PANDUAN PELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ARTHA MAHINRUS

Jl. Pasar III No. 151 Terusan Tuasan
MEDAN 20237
Telp: (061) 80086111 / 80088892 Fax: (061) 80086404
Email: rsiaarthamahinrus@gmail.com
2018
 Lampiran Keputusan Direktur RSIA Artha Mahinrus
Nomor :
Tanggal :

BAB I
DEFINISI

A. Asuhan Kebidanan
Asuhan kebidanan adalah penerapan fungsi dan kegiatan yang menjadi tanggung
jawab dalam memberikan pelayanan pada klien yang mempunyai masalah atau kebutuhan
dalam bidang kesehatan ibu masa hamil, masa persalinan, nifas, bayi setelah lahir serta KB.
(Muslihatun NW, 2010).
Standar asuhan kebidanan adalah acuan dalam proses pengambilan keputusan dan
tindakan yang dilakukan oleh bidan sesuai dengan wewenang dan ruang lingkup praktik nya
berdasarkan ilmu dan kiat kebidanan. Mulai dari pengkajian, perumusan diagnosa dan atau
masalah kebidanan, perencanaan, implementasi, evaluasi dan pencatatan asuhan kebidanan.
Proses manajemen asuhan kebidanan adalah proses pemecahan masalah yang
digunakan sebagai metode untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori
ilmiah, ilmiah penemuan-penemuan, ketrampilan dan rangkaian tahapan yang logis untuk
pengambilan suatu yang berfokus pada klien. (Varney, 1997)

B. Tujuan Asuhan Kebidanan :

a. Adanya Standar sebagai Acuan dan landasan dalam melaksanakan tindakan/
kegiatan dalam lingkup tanggung jawab bidan
b. Mendukung terlaksananya Asuhan Kebidanan berkualitas
c. Parameter tingkat kualitas dan keberhasilan asuhan yang diberikan
d. Perlindungan hukum bagi bidan dan pasien
 BAB II
RUANG LINGKUP

A. Pengkajian Kepada Pasien Pengkajian yang dilakukan meliputi :

I. Ibu Hamil
a. Anamnesa pasien pada kasus patologis kebidanan dan kasus kegawatan
kebidanan
1) Kasus patologis kebidanan :
Anamnesa yang dilakukan dalam rangka memberikan asuhan kebidanan
kepada pasien mengalami gangguan, kelainan atau terjadi komplikasi,
contoh : kelainan letak atau posisi, perdarahan, tekanan darah tinggi, infeksi,
dll.
2) Kasus kegawatdaruratan kebidanan :
Anamnesa yang dilakukan dalam rangka memberikan asuhan kepada klien
dengan kondisi terancam jiwanya dan memerlukan rujukan atau tindakan
keahlian, contoh: keluhan perdarahan (perdarahan pre/ post partum), pusing
ditengkuk yang berat (pasien pre eklampsi, dll) Poin-poin anamnesa yang
dapat dilakukan meliputi:

a) Biodata (nama ibu, usia, alamat, pekerjaan, agama, pendidikan

terakhir dan identitas suami)
b) Riwayat kehamilan ini (HPHT, gerak janin, masalah/ keluhan)
c) Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu (jumlah kehamilan,
jumlah anak hidup, kelahiran prematur, keguguran, jarak, jenis
persalinan, riwayat perdarahan, tekanan darah tinggi, berat bayi
lahir, masalah/ kelainan lain)
d) Riwayat kesehatan yang sedang dan pernah diderita (masalah
kardiovaskuler, hipertensi, diabetes, malaria, PMS atau lainnya)
e) Riwayat sosial ekonomi (status perkawinan, respon terhadap
kehamilan dan persalinan, riwayat KB, dukungan keluarga,
pengambilan keputusan dalam keluarga, gizi yang dikonsumsi, gaya
hidup,
b. Pemeriksaan fisik kepada pasien pada kasus patologis kebidanan dan kasus
kegawatdaruratan kebidanan
Kegiatan yang dilakukan untuk memeriksa pasien secara langsung
mulai dari kepala sampai dengan kaki yang berkaitan dengan kondisi
kesehatan fisik, psikologis, sosial, spiritual.
 Pemeriksaan fisik pada kasus kegawatdaruratan kebidanan adalah
pemeriksaan yang dilakukan dalam rangka memberikan asuhan kebidanan
kepada klien dengan kondisi terancam jiwanya dan memerlukan rujukan
atau tindakan keahlian.
Pemeriksaan fisik meliputi :
1) Keadaan umum dan tanda vital
2) Kepala dan leher (edema, mata: pucat/ ikterik, pembesaran/ tumor pada
kelenjar limfe/ tiroid, penonjolan jugularis)
3) Payudara (bentuk, ukuran, simetris, tumor, keadaan puting susu, cairan
yang keluar dan jaringan parut)
4) Abdomen dan uterus (bekas luka operasi, tinggi fundus uteri, denyut
jantung janin)
5) Ekstremitas (edema, pucat, refleks)
6) Ano genital (luka, varices, pembengkakan, massa, pengeluaran cairan)
7) Panggul (pemeriksaan bimanual dilakukan atas adanya indikasi)

