kurang membaik 8. Monitor tingkat nyeri
adekuatnya 8. Pola istirahat /tidur selama persalinan
observasi dan membaik 9. Lakukan pemeriksaan
antisipasi leopod
9. Keterlambatan Terapeutik
pengambilan 1. Ajarkan tehnik nafas
keputusan dan dalam
Edukasi
menejemn
1. Informasikan
10. Skrining dan kemajuan persalinan
perawatan 2. Ajarkan ibu
prenatal yang mengendalikan
tidak ade kuat tanda-tanda
11. Kecemasan persalinan
berlebihan pada 3. Ajarkan ibu
mengenali tanda
proses persalinan
bahaya persalinan
12. Riwayat cedera
pada persalinan
sebelumnya
13. Usia ibu
14. Paritas banyak
15. Perubahan
hormonal
16. Perubahan postur
tubuh
17. Ketuban pecah
18. Proses infeksi
19. Penyakit penyerta
20. Masalah
kontraksi

3. Intervensi keperawatan Kala 3

NO SDKI SLKI SIKI
1. Nyeri melahirkan Setelah dilakukan tindakan Menejemen nyeri
Penyebab : keperawatan selama ...×... Observasi
3. Dilatasi serviks diharapkan pengalaman 1. Identifikasi lokasi,
4. Pengeluaran janin sesnsorik atau emosional karakteristik, durasi,
yang berkaitan dengan frekuensi, kualitas,
kerusakan jaringan aktual itensitas nyeri, dan
atau fungsional dengan skala nyeri.
onset mendadak atau 2. Identifikasi respon
lambat dan berintensitas nyeri non verbal
 ringan hingga berat dan Terapeutik
konstan menurun 1. Berikan tehnik
Kriteria hasil : nonfarmakologis
1. Keluhan nyeri menurun untuk mengurangi
2. Meringis menurun rasa nyeri (nafas
3. Gelisah menurun dalam)
4. Kesulitan tidur 2. Anjurkan istirahat
menurun Edukasi :
5. Frekuensi nadi 1. Jelaskan srategi
membaik meredakan nyeri
6. Tekanan darah 2. Ajurkan memonitor
membaik nyeri secara mandiri
Kolaborasi :
1. Kolaborasi
pemberian analgesik
2. Resiko Setelah dilakukan tindakan Observasi
ketidakseimbangan keperawatan selama ...x... 1. Monitor frekuensi dan
cairan jam diharapkan resiko kekuatan nadi
Faktor resiko : mengalami penurunan 2. Monitor frekuensi
1. Trauma/perdaraha cairan intravaskuler nafas
n Kriteria hasil : 3. Monitor tekanan darah
2. Asites 1. Edema menurun 4. Monitor turgor kulit
3. Penyakit ginjal dan 2. Dehidrasi menurun 5. Monitor intake dan
kelenjar 3. Turgor kulit membaik output cairan
4. Prosedur 4. Asupan cairan Terapeutik
pembedahan meningkat 1. Atur interval waktu
mayor 5. Keluhan urine pemantauan sesuai
5. Luka bakar meningkat dengan posisi pasien
6. Obstrtuksi 6. Asupana makanan 2. Dokumentasikan hasil
instestinal meningkat pemantauan
7. Peradangan 7. Tekanan darah Edukasi
pankreas membaik 1. Jelaskan tujuan dan
8. Penyakit ginjal dan prosedur pemantauan
kelenjar 2. Informasikan hasil
9. Disfungsi pemantauan
instestinal
3. Resiko syok Setelah dilakukan tindakan Pencegahan syok
Faktor resiko : keperawatan selama …×… Observasi
1. Hipoksemia jam diharapkan aliran 1. Monitor status
2. Hipoksia darah ke jaringan tubuh kardiopulmonal
3. Hipotensi meningkat. (frekuensi dan
4. Kekurangan Kriteria hasil : kekuatan nadi,
volume cairan 1. Kekuatan nadi frekuensi napas, TD,
5. Sepsis meningkat MAP)
6. Sindrom respons 2. Output urine meningkat 2. Monitor status
inflamasi sitematik 3. Tingkat kesadaran oksigenasi (oksimetri
(SIRS) meningkat nadi)
4. Saturasi oksigen 3. Monitor status cairan
 meningkat (masukan dan luaran,
5. Akral dingin menurun turgor kulit, CRT)
6. Pucat menurun 4. Monitor tingkat
7. Tekanan darah sistolik kesadaran dan respon
dan diastolik membaik pupil
8. Tekanan nadi membaik Terapeutik
9. Pengisian kapiler 1. Berikan oksigen untuk
membaik mempertahankan
10. Frekuensi nadi saturasi oksigen >94%
membaik 2. Pasang jalur IV
11. Frekuensi napas 3. Pasang kateter urine
membaik untuk menilai
produksi urine
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan
gejala syok
2. Anjurkan melapor jika
menemukan/merasaka
n tanda dan gejala
awal syok
3. Anjurkan
memeperbanyak
asupan cairan oral

