PELATIHAN

BASIC TRAUMA AND CARDIAC LIFE SUPPORT (BTCLS)

UNTUK PERAWAT/MAHASISWA KEPERAWATAN
Bess Resort Hotel & Convention tanggal 13s.d 15 April 2018
FORMULIR PENDAFTARAN

Identitas Calon Peserta

Nama lengkap :Septian Rahmad

Foto
TTL :Lumajang 27-09-1995 4X6
Bacground Merah
Profesi :Mahasiswa

No. Telp/HP :085815009080

Alamat Email :septianrahmadd@gmail.com

Nama Institusi Asal :STIKES Husada Jombang

Ukuran Baju :M (Medium)

Pelatihan sebelumnya :-

Jumlah dan Tanggal Pembayaran

Jumlah Rp DP I :

Jumlah Rp DP II :

Pelunasan Rp :

Tangaal Pendaftaran ,......................................

Ttd

(.....................................................................)

Catatan :
1. Biaya Pelatihan adalah Rp 2.500.000,- ditransfer ke Bank BRI no.rek. 0011-01-
018085-53-4 a.n PRAWITO mohon konfirmasi pada Panitia sebelum Transfer.
2. Formulir yang telah diisi lengkap bersama dengan foto bukti transfer dapat di kirim
ke email: nsprawito@gmail.com setelah diemailkan harap menghubungi contact
person 0822 4526 6875 (Prawito) atau 0812 3135 0810 (Karisma Dwi Ana)
3. Formulir ini dapat difoto kopi sendiri sesuai keperluan. Mohon mengisi formulir
dengan huruf cetak.
4. Pendaftaran harap diemailkan ke panitia sebelum tanggal 19 maret 2018