II. Ibu Bersalin

Pengkajian yang dilakukan meliputi :
a. Pengkajian awal untuk mengidentifikasi kebutuhan tindakan segera :
 Cek kondisi ibu dan janin terhadap tanda komplikasi kehamilan
 Tanyakan usia kehamilan
 Cek pengeluaran pervaginam untuk mengetahui tanda persalinan
b. Pengkajian selanjutnya :
 Meninjau ulang catatan ANC bila ada
 Menanyakan riwayat kesehatan, kehamilan dan persalinan yang lalu
 Menanyakan masalah pada kehamilan saat ini
 Menanyakan tentang riwayat kemajuan persalinan saat ini, kondisi ibu
dan janin (keluhan umum, his, pengeluaran pervaginam, gerak janin,
makan, minum, BAB, BAK terakhir)
c. Pemeriksaan fisik dan penunjang
 Ukur tanda vital sign
 Keadaan fisik secara umum (edema, reflek patella)
 Abdomen dan uterus (leopold, penurunan bagian terendah, ukuran
pembesaran uterus, his, luka bekas operasi)
 Denyut jantung janin (jumlah, keteraturan, kekuatan)
 Jalan lahir dan alat genetalia (pemeriksaan luar dan dalam)
 Kandung kemih
  Rectum dan anus (faeces, hemoroid ada atau tidak)
 Darah
 Protein urin (bila ada dicurigai pre eklampsi)

III. Bayi Baru Lahir

Pengkajian yang dilakukan meliputi :
a. Pemeriksaan fisik segera
Pada 5 menit pertama segera lakukan penilaian terhadap usaha bernapas, denyut
jantung, warna kulit dan 5 menit kedua dengan menggunakan skala APGAR
b. Pemeriksaan lanjutan
Lakukan penilaian secara sistematis (dari kepala sampai ujung kaki) untuk
menilai adanya kelainan atau kecacatan bawaan.

IV. Ibu Nifas

Pengkajian dilakukan untuk menilai keadaan ibu dan bayi baru lahir, mencegah,
mendeteksi dan menangani maslah-maslah yang terjadi pada waktu 6-8 jam setelah
persalinan, 6 hari setelah persalinan, 2 minggu setelah persalinan, 6 minggu setelah
persalinan

B. Diagnosa Kebidanan
Penegakkan diagnosa dilakukan pada :
1. Ibu Hamil
Kehamilan dengan kondisi kegawatan obstetrik dan kehamilan dengan masalah
khusus; kehamilan yang disertai perdarahan, eklampsia, ketuban pecah dini dan
kondisi-kondisi kegawat daruratan lain.
2. Ibu Bersalin

Persalinan dengan kondisi kegawatdaruratan obstetric pada kala I, kala II, kala III,
kala IV.
3. Bayi Baru Lahir
a. Bayi dengan kasus kegawatdaruratan kebidanan

1) Asfiksia ringan : nilai APGAR 6-7

2) Asfiksia sedang : nilai APGAR 3-5

3) Asfiksia berat : nilai APGAR 1-3

b. Bayi sakit apabila mempunyai satu tanda :

