LAMPIRAN 30 Edit Bersama PKK Dan Promkes1
LAMPIRAN 30 Edit Bersama PKK Dan Promkes1
Kelurahan/Desa : ……………………………………………………………………………
Kecamatan : ……………...............................…………………..…..………
Kabupaten/Kota : ……………………………………………………………………………
Propinsi : ……………………………………………………………………………
Tahun : ……………………………………………………………………………
B. Jumlah Bayi, Ibu Hamil, Lansia dan WUS (selama kegiatan ini)
No Kegiatan Sasaran Hasil Kegiatan (s.d) Bulan... Ket
(3 bln) Oktober November Desember
Jml % Jml % Jml %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Bayi Baru Lahir
2 Bayi dari Keluarga
Pra S dan KS I
3 Bayi Meninggal
4 Anak Balita
5 Ibu Hamil
6 Ibu Hamil yang
meninggal
7 Ibu meninggal saat
persalinan
8 Ibu nifas yang
meninggal
C. Kegiatan Penyuluhan
No Kegiatan Sasaran Hasil Kegiatan (s.d) Bulan... Ket
(3 bln) Oktober November Desember
Jml % Jml % Jml %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Pendewasaan usia
perkawinan
2 Penggunaan Alat
Kontrasepsi
3 Kesehatan
Reproduksi
4 Bina Keluarga Balita
5 Bina Keluarga
Remaja
6 Bina Keluarga Lansia
7 Kesehatan Ibu dan
Anak
8 Bina Keluarga Lansia
9 Imunisasi
10 Gizi
11 Kesehatan
Lingkungan
12 Pemberantasan
sarang Nyamuk
(PSN) DBD
13 Kesehatan gigi dan
Mulut
14 Pemberian ASI
Ekslusif
15 Pembinaan PHBS di
Rumah Tangga
16 Pengendalian
Penyakit Menular
dan Tidak Menular
17 Kegiatan Ekonomi
produktif
Keterangan: Hasil kegiatan diisi dengan frekuensi atau persentase dan atau angka
JUMLAH
JUMLAH KK JUMLAH KELUARGA JML KK JUMLAH RUMAH
DASAWISMA JUMLAH KADER JUMLAH IBU
PUNYA MENGGUNAKAN PUNYA PESERTA KB TANGGA BER
JUMLAH
NO KARTU PHBS
POSYANDU
BEBAS
Anggot Melahirkan Sumber JENTIK
Jml. Jml. Posy KKBP Beri ASI Dana
Kesling a Pokja PHBS dgn SPAL air Jamban PB PA Jml %
KLP Kader andu K Eksklusif Sehat
Kp.KB Nakes bersih
Nama Penilai :
Tanggal Penilaian :
Tanda tangan penilai :
B INDIKATOR PROSES
1 Adanya Pelatihan Catatan TP PKK
Kader Posyandu dalam satu tahun : Desa/Kelurahan
a. 4 kali atau lebih 100 4
b. 3 kali 75 4
c. 2 kali 50 4
d. 1 kali 25 4
Catatan:
2 Jumlah kader yang terlatih Catatan TP PKK
a. 5 orang atau lebih 100 4 Desa/Kelurahan
b. 4 orang 75 4
c. 3 orang 50 4
d. 1-2 orang 25 4
Catatan:
3 Jenis pelatihan yang telah diikuti kader Catatan TP PKK
Posyandu: Desa/Kelurahan.
