FORMULIR ISIAN CALON PEGAWAI/TENAGA

PT WIJAYA KARYA BANGUNAN GEDUNG, Tbk. Pas Photo

1. Formulir ini harus diisi dengan tulisan tangan sendiri, dan berikan paraf pada setiap halaman
(disudut kanan bawah). 3 x 4 cm
2. Isi dengan huruf cetak.

I. KEADAAN DIRI

1. a. Nama Lengkap, Nama Panggilan

dan Gelar
b. Pendidikan Terakhir
c. Bidang/Program Studi
d. IP Kumulatif
e. Lembaga Pendidikan
f. Bulan dan Tahun Lulus

2. a. Jenis Kelamin
b. Tinggi / Berat Badan
c. Golongan Darah
d. Ukuran Kemeja
e. Ukuran Celana

3. Tempat dan Tanggal Lahir (Usia)

4. Agama

5. Kewarganegaraan

6. Suku Bangsa

7. a. Status Perkawinan  Belum Menikah  Menikah

 Bertunangan  Janda / Duda

b. Tanggal dan Tempat Menikah / Di : -

Bertunangan / Bercerai *) Tanggal : -

c. Susunan Keluarga ( Istri / Suami dan Anak )

URUTAN TANGGAL
NAMA L/P PENDIDIKAN PEKERJAAN
KELUARGA LAHIR

Istri / Suami *)

Anak I

Anak II

Anak III

Halaman : 1 / 17
*) Coret yang tidak perlu

Halaman : 2 / 17
8. Alamat rumah dan nomor telepon
 Rumah Sendiri
 Rumah Kontrakan
 Rumah Orang Tua
 Kost
 Lain-lain

9. Alamat surat menyurat dan nomor telepon

untuk pemanggilan tes
 Rumah Sendiri
 Rumah Kontrakan
 Rumah Orang Tua
 Kost
 Lain-lain

10. Kendaraan yang digunakan  Kendaraan Pribadi

Ä Jenis :
Ä Merk/tahun :
Ä No. Polisi :
 Kendaraan Orang Tua
 Kendaraan Umum
 Lain - lain

11. Apakah anda pernah menderita sakit  Tidak Pernah

berat sampai dirawat di rumah sakti atau  Pernah :
menderita sakit yang lama sembuh

Ä Pada tahun :
Ä Jenis sakit :
Ä Lama sakit :
Ä Dirawat di :

12. Apakan anda pernah mengalami  Tidak Pernah

kecelakaan lalu - lintas ….. ?  Pernah :

Ä Pada tahun :
Ä Jenis kecelakaan :

Ä Akibat kecelakaan :

13. Apakah anda pernah mengikuti evaluasi  Tidak Pernah

psikologi ….. ?  Pernah :

Ä Pada tahun :
Ä Bertempat di :
Ä Dengan konsultan :
Ä Untuk keperluan :

Halaman : 3 / 17
Halaman : 4 / 17
II. LATAR BELAKANG KELUARGA

1. Susunan keluarga ( Ayah / Ibu Kandung dan Saudara Kandung )

URUTAN
NAMA L/P USIA PENDIDIKAN PEKERJAAN KETERANGAN
KELUARGA

Ayah

Ibu

Saudara I

Saudara II

Saudara III

Saudara IV

Saudara V

Saudara VI

Saudara VII

Saudara VIII

@ Tuliskan juga nama Anda pada urutan Saudara.

@ Jika sudah meninggal, sebutkan pendidikan dan pekerjaan ketika masih hidup.
@ Jika jumlah anggota keluarga Saudara melebihi kolom yang tersedia, dapat Saudara tuliskan di halaman
ini bagian bawah.

2. Sebutkan kegiatan yang rutin anda

lakukan untuk keluarga kandung anda ... !

3. Sebutkan kegiatan yang rutin anda

lakukan untuk keluarga (suami/istri dan
anak-anak anda ... !

4. Sebutkan kegiatan yang rutin anda

lakukan untuk keluarga mertua anda … !

Halaman : 5 / 17
Halaman : 6 / 17
III. PENDIDIKAN DAN KETERAMPILAN

1. Pendidikan Formal

a.

S E K O LAH
TAHUN DIBIAYAI NILAI RATA 2
BIDANG STUDI **)
LEMBAGA FAKULTAS/ MASUK & OLEH YANG DICAPAI
TINGKAT
PENDIDIKAN JURUSAN LULUS ( IPK )

SD

SLTP

SLTA

AKADEMI

UNIVERSITAS

PASCA
SARJANA

**) Yang dimaksud dengan bidang/prgram studi adalah spesialisasi jurusan yang Saudara ambil, misalnya :
S1 Teknik Sipil Transportasi, S1 Teknik Mesin Konversi Energi, D3 Ekonomi Manajemen
Perusahaan, dst.

b. Prestasi Akademi terakhir yang pernah  Sangat Baik ( Rangking I - III )

dicapai :  Baik ( Rangking IV - X )
 Rata - rata

ditingkat Kelas / Fakultas / Universitas /

c. Ditingkat pendidikan manakah Di :

Saudara merasa puas dengan Alasan :
prestasi Saudara ….. ?

Sebutkan alasan Saudara … !

d. Ditingkat pendidikan manakah Di :

Saudara merasa tidak puas dengan Alasan :
prestasi Saudara ….. ?

Sebutkan alasan Saudara … !