1) Sesak napas
2) Frekuensi napas >60 kali/ menit
3) Gerak retraksi dada
 4) Malas/ sulit minum
5) Panas/ suhu rendah
6) Kurang aktif
7) Bayi lahir rendah (1500 gr- 2500gr) dengan sulit minum
c. Bayi sakit berat, apabila terdapat salah satu tanda sebagai berikut :
1) Sulit minum
2) Sianosis sentral
 BAB III
TATA LAKSANA

A. Anamnesa/Pengkajian
1. Tenaga medis mengisi assesmen pasien dimulai dari keluhan saat ini dengan
kaidah PQRST, pemeriksaan fisik, data social budaya dan spiritual serta hasil
penunjang diagnostik
2. Bila tenaga medis belum lengkap dalam mengisi assesmen pasien dapat
dilakukan oleh tenaga perawat dan bidan yang harus selesai 24 jam pertama atau
sebaliknya bila belum lengkap oleh tenaga perawat dan bidan dapat di
tambahkan oleh tenaga medis
3. Anamnesa ulang untuk tim mengisi pada masing-masing kolom rekam medis :
untuk dokter mengisi pada kolom profesi dokter yang diawali dengan menulis A
: baru mengisi assesmen, untuk tenaga perawat/bidan, nutrionis,analis dan
farmasi diawali menulis S:sebagai data subyektif hasil dari keluhan pasien dan
O: sebagai data obyektif dengan mengisi berdasarkan pemeriksaan fisik dan
data diagnostik.

B. Penegakan Diagnosa
1. Setelah selesai melakukan assesmen pasien maka tenaga medis menegakkan
diagnose berdasarkan tanda dan gejala yang abnormal dari hasil pemeriksaan
yang ditulis dalam rekam medis yang sudah disediakan
2. Tenaga perawat menentukan diagnose keperawatan berdasarkan data yang
menyimpang dari normal dari data subyektif dan data obyek dengan kaidah
Patologi, etiologi dan simtom yang ditulis dalam rekam medis yang sudah
disediaakan
3. Tenaga bidan menentukan diagnose kebidanan berdasarkan data yang
menyimpang dari normal dari data subyektif dan data obyek dengan kaidah
Grafida, partus ke dan anak ke serta ditambah dengan penyakit penyerta yang
ditulis dalam rekam medis yang sudah disediaakan
4. Diagnosa ulang ditulis dalam masing-masing kolom rekam medis sesuai dengan
profesi tim: dokter diawali menulis D: kemudian tulis diagnose bisa tetap atau
diagnose baru, untuk tenaga perawat/bidan,nutrionis,analis dan farmasi ditulis
A: isi diagnose baru atau tetap.
 C. Perencanaan dalam asuhan

Perencanaan asuhan ditulis dalam kolom perencaanaan yang terintergrasi dari

beberapa tim profesi yaitu medis, perawat/bidan, gizi,analis dan farmasi
1. Dokter mengisi perencanan therapy dalam bentuk intruksi
2. Perawat/bidan mengisi perencanaan asuhan berasal dari assesmen yang
direncanakan dalam asuhan perawatan mandiri ditambah dengan kolaborasi dan
koordinasi
3. Nutrisionis menyusun perencanaan dari hasil assesmen dan instruksi medis
tentang nilai gizi yang harus diberikan kepada pasien
4. Farmasi menyusun perencanaan berdasarkan assesmen dan intruksi medis dalam
pemberian obat
5. Analis menyusun perencanaan berdasarkan hasil assesmen pasien
6. Dalam pengisian perencanaan sebaiknya menggunakan kalimat perintah
7. Perencanaan lanjutan tim mengisi pada masing-masing profesi: dokter mengisi I
(intruksi) kemudian diisi apa yang direncakan, untuk perawat/bidan, nutrionis,
analis dan farmasi diawali menulis P (plant) baru isi perencanaan lanjutannya

D. Implementasi
Implementasi ditulis dalam kolom rekam medis masing-masing profesi tentang
pengisian implementasi
1. Dokter, perawat/bidan, nutrionis,analis dan farmasi mengisi implementasi
langsung diisikan dalam rekam medis setelah selesai tindakan pada kolom
implentasi dengan ditambah waktu tindakan dan paraf sebagai bukti telah
melaksanakan
2. Penulisan implementasi sebaiknya menggunakan kalimat aktif