a. 3 pelatihan atau lebih 100 4 Jenis pelatihan
b. 2 pelatihan 75 4 (sertifikat):
c. 1 pelatihan 50 4 1. Manajemen
d. tidak ada 25 4 Posyandu
2. pelatiahan
system
pelaporan
Posyandu
3. Pelatihan
teknis
Posyandu
(Gizi, KIA,
Penyuluhan,
dll)
Catatan:
4 Pelatihan diselenggarakan oleh berbagai Catatan TP PKK
pihak: Desa/Kelurahan
a. 5 penyelenggara atau lebih 100 4 Pihak
b. 4 penyelenggara 75 4 penyelenggara
c. 3 penyelenggara 50 4 pelatihan:
d. 1-2 penyelenggara 25 4 1. Manajemen
Posyandu
2. SIP
3. Pelatihan
teknis
4. TP PKK
Kabupaten/
Kota
5. Swasta/duni
a usaha
6. Lain-lain
(LSM, NGO,
dll)
Catatan:
C INDIKATOR OUTPUT
1 Persentase Persalinan yang ditolong 1. Catatan
FASILITAS kesehatan selama satu tahun kegiatan TP
a. 90 – 100 % 100 3 PKK Desa/
b. 70 – 89 % 75 3 Kelurahan
c. 51 – 69 % 50 3 2. Catatan
d. < 50 % 25 3 kader
Catatan:
2 Persentase bayi diberi ASI Eksklusif a. Catatan
selama satu tahun kegiatan TP
a. 90 – 100 % 100 3 PKK Desa/
b. 70 – 89 % 75 3 Kelurahan
c. 51 – 69 % 50 3 b. Catatan
d. < 50 % 25 3 kader
Catatan:
3 Persentase Cakupan Imunisasi Bayi LIL SIP
selama satu tahun
a. 90 – 100 % 100 3
b. 70 – 89 % 75 3
c. 51 – 69 % 50 3
d. < 50 % 25 3
Catatan:
4 Persentase Sasaran yang menggunakan Catatan kader
Buku KIA selama satu tahun
a. 90 – 100 % 100 3
b. 70 – 89 % 75 3
c. 51 – 69 % 50 3
d. < 50 % 25 3
Catatan:
5 Persentase Bumil yang menggunakan Register SIP
Buku KIA selama satu tahun Lihat Jumlah Ibu
a. 90 – 100 % 100 3 Hamil
b. 70 – 89 % 75 3
c. 51 – 69 % 50 3
d. < 50 % 25 3
Catatan:
PROVINSI :
KAB/KOTA :
KECAMATAN :
DESA/KEL :
NILAI CEK
No INDIKATOR BOBOT TOTAL
DASAR LIST
A INDIKATOR INPUT
1 Dukungan kebijakan pelaksanaan kegiatan Kesatuan Gerak
1.1. Surat Keputusan/Edaran tentang Pelaksanaan
Kegiatan Kesrak PKK-KKBPK-Kes
a. Provinsi 25 3 0
b. Kabupaten /Kota 25 3 0
c. Kecamatan 25 3 0
d. Hanya Satu/Tidak Ada 25 3 0
*(Jika berupa Berita Acara/lainnya catat di keterangan dan
siapa yg menandatangani)
a. Lurah/Kades/Kadus/RW 30 3 0
b. TP PKK Desa/Kelurahan 20 3 0
c. BPD 20 3 0
d. PPKBD/Toma/Toga dan Kader Poktan 20 3 0
e. Kader Kesling/Posyandu/PHBS/lainnya 10 3
B INDIKATOR PROSES
1 Apakah ada momentum pencanangan kegiatan Kesrak PKK-
KKBPK-Kes?
a. Ada (jelaskan)* 100 4 0
b. Tidak ada 0 4 0
*copy dari dokumen jika ada
C INDIKATOR OUTPUT
1 Apakah ada peserta KB baru Metode Kontrasepsi Jangka
Panjang (MKJP) pada 3 bulan pelaksanaan kegiatan Gerak
PKK-KKBPK-Kes (tulis jumlahnya)
a. MOP 25 4 0
b. MOW 25 4 0
c. IUD 25 4 0
d. Implant 25 4 0
1 10 1 0
2
3
4
5
NILAI JUMLAH
NO Kreatifitas/Duplikasi*: BOBOT TOTAL
DASAR INOVASI
1 5 1 0
2
3
4
5
Desa, Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Nama Penilai :
Tanggal Penilaian :
Tanda tangan penilai :
B Indikator Proses
1 Pelatihan PHBS untuk kader 100 4 Catatan TP PKK
Desa
a. Ada, untuk 5 kader atau lebih 75 4
b. Ada, untuk 3-4 kader 50 4
c. Ada ,untuk 1-2 kader 25 4
d. Tidak ada pelatihan
Indikator pemberdayaan