4. Intervensi keperawatan Kala 4

NO SDKI SLKI SIKI
1. Nyeri melahirkan Setelah dilakukan tindakan Menejemen nyeri
Penyebab : keperawatan selama ...×... Observasi
5. Dilatasi serviks diharapkan pengalaman 1. Identifikasi lokasi,
6. Pengeluaran janin sesnsorik atau emosional karakteristik, durasi,
yang berkaitan dengan frekuensi, kualitas,
kerusakan jaringan aktual itensitas nyeri, dan
atau fungsional dengan skala nyeri.
onset mendadak atau 2. Identifikasi respon
lambat dan berintensitas nyeri non verbal
ringan hingga berat dan 3. Terapeutik
konstan menurun 4. Berikan tehnik
Kriteria hasil : nonfarmakologis
1. Keluhan nyeri menurun untuk mengurangi
2. Meringis menurun rasa nyeri (nafas
3. Gelisah menurun dalam)
4. Kesulitan tidur 5. Anjurkan istirahat
menurun Edukasi :
5. Frekuensi nadi 1. Jelaskan srategi
membaik meredakan nyeri
6. Tekanan darah 2. Ajurkan memonitor
membaik nyeri secara mandiri
 Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
analgesik
2. Resiko perdarahan Setelah dilakukan tindakan Pencegahan perdarahan
Faktor resiko : keperawatan selama ...×... Observasi
1. Aneurisma diharapkan kehilangan 1. Monitor tanda dan
2. Gangguan darahbaik internal maupun gejala perdarahan
gastrointestinal eksternal menurun 2. Monitor tanda-tanda
3. Gangguan fungsi Kriteria hasil : vital
hati 1. Perdarahan vagina Terapeutik
4. Komplikasi pasca menurun 1. Pertahankan bedrest
post partum 2. Kelembapan membran selama perdarahan
mukosa 2. Batasi tindakan
5. Gangguan
3. Kelembapan kulit invasif
koagulasi 4. Tekanan darah Edukasi
6. Efek agen membaik 1. Anjurkan
farmakologi 5. Denyut nadi apikal meningkatkan
7. Tindakan membaik asupan makanan dan
pembedahan 6. Hemoglobin membaik vitamin K
8. Trauma 2. Anjurkan segera
malaporkan jika
9. Kurang terpapar
terjadi perdarahan
informasi tentang Kolaborasi
pencegahan 1. Kolaborasi
perdarahan pemberian produk
10. Proses keganasan darah
 DAFTAR PUSTAKA

Ganong, W. F. 2008. Fisiologi Kedokteran edisi ke-20. Terjemahan: H. M. D

Widjajakusumah. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC.
Glasier, A., & Gebbie, A. Keluarga Berencana & Kesehatan Reproduksi (Edisi
4). Cet. Pertama. Jakarta : EGC. 2006
Hani, Ummi. dkk. 2011. Asuhan Kebidanan Pada Kehamilan Fisiologis. Jakarta:
Salemba Medika
PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan: Tim Prokja
SDKI DPP PPNI
PPNI. 2017. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan: Tim Prokja
SDKI DPP PPNI
PPNI. 2017. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan: Tim Prokja
SDKI DPP PPNI