Halaman : 7 / 17
Halaman : 8 / 17
 2. Pendidikan Non Formal
Yang dimaksud dengan Pendidikan Non Formal antara lain : Kursus Tata Buku, Komputer Lokakarya,
dsb.

KURSUS / LAMA DIBIAYAI DISELENGGARA- TEMPAT

THN KETERANGAN
PENATARAN KURSUS OLEH KAN OLEH KURSUS

3. Karya Ilmiah yang pernah dibuat

JUDUL KARYA ILMIAH DIBUAT DALAM RANGKA TAHUN KETERANGAN

4. Kemampuan Berbahasa Asing

TATA BAHASA TULIS LISAN

NAMA BAHASA
BAIK / CUKUP / SEDANG BAIK / CUKUP / SEDANG BAIK / CUKUP / SEDANG

5. Kemampuan Berbahasa Daerah

PENGGUNAANNYA
NAMA BAHASA DAERAH KETERANGAN
AKTIF / PASIF

Halaman : 9 / 17
Halaman : 10 / 17
 6. Keterampilan

Yang dimaksud dengan keterampilan disini antara lain : Mengetik, Steno, Mengemudi Kendaraan,
Hasta Karya, Pertukangan dan lain-lain

PENGUASAANNYA MENDAPATKAN IJAZAH/

JENIS KETERAMPILAN KETERANGAN
BAIK / CUKUP / SEDANG KETERANGAN/SIM

7. Kegiatan Intra Kurikuler yang pernah diikuti selama menempuh Pendidikan Formal

Misalanya : Kegiatan OSIS, Lomba Karya Ilmiah, Kegiatan, Kemahasiswaan dan lain-lain

TINGKAT JENIS KEGIATAN YANG

NAMA KEGIATAN JABATAN LAMANYA
PENDIDIKAN PERNAH DITANGANI

8. Kegiatan Ekstra Kurikuler yang pernah diikuti selama menempuh Pendidikan Formal

Misalanya : Perkumpulan Kesenian, Olah Raga, Pecinta Alam, Sosial, Pekerjaan Untuk
Kepentingan Umum, Pramuka dan Lain-lain

TINGKAT JENIS KEGIATAN YANG

NAMA KEGIATAN JABATAN LAMANYA
PENDIDIKAN PERNAH DITANGANI

SD

SLTP

S LTA

AKADEMI

UNIVERSITAS

Halaman : 11 / 17
PASCA SARJANA

Halaman : 12 / 17
IV. PEKERJAAN DAN PENGALAMAN

1. Riwayat pekerjaan mulai dari pekerjaan terakhir

Nama dan alamat perusahaan

Gaji terakhir yang diterima

Alasan berhenti
TAHUN NAMA
NO JABATAN RINGKASAN TUGAS
DARI SAMPAI ATASAN

Nama dan alamat perusahaan

Gaji terakhir yang diterima

Alasan berhenti
TAHUN NAMA
NO JABATAN RINGKASAN TUGAS
DARI SAMPAI ATASAN

Nama dan alamat perusahaan

Gaji terakhir yang diterima

Alasan berhenti
TAHUN NAMA
NO JABATAN RINGKASAN TUGAS
DARI SAMPAI ATASAN

Halaman : 13 / 17
Halaman : 14 / 17
2. Sebutkan pengalaman dalam pekerjaan
yang menambah kemampuan Saudara !

3. Sebutkan lingkungan kerja yang dapat

membuat Saudara senang bekerja !

4. Sebutkan bidang pekerjaan yang Saudara

lamar !

5. Sebutkan alasan yang menyebabkan

Saudara mendaftar bidang pekerjaan
tersebut diatas !

6. Sebutkan tujuan Saudara bekerja !

7. Apakah Saudara bersedia di tempatkan di  Bersedia, dengan alasan :

seluruh lokasi operasional perusahaan !

 Tidak bersedia, dengan alasan :

8. Apakah Saudara bersedia melalukan  Bersedia, dengan alasan :

perjalanan ke lokasi operasi perusahaan !

 Tidak bersedia, dengan alasan :

9a. Sebutkan besarnya gaji yang Saudara

harapkan sebagai gaji pertama Saudara !

b. Sebutkan pula alasannya mengapa

Saudara mengharapkan gaji seperti
tersebut diatas !

Halaman : 15 / 17
Halaman : 16 / 17
 10. Keterangan lebih lanjut tentang diri Saudara dapat diperoleh dari :

ALAMAT DAN NOMOR HUBUNGAN DENGAN

NAMA JABATAN
TELEPON SAUDARA

1 M. Yusuf

2 R. Fickey Marga

V. KEGIATAN LAINNYA

Yang dimaksud adalah kegiatan yang betul-betul Saudara gemari dan dikerjakan untuk mengisi waktu
luang Saudara seperti : Memancing, Berkebun, Menulis, Kesenian, Fotografi, Olah Raga dan lain-lain.

1. Sebutkan kegemaran/hobi Saudara

2. Sebutkan perkumpulan yang pernah Saudara ikuti sehubungan dengan kegemaran/hobi Saudara

NAMA TAHUN
BIDANG JABATAN KETERANGAN
PERKUMPULAN DARI SAMPAI
1

Keterangan tersebut diatas dibuat dengan sebenarnya dan jika ternyata ada yang tidak benar,
bersedia dituntut berdasarkan Undang - Undang yang berlaku.

Kota, Tanggal

Tanda tangan,

_________________________
Nama Terang

Halaman : 17 / 17