masyarakat
Adanya UKBM/Kegiatan terkait PHBS 1. Catatan TP-
secara rutin dilaksanakan dalam PKK Desa
jangka waktu satu tahun 2. Catatan
a. Ada, untuk 7-10 indikator PHBS 100 3 kader
b. Ada, untuk 4-6 indikator PHBS 75 3 3. Observasi di
lapangan
c. Ada, untuk 1-3 indikator PHBS 50 3
d. Tidak ada 25 3
SUB TOTAL
Nilai Tambah
a. Kegiatan Inovasi
(kegiatan pembaharuan atau
pengembangan yang belum
pernah ada)
TOTAL
Catatan :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
JUMLAH
NO INDIKATOR NILAI BOBOT KETERANGAN
NILAI
I INPUT
1 Dukungan kebijakan pelaksanaan
lingkungan bersih dan sehat
Desa/Kelurahan, Kecamatan, - Catat SK yang ada
a. Kab/Kota dan provinsi 10 3 0 di pokja atau
Desa/Kelurahan, Kecamatan, seketariat PKK
b. Kab/Kota 7 3 0 - Jika SK desa siaga
atau lainnya harus
c. Desa/Kelurahan, Kecamatan, 5 3 0 tersedia kegiatan
d. Desa/Kelurahan 3 3 0 LBS
e. Tidak ada 0 3 0
2 Dukungan Dana dari Pemerintah
a. Ada 10 3 0 - Lihat Perencanaan
b. Tidak ada 0 3 0
3 Dukungan masyarakat
a. Dana/material, tenaga 10 3 0 - Lihat Perencanaan
b. Dana/material 7 3 0
c. Tenaga 5 3 0
d. Tidak ada 0 3 0
4 Ada pokja kesling
a. Ada dan aktif 10 3 0 Lihat SK di Pokja
Kesling dan bukti
b. Ada dan kurang aktif 7 3 0
keaktifan (Absensi,
c. Ada dan tidak aktif 5 3 dsb)
d. Tidak ada 0 3
5 Jumlah dasa wisma yang aktif
dibanding jumlah yang ada
a. >75% 10 3 0 - Lihat Catatan
Kerja
b. 50-75% 7 3 0
c. < 50% 5 3 0
d. Tidak ada 0 3 0
6 Kader kesling yang aktif
a. >75% 10 3 0 -Lihat Catatan Kerja
b. 50-75% 7 3 0
c. < 50% 5 3 0
d. Tidak ada 0 3 0
7 Dukungan kemitraan
a. Ada 10 3 0 -Bukti perjanjian
b. Tidak ada 0 3 0
8 Ada media penyuluhan kesling
(Poster, leaflet, banner, lembar
balik, brosur, spanduk, media
elektronik, media cetak, kesenian
lokal)
a. Lebih dari 7 jenis 10 3 0 Yang paling banyak
b. 5 – 7 jenis 7 3 Jenis media
c. Kurang dari 5 5 3 0 menjadi
d. Tidak ada 0 3 acuan penilaian
Jumlah nilai 0
Rata-rata nilai 0
II PROSES
1 Perencanaan di bidang kesling
a. Ada perencanaan dan, 10 Lihat perencanaan
melibatkan masyarakat, 4 0 dan daftar hadir
b. Ada perencanaan 5 4 0
c. Tidak ada 0 4 0
2 Pelaksanaan
a. Seluruh rencana kegiatan 10 Lihat dilapangan,
dilaksanakan 4 0 wawancara
b. Rencana kerja dilaksanakan 5
sebagian 4 0
c. Tidak dilaksanakan 0 4 0
3 Frekuensi Pembinaan 1 Tahun
terakhir
a. 8 kali atau lebih 10 4 0 Lihat catatan
b. 4-7 kali 7 4 0
c. 1-3 kali 5 4 0
d. Tidak ada 0 4 0
4 Pemantauan dan penilaian
a. Dilaksanakan oleh petugas Lihat hasil & format
dan kader/masyarakat 10 4 0 pemantauan/
b. Dilaksanakan oleh petugas 7 4 0 kartu rumah
c. Dilaksanakan oleh
kader/masyarakat 5 4 0
d. Tidak Ada 0 4 0
Jumlah nilai 0
Rata-rata nilai 0
III OUTPUT
1 Cakupan Rumah sehat
a. 100% 10 3 0 Memenuhi kriteria
Rumah sehat
Jumlah nilai 0
Rata-rata nilai 0 0
Nilai Akhir 0
Catatan:
1 Inovasi : Kegiatan yang belum ada di tempat lain
2 Kreativitas : Kegiatan yang sudah ada di tempat lain