FORMULIR PERMOHONAN PENGEMBALIAN DANA

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
adalah orangtua/wali siswa dari :
Nama :
Kelas :
Unit :
Mengajukan permohonan pengembalian dana sebesar Rp
(sesuai dengan perhitungan terlampir) dengan alasan akan

Metode Pengembalian dana melalui transfer ke rekening sebagai berikut :

Nama Bank :
Nama Lengkap Pemilik Rekening :
Nomor Rekening :

Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian yang diberikan kami sampaikan terima kasih.

Yang mengajukan,

(………………….)