CONFIDENTIAL

EXIT INTERVIEW FORM

Employee Name (nama karyawan) Department (Land Acquisition)

Job Title (jabatan) Grade (level 5)

Date Hired (tanggal join) Date of Interview

SECTION I - GENERAL INFORMATION

TERMINATION CATEGORY (Tick the appropriate boxes)  diisi jenis terminationnya

Restructuring / Rationalization Gross Misconduct

Company-Initiated
(inisiasi dari perusahaan)
(restrukturisasi/rasionalisasi)
Change of Ownership
(pergantian pemegang
perusahaan)
Prolonged-Illness
(penyakit berkepanjangan)
(perbuatan curang/kotor)
5 consecutive days absent
(5 hari berturut turut absen)
Others:
(lainnya)

Employee-Initiated
(inisiasi dari karyawan)
Resignation Prolonged-Illness
(mengundurkan diri) (penyakit berkepanjangan)
Change of Ownership
Others:
(pergantian pemegang
(lainnya)
perusahaan)

Contract Expires Death of Employee

Termination By Law
(habis kontrak) (karyawan meninggal dunia)

(diberhentikan secara Fail during Probationary Period

Others:
hukum) (gagal selama periode ujicoba)
Retirement Age
(sudah masuk usia pension)

EFFECTIVE DATE OF TERMINATION : (dd/mm/yyyy)  diisi efektif terminationnya

TERMINATION-RELATED PAYMENT (Obtain calculation sheet from the Human Capital

Department prior to exit interview for reference)  jika ada urusan dengan finance yang masih
menggantung. Biasanya likuidasi dari travel.

COLLECTION OF COMPANY PROPERTIES (Check and collect any Company properties

currently with the employee for his/her work purposes)  peralatan dan perlengkapan dari
perusahaan yang harus di kembalikan.

Company Car / Motor Cycle (specify) : (mobil/motor perusahaan)

Computer/Notebook (specify details) : (computer atau laptop)

Page 1 of 5
 CONFIDENTIAL

Blackberry/ Communication tools (specify details) (blackberry/peralatan komunikasi)

ID badge / Access Card (kartu ID/ akses)
Office / room key (kunci ruangan/kantor)
Company Documents (specify): USB
Others:

SECTION II - COMPANY-INITIATED TERMINATION

1. Prior to exit interview, write down legally valid reasons behind the termination decision
(consultation with HC Department is recommended).
Pertama, untuk interview keluar perusahaan, tuliskan secara legal alasan yang valid dibalik
keputusan terminasi (direkomendasikan untuk konsultasi dengan bagian SDM)

2. Prepare required supporting documents as hard evidence for the termination decision
Siapkan dokumen-dokumen pendukung sebagai eviden yang kuat untuk keputusan terminasi

3. Issues, concerns, questions raised by terminated employee (please note down in full):
Masalah, kekhawatiran dan jika ada pertanyaan yang akan ditanyakan oleh karyawan (tuliskan
secara lengkap)

SECTION III - EMPLOYEE-INITIATED TERMINATION  wajib diisi

1. What is your reason for leaving? (please have employee explain in full)
Apa alasan anda untuk keluar? (tolong jelaskan secara lengkap)

2. How do you feel about the Company?

Bagaimana perasaan anda terhadap perusahaan?

3. What could we have done to prevent you from leaving?

Apa yang harus kami perbuat untuk menjaga anda agar tidak keluar?

4. Have you applied for a job elsewhere? Yes No

If yes, how does your new job compare to ours? (eg, comben, working
condition, etc.)
Apakah anda melamar pekerjaan di tempat lain?
Jika ya, bagaimana perusahaan tersebut dibandingkan dengan
perusahaan kami? (contoh, comben, lingkungan kerja, dll)
5. When you were first employed here, were the duties and responsibilities of
your job clearly explained to you? (write the employee’s comments)
Yes No
Ketika anda pertama bekerja diperusahaan ini, apakah tugas dan
tanggung jawab yang diberikan dijelaskan dengan baik kepada anda?