E. Evaluasi
Pengisian evaluasi dalam rekam medis adalah hasil dari evaluasi perencanaan dan
implementasi yang sudah dilakukan oleh masing-masing profesi dan ditanyakan kembali
kepada pasien dan keluarga pasien tentang keluhan yang dirasakan sebagai data subyektif dan
diperiksa baik fisik maupun penunjang diagnostic sebagai data obyektif kemudian tim
mendiskusikan;
1. Dokter Penanggung jawab bersama tim profesi perawat, nutrionis,analis dan
farmasi mendiskusikan hasil perkembangan atas tindakan yang sudah dilakukan
2. Hasil diskusi ditulis dalam rekam medis dapat berupa asuhan dihentikan atau
dilanjutkan dengan dibuatkan perencanaan baru
F. Memberikan Informasi Perkembangan Keadaan pasien kepada pasien dan keluarga

Tim memberikan informasi tentang perkembangan pasien tersebut baik pada pasien
maupun pada keluarga, dilakukan bisa sambil visite atau dipanggil keluarga pasiennya pada
ruangan tertentu bila informasi perlu dirahasiakan pada pasien

Tata laksana pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien :

1. Rencana pelayanan diintegrasikan dan dikoordinasikan diantara berbagai unit kerja
dan pelayanan dengan berkoordinasi antar unit tim kerja dan pelayanan terkait di
rumah sakit.
a. RSIA Artha Mahinrus merencanakan membuat proses asuhan pasien yang
terintegrasi dan terkoordinasi dalam satu lembar rekam medis pasien.
b. Semua pasien yang mendapat pelayanan di RSIA Artha Mahinrus dibuat
pengintegrasi dan koordinasi sistem pelaporan asuhan pasien menjadi tujuan untuk
menghasilkan proses asuhan yang efisien,dan lebih efektif sumber daya manusia
dan sumber lainnya.
c. Semua unit pelayanan yang memberikan asuhan pasien telah menyediakan rekam
medis pasien yang terintegrasikan.

2. Pelaksanaan pelayanan terintegrasikan dan terkoordinasi antar unit kerja, depertemen

dan pelayanan.
a. Pimpinan mengunakan perangkat dan teknik agar dapat mengintegrasikan dan
mengkoordinasikan asuhan pasien.
b. Pelaksanaan terintegrasi antar unit kerja, departemen dan pelayanan di rumah sakit.
c. Membuat asuhan secara tim, ronde pasien multi departemen, ada kombinasi bentuk
perencanaan asuhan, rekam medis pasien terintegrasi.
d. Proses asuhan pasien bersifat dinamis dan melibatkan banyak pratisi pelayanan
kesehatan dan dapat melibatkan berbagai unit kerja dan pelayanan.
e. Hasil rekam medis merupakan data yang akan ditindaklanjuti untuk dapat
melakukan asuhan pasien pada tahap selanjutnya.
f. Hasil rekam medis ini sebagai acuan dalam melakukan tindakan asuhan pada
pasien.

3. Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan diskusi lain tentang kolaborasi dicatat dalam
rekam medis pasien yang ada di RSIA Artha Mahinrus
a. Hasil rekam medis pasien dapat menjadi fasilitas dan menggambarkan integrasi dan
koordinasi asuhan.
b. Hasil rekam medis pasien merupakan data milik RSIA Artha Mahinrus hanya dapat
dibuka jika diminta pengadilan.
 BAB IV
DOKUMENTASI

Dokumentasi prosedur mengenai pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien ini
meliputi :
1. Pembuatan asuhan pasien secara tim yang berkesinambungan antara medis,
keperawatan dan tenaga kesehatan lain.
2. Melakukan ronde pasien dengan multi departemen agar dapat mengetahui
mengetahui keadaan pasien serta dapat membuat asuhan yang berkesinambungan.
3. Melakukan kombinasi bentuk perencanaan asuhan yang diberikan pada pasien
4. Membuat rekam medis pasien yang terintegrasi dalam satu laporan.