STUDI KASUS

Kepala Puskesmas X, dr. Andri dipanggil oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten X
pagi tadi karena adanya laporan dari Rumah Sakit Daerah bahwa seorang wanita
usia 65 tahun, Ny Ani Sutrisna, mengalami coma selama dua minggu dan terpaksa
dirawat di ICU sebuah rumah sakit daerah tersebut akibat kesalahan mendapatkan
obat gliklazid 80 mg yang diberikan tiga kali sehari dari Puskesmas X.

Wanita tersebut adalah rujukan balik dari dokter spesialis THT kepuskesmas X
tersebut, yang berobat pada hari Kamis, tanggal 19 mei 2016 yang lalu. Wanita
tersebut diperiksa oleh dokter Slamet yang bertugas di Puskesmas X. Sesuai dengan
rujukan balik dari dokter spesialis, dr. Slamet meresepkan obat prednisolone 5 mg
tiga kali sehari sehubungan dengan rhinitis alergi yang diderita oleh Ny.Ani
Sutrisna.

Dr. Andri segera membentuk tim RCA untuk melakukan tindak lanjut terhadap
kejadian tersebut, karena selama tiga bulan terakhir terjadi tiga kali kesalahan
pemberian obat meskipun tidak berakibat fatal. Kejadian yang menimpa Ny Ani
Sutrisna tersebut merupakan kejadian yang keempat.

Hari Kamis merupakan hari pasaran di Kecamatan X, sehingga pasien pada hari
Kamis biasanya lebih dari 200 pasien sehari. Pada hari tersebut tercatat ada 235
pasien yang dilayani, dan Ny Ani Sutrisna merupakan pasien dengan antrian di
apotik nomor211. Pada hari tersebut ada empat orang dengan nama Ani yang
berobat ke Puskesmas X, salah satu pasien yang juga bernama Ani, yaitu Ny. Ani
Saputra. Ny. Ani Saputra adalah pasien penderita diabetes yang sudah cukup lama
dengan usia 70 tahun, dengan antrian di apotik nomor 205.

Ny. Ani Sutrisna diantar oleh anak perempuannya yang berulang kali menanyakan
kapan obat untuk ibunya akan diberikan, karena ia harus segera masuk kerja pada
jam 13.00 di sebuah pabrik garment di Kecamatan tsb.

Ternyata terjadi resep yang tertukar antara resep yang diberikan kepada Ny Ani
Sutrisna dan Ny.Ani Saputra, yang kebetulan kedua pasien tersebut adalah pasien
yang diperiksa oleh Dr. Slamet. Ketika kedua resep tersebut diteliti, ternyata kedua
resep tersebut tertuliskan Nama: Ny. Ani. S. (tidak dituliskan dengan nama lengkap).

Di tempat pelayanan obat Puskesmas X pada hari itu dilayani oleh seorang Apoteker,
dibantu oleh seorang tenaga tehnis kefarmasian, dan dua orang petugas cleaning
service: Sulastri dan Retno, yang diminta untuk membantu karena banyaknya
pasien pada hari tersebut. Petugas cleaning service tersebut belum pernah
mendapat pelatihan penyediaan obat. Obat yang diberikan kepada Ny Ani Sutrisna
ternyata disiapkan dan diserahkan oleh Retno, karena tenaga tehnis kefarmasian
sibuk melayani obat-obat racikan yang banyak diresepkan pada hari tersebut.

Kejadian tersebut terjadi sekitar pukul 12.15 siang, dan pada saat tersebut terjadi
kejadian seorang anak balita terpeleset jatuh di kamar mandi, meskipun tidak
mengalami cedera, sehingga Sulastri diminta oleh salah satu perawat untuk
membersihkan kamar mandi yang licin.

Puskesmas X sedang dalam persiapan akreditasi, baru dimulai 3 bulan yang lalu,
sehingga belum semua kebijakan, pedoman, dan prosedur pelayanan disusun dan
disahkan. Farmasi merupakan salah satu unit kerja yang sebenarnya cukup aktif
dalam persiapan akreditasi, tetapi karena banyaknya pasien dan terbatasnya
petugas, dokumen-dokumen yang harus disusun masih dalam bentuk draft.

Lakukan analisis terhadap kasus tsb di atas.

Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien di Puskesmas/Klinik

LAPORAN INSIDEN
(SifatRahasia, tidak boleh difotocopy, wajib dilaporkan paling lambat 2 x 24
jam)

I. DATA PASIEN:
Nama : Ny Ani Sutrisna
Tanggal lahir : 65 th
Nomor Rekam Medis : xxxxxx
Jenis Kelamin :Perempuan
Penanggungjawab biaya :
Jenis pasien : Rawat jalan Puskesmas X
Tanggal masuk : 19 Mei 2016