6. Were the condition of work, salary and other benefit, hours of work, etc.,
clearly explained to you? (write the employee’s comments)
Yes No
Apakah kondisi dalam bekerja, gaji dan keuntungan lain, serta jam kerja,
dan yang lainnya dijelaskan dengan baik kepada anda?

Page 2 of 5
 CONFIDENTIAL

7. Did you have any issue to share in regard to the relationship with your
superior? (write the employee’s comments)
Yes No
Apakah anda ada masalah yang ingin di share terkait hubungan anda
dengan atasan anda?

8. Did your superior handle your concerns or complaints as well as he should

have? (write the employee’s comments)
Yes No
Apakah atasan anda menghandle kekhawatiran atau complain anda
sebagaimana mestinya?
9. When you needed information to do your job, were you able to get it
easily? (write the employee’s comments)
Ketika anda membutuhkan informasi untuk mengerjakan tugas anda, Yes No
apakah anda mendapatkan informasi tersebut dengan mudah?

10. What suggestion do you have which will make us a better place to work?
Apa saran anda untuk membuat perusahaan kami menjadi tempat untuk bekerja lebih baik
lagi?

Interviewer’s comments:

Employee’s real reason for leaving: wajib diisi

Alasan utama anda meninggalkan perusahaan

Working Environment / Another Job / pekerjaan

Pay / gaji
lingkungan pekerjaan lain

Personal Reason / alasan

Supervision / atasan Others : (lainnya)
pribadi

Unidentified / tidak bisa

Discharge / dikeluarkan
dijelaskan

If Working Environment, place specify: wajib diisi

Jika menyangkut lingkungan kerja, mohon diperjelas

Lack of Opportunity / sedikitnya

Working Condition / kondisi bekerja
kesempatan untuk berkarir
Work Unimportant / pekerjaannya tidak
Unfair Treatment / perlakuan yang tidak adil
penting

Page 3 of 5
 CONFIDENTIAL

If Personal Reason, please specify: wajib diisi

Jika menyangkut alasan pribadi, mohon diperjelas

Transportation / Leaving Area / area tempat

Health / kesehatan
transportasi bekerja
Child Care / mengurus
Marriage / pernikahan Others : lainnya
anak

Return to School / kembali

Pregnancy / kehamilan
mengikuti studi

If Others, please explain:

Jika alasan lainnya, tolong dijelaskan :

Interviewer Date

SECTION IV – TERMINATION BY LAW  wajib diisi

Contract Expires / kontrak habis

Fail during Probationary Period / gagal selama masa uji coba
Retirement Age / sudah masuk usia pensiun
Death of Employee / karyawan meninggal
Others: lainnya

1. Depending on the reason for termination (except in the case of employee’s death), explain why
the decision was taken.
Sesuai alasan terminasi diatas (kecuali jika karyawan meninggal), jelaskan mengapa
keputusan tersebut diambil

2. When necessary, get employee’s input or suggestions to improve the Company practices.
Jika dibutuhkan, tolong masukannya untuk membuat perusahaan lebih baik.

SECTION V – FOLLOW UP

1. After the Exit Interview, inform the Human Capital (HC) Department on the results and submit a
copy of completed and signed Exit Interview form for further processes.
Setelah mengisi ini, informasikan bagian SDM untuk hasil dan serahkan copy dari form ini yang
sudah ditanda tangani oleh karyawan untuk mengikuti proses lebih lanjut

Page 4 of 5
 CONFIDENTIAL

2. Human Capital to instruct related functions for further processes :

Proses selanjutnya yang akan diinstruksikan oleh bagian SDM:

 IS for termination of employee’s access to company network / communication system (

 Payroll for final payment processes and termination on the system (pembayaran gaji
terakhir dan proses terminasi dalam sistem)
 Finance for the advance or rent of financial to the company (

Page 5 of 5