II. RINCIAN KEJADIAN:

o Tanggal dan waktu kejadian : Kamis 19 Mei 2016
o Deskripsi singkat kejadian : KTD akibat kesalahan pemberian
obat sehingga pasien coma
o Kronologis terjadinya kejadian :
a. Ny. Ani Sutrisna minum obat Gliklazid yang menyebabkan
coma.
b. Ny Ani Sutrisna menerima obat yang salah, yang seharusnya
mendapat prednisolone diminum 3x1 tab sehari; ternyata
diberi obat gliklazid 80 mg 3x1 tab sehari,
c. Petugas yang memberikan obat adalah petugas cleaning
service Puskesmas X, dan belum pernah mendapat pelatihan.
d. Tenaga apoteker dan tenaga teknis kefarmasian sibuk meracik
obat dikarenakan hari pasaran sehingga jumlah pasien
puskesmas ramai.
e. Dr. Slamet menulis resep dengan nama sama Ny Ani S.
o Glikazid 80 mg, 3x1 tablet untuk Ny. Ani S, umur 70 tahun
(Ny. Ani Saputra penderita diabetes),
o Prednisolone 5 mg 3x1 tablet untuk Ny Ani S umur 65
tahun (Ny Ani Sutrisna penderita Rhinitis).
o Jenis Kejadian: KTD,
o Orang pertama yang melaporkan kejadian: Petugas RSUD melaporkan
ke Kepala Dinas Kesehatan. Kemudian Kadinkes memanggil dr Andri
Kepala Puskesmas X
o Tempat kejadian: Puskesmas X
o Unit kerja yang terkait dengan kejadian: Bagian Layanan Farmasi
o Akibat kejadian: Coma
o Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya:
a. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten memanggil dr Andri
Kepala Puskesmas x.
b. Dr. Andri segera membentuk tim RCA
o Tindakan salah pemberian tersebut dilakukan oleh:
Petugas cleaning service yang tidak mempunyai kewenangan untuk
memberikan obat.
o Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di tempat kejadian: Ya.
o Kapan: dalam 3 bulan pernah terjadi 3 kali
o Tindakan apa yang telah diambil: Tidak dilakukan tindakan.
o Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di tempat kerja yang lain:
ada, kejadian balita terpleset jatuh di kamar mandi dikeranakan lantai
kamar mandi licin.
Pelapor: Nama: dr. Andri
Paraf
Tanggal penyampaian laporan: 19 Juni 2016

Penerima laporan:
Nama: Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten X
Paraf:
Tanggal menerima laporan: 22 Juni 2016.
Grading Risiko terhadap Kejadian: Merah (extrim)

Matrix grading Risiko

TIDAK
DAMPAK/ MINOR MODERATE MAYOR KATASTROPIK
SIGNIFIKAN
PROBABILITAS (2) (3) (4) (5)
(1)
Sangat Sering
(5)
EXTREME
Sering (4)
Mungkin (3)
Jarang (2)
Sangat Jarang
(1)

Keterangan ;
1. Probabilitas : 5 Kasus terjadi 4 x dalam 3 bulan terkahir
2. Severity : 4 Pasien Koma

Analisa Penyebab Kejadian : KTD

Kesalahan Pemberian Obat di Puskesmas X yg berdampak pasien jadi Koma di
Rumah Sakit.

Root cause

ROOT CAUSE ANALYSIS

 Analisisterhadap KTD: Kesalahan pemberian obat

Tim RCA:
Ketua: Dr. Nanang Sugianto Banyuwangi
Anggota; Dr. Husin Fahmi NTB
Drg M Taufiq DIY
Drg. Hartini Sulbar
Dr. Ina Hernawati, Pusat
Dr. Sri Henni, Pusat

Diskripsi singkatkejadian:
o KTD akibat kesalahan pemberian obat sehingga pasien coma
Faktor yang menjadipencetus (trigger):
Pada tanggal 19 Mei 2016 di Puskesmas X ada 4 pasien bernama Ani yang berobat
ke Puskesmas X.

Kronologi kejadian:
a. Ny. Ani Sutrisna minum obat Gliklazid yang menyebabkan coma.
b. Ny Ani Sutrisna menerima obat yang salah, yang seharusnya mendapat
prednisolone diminum 3x1 tab sehari; ternyata diberi obat gliklazid 80 mg 3x1 tab
sehari,
c. Petugas yang memberikan obat adalah petugas cleaning service Puskesmas X, dan
belum pernah mendapat pelatihan.
d. Tenaga apoteker dan tenaga teknis kefarmasian sibuk meracik obat dikarenakan
hari pasaran sehingga jumlah pasien puskesmas ramai.
e. Dr. Slamet menulis resep dengan nama sama Ny Ani S.
o Glikazid 80 mg, 3x1 tablet untuk Ny. Ani S, umur 70 tahun (Ny. Ani Saputra
penderita diabetes),
o Prednisolone 5 mg 3x1 tablet untuk Ny Ani S umur 65 tahun (Ny Ani Sutrisna
penderita Rhinitis).

Faktor-faktor yang terkaitdengankejadian:

a. Faktor-faktor yang terkait langsung:
 Obat diberikan oleh tenaga yang tidak kompeten (cleaning service)

b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian:

 Penulisan identitas pada resep tidak lengkap, nama hanya ditulis singkatan, Ny. Ani
S

Analisisakarmasalah (gambarkan diagram tulangikan/pohonmasalah)

Lihat pohon masalah diatas.

Rencana solusi:

1. Membuat kebijakan tentang pelayanan farmasi di Puskesmas X

2. Menyusun pedoman dan SOP pelayanan farmasi di puskesmas terutama SOP
penulisan resep
3. Memperbaiki manajemen pengelolaan SDM (usulan penambahan tenaga,
penempatan, pendelegasian kewenangan, peningkatan kemampuan sesuai
kebutuhan ).

Implementasi danTindaklanjut:

Pelaporan: