PERSYARATAN DUPAK

DOKUMEN YANG DIPERLUKAN :

- DOKUMEN FISIK ( reg, asuhan kesehatan, dll )
- fc. SK PANGKAT TERAKHIR
- fc. SK FUNGSIONAL
- fc. KARPEG
- fc. SERTIFIKAT 2
- fc. DUPAK TERAKHIR
DOKUMEN YANG DIKUMPULKAN :
- TELAAH TIM PENILAI
- DUPAK
- PAK
- BERKAS FISIK ( DIJILID ) rangkap 2
▪ LAP. HARIAN
▪ LAP. BULANAN
▪ LAP. SEMESTERAN
▪ LAMPIRAN - LAPIRAN
- WARNA JILID BERKAS FISIK
√ BIRU TUA ▪ DOKTER
√ BIRU MUDA ▪ DOKTER GIGI
√ KUNING ▪ PERAWAT / PERAWAT GIGI
√ HIJAU TUA ▪ BIDAN
√ MERAH TUA ▪ SANITARIAN
√ MERAH MUDA ▪ NUTRISIONIS
√ JINGGA ▪ ASISTEN APOTEKER
√ HIJAU MUDA ▪ PRANATA LABOLATORIUM
 DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT ( D U P A K )
JABATAN FUNGSIONAL BIDAN TERAMPIL
MASA PENILAIAN : ………………………... s/d ………………………….

NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOL.RUANG/TMT :
JABATAN :
UNIT KERJA :
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN BIDAN TERAMPIL
Masa Penilaian Bulan :
Nama :
NIP :
Pangkat / golongan ruang :
Jabatan Bidan :
Unit kerja :
TANGGAL SATUAN
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 HASIL
II PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan pelayanan kebidanan
Mempersiapkan pelayanan kebidanan P.Pemula -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
B. Pengkajian kepada klien / pasien
1. Melaksanakan anamnesa klien / pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah Pelaksana/10 -
2) Bermasalah P.Lanjutan -
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan P.Pemula/10 -
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
2. Melaksanakan pemeriksaan fisik klien / pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah Pelaksana/10 -
2) Bermasalah P.Lanjutan -
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan P.Pemula/10 -
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
3. Pengambilan / penyediaan bahan labolatorium
Melakukan pengambilan sediaan / bahan labolatorium
a. Melakukan pengambilan darah tepi Pelaksana/10 -
b. Melakukan pengambilan darah vena P.Lanjutan -
c. Melakukan pengambilan sekret vagina Penyelia -
d. Melakukan pengambilan sekret cervix Penyelia -
e. Melakukan pengambilan urin P.Pemula/10 -
f. Melakukan pengambilan air ketuban P.Lanjutan -
4. Melakukan pemeriksaan labolatorium sederhana
a. Melakukan pemeriksaan darah
1) Melakukan pemeriksaan HB Pelaksana/10 -
2) Melakukan pemeriksaan Gol. Darah P.Lanjutan -
5. Melakukan pemeriksaan urine
a. Melakukan pemeriksaan urine protein P.Pemula/10 -
b. Melakukan pemeriksaan urine reduksi P.Pemula/10 -
C. Penegakan diagnosa kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian
pada :
a. Kasus Fisiologis
 1) Tanpa masalah Pelaksana/10 -
2) Bermasalah P.Lanjutan -

TANGGAL SATUAN
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 HASIL
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan P.Pemula/10 -
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
D. Pelaksanaan kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah Pelaksana/10 -
2) Bermasalah P.Lanjutan -
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan P.Pemula/10 -
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
E. Penyusunan rencana asuhan kebidana
Menyusun rencana opersional asuhan kebidanan pada :
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah Pelaksana/10 -
2) Bermasalah P.Lanjutan -
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan P.Pemula/10 -
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1. Mempersiapkan pasien / klien pada :
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah Pelaksana/10 -
2) Bermasalah P.Lanjutan -
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan P.Pemula/10 -
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
2. Mempersipkan alat dan obat pada :
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah Pelaksana/10 -
2) Bermasalah P.Lanjutan -
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan P.Pemula/10 -
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
3. Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obstertri
pada :
a. Kasus sederhana P.Pemula/10 -
 b. Kasus kecil P.Lanjutan -
c. Kasus sedang Penyelia -

TANGGAL SATUAN
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 HASIL
G. Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien
1. Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
- kala I Pelaksana -
- kala II Pelaksana -
- kala III Pelaksana -
- kala IV Pelaksana -
2) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana,
hormonal oral dan suntik P.Pemula/10 -
3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse,
klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR Pelaksana -
b. Bermasalah
1) Persalinan
- kala I Pelaksana -
- kala II Pelaksana -
- kala III Pelaksana -
- kala IV Pelaksana -
2) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana,
hormonal oral dan suntik Pelaksana -
3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse,klimakterium,
bayi, anak dan KB AKDR Pelaksana -
2. Kasus patologis
Kegawatdaruratan kebidanan P.Pemula/10 -
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
3. Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan
a. Instrumentator tindakan bedah / operasi Pelaksana -
b. Asisten tindakan bedah / operasi Pelaksana -
c. Petugas on loop tindakan bedah / operasi Pelaksana -
d. Asisten dokter dalam tindakan bedah / operasi Pelaksana -
H. Pelaksanaan KIE
1. Melakukan KIE klien pasien secara :
a. Individu P.Pemula/10 -
b. Kelompok P.Lanjutan -
2. Melakukan konseling pada klien / pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah P.Lanjutan -
2) Bermasalah Penyelia -
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan P.Pemula/10 -
Pelaksana/10 -
 P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
I. Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien / pasien pada :
1. Kasus fisiologis P.Pemula/10 -
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -

TANGGAL SATUAN
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 HASIL
2. Kasus Patologis P.Pemula/10 -
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
J. Evaluasi asuha Kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien / pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah Pelaksana/10 -
2) Bermasalah Penyelia/10 -
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan P.Pemula/10 -
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan :
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah Pelaksana/10 -
2) Bermasalah Penyelia/10 -
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan P.Pemula/10 -
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
a. Pengawas Penyelia -
b. Pengawas kelilling P.Lanjutan -
c. Kepala ruangan P.Lanjutan -
d. Ketua tim kebidanan Penyelia -
2. Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas
a. Penanggungjawab Puskesmas Penyelia -
b. Penanggungjawab Puskesmas Pembantu P.Lanjutan -
c. Koordinator KIA/Rawat Inap Pkm prawt. P.Lanjutan -
d. Penganggungjawab tugas sore dan malam Pelaksana -
3. Melaksanakan tugas jaga / shif :
a. Di tempat / Rumah Sakit P.Pemula -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
b. On Call P.Pemula -
Pelaksana -
 P.Lanjutan -
Penyelia -
c. Sepi pasien P.Pemula -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
4. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan / daerah
penyakit menular -
M. Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat :
1. Membuat kantong persalinan P.Pemula -

TANGGAL SATUAN
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 HASIL
2. Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
a. Individu Pelaksana -
b. Keluarga P.Lanjutan -
3. Membuat laporan asuhan individu pada keluarga /
masyarakat / kelompok Penyelia
4. Menyajikan cakupan / hasil kegiatan pelayanan kebidanan
di tingkat :
a. Desa / Kecamatan Penyelia -
b. Kabupaten / Kota Penyelia -
5. Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebid. Pelaksana/10 -
6. Melakukan pembinaan pada :
a. Posyandu dan dasa wisma P.Lanjutan -
b. Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti kesehatan,
kelompok kesehatan masyarakat. Pelaksana -
7. Melaksanakan kegiatan penggalian, pergerakkan dan peran
serta masyarakat dalam masalah kebidanan di tingkat :
a. Desa / Kecamatan Pelaksana -
b. Kabupaten / Kota Penyelia -
8. Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
a. Lintas program di tingkat desa P.Lanjutan -
b. Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan Penyelia -
9. Melaksanakan audit maternal dan perinatal Penyelia -

Situbondo,
Kepala Unit Kerja Pejabat Pengusul

Zainuddin, S. Kep. Ns Desi Muji Rahayu, Amd. Keb

NIP. 19640307 198703 1 011 NIP. 19861219 201001 2 021
di isi

di isi

di isi

di isi
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN BIDAN TERAMPIL
Masa Penilaian Tanggal : s/d
Nama : DESI MUJI RAHAYU,AMD. KEB
NIP : 19861219 201001 2 021
Pangkat / golongan ruang : PENGATUR / Iic
Jabatan Bidan : BIDAN PELAKSANA
Unit kerja : PUSKESMAS BESUKI
BULAN SATUAN ANGKA
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DI NILAI HASIL KRIDIT
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan dan memperoleh gelar / ijazah
1. Sekolah Bidan / Diploma I Kebidanan - 25
2. Diploma II kebidanan - 40
3. Diploma III kebidanan 60
3. Strata 1 (S1) / D IV kebidanan - 100
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kebidanan
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Pelatihan ( STTPL )
1. Lamanya lebih dari 960 jam - 15
2. Lamanya antara 641 - 960 jam - 9
3. Lamanya antara 481 - 640 jam - 5
4. Lamanya antara 161 - 480 jam 3
5. Lamanya antara 81 - 160 jam - 2
6. Lamanya antara 30 - 80 jam - 1
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan golongan II 1.5
II PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan pelayanan kebidanan
Mempersiapkan pelayanan kebidanan P.Pemula - 0.008
Pelaksana - 0.001
P.Lanjutan - 0.003
Penyelia - 0.005
B. Pengkajian kepada klien / pasien
1. Melaksanakan anamnesa klien / pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah Pelaksana/10 - 0.008
2) Bermasalah P.Lanjutan - 0.003
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan P.Pemula/10 - 0.002
Pelaksana/10 - 0.002
P.Lanjutan/10 - 0.005
Penyelia/10 - 0.01
2. Melaksanakan pemeriksaan fisik klien / pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah Pelaksana/10 - 0.008
2) Bermasalah P.Lanjutan - 0.002
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan P.Pemula/10 - 0.002
Pelaksana/10 - 0.002
P.Lanjutan/10 - 0.005
Penyelia/10 - 0.01
3. Pengambilan / penyediaan bahan labolatorium
Melakukan pengambilan sediaan / bahan labolatorium
a. Melakukan pengambilan darah tepi Pelaksana/10 - 0.005
b. Melakukan pengambilan darah vena P.Lanjutan - 0.003
c. Melakukan pengambilan sekret vagina Penyelia - 0.003
d. Melakukan pengambilan sekret cervix Penyelia - 0.003
e. Melakukan pengambilan urin P.Pemula/10 - 0.003
f. Melakukan pengambilan air ketuban P.Lanjutan - 0.001
4. Melakukan pemeriksaan labolatorium sederhana
a. Melakukan pemeriksaan darah
1) Melakukan pemeriksaan HB Pelaksana/10 - 0.006
2) Melakukan pemeriksaan Gol. Darah P.Lanjutan - 0.002
5. Melakukan pemeriksaan urine
a. Melakukan pemeriksaan urine protein P.Pemula/10 - 0.005
b. Melakukan pemeriksaan urine reduksi P.Pemula/10 - 0.003
C. Penegakan diagnosa kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian
pada :
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah Pelaksana/10 - 0.005
2) Bermasalah P.Lanjutan - 0.001
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan P.Pemula/10 - 0.001
Pelaksana/10 - 0.002
P.Lanjutan/10 - 0.005
Penyelia/10 - 0.01
D. Pelaksanaan kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah Pelaksana/10 - 0.005
2) Bermasalah P.Lanjutan - 0.003
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan P.Pemula/10 - 0.002
Pelaksana/10 - 0.002
P.Lanjutan/10 - 0.006
Penyelia/10 - 0.01
 E. Penyusunan rencana asuhan kebidana
Menyusun rencana opersional asuhan kebidanan pada :
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah Pelaksana/10 - 0.007
2) Bermasalah P.Lanjutan - 0.003
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan P.Pemula/10 - 0.002
Pelaksana/10 - 0.003
P.Lanjutan/10 - 0.008
Penyelia/10 - 0.02

BULAN SATUAN ANGKA

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DI NILAI HASIL KRIDIT
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1. Mempersiapkan pasien / klien pada :
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah Pelaksana/10 - 0.005
2) Bermasalah P.Lanjutan - 0.002
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan P.Pemula/10 - 0.003
Pelaksana/10 - 0.004
P.Lanjutan/10 - 0.009
Penyelia/10 - 0.02
2. Mempersipkan alat dan obat pada :
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah Pelaksana/10 - 0.007
2) Bermasalah P.Lanjutan - 0.002
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan P.Pemula/10 - 0.002
Pelaksana/10 - 0.003
P.Lanjutan/10 - 0.008
Penyelia/10 - 0.02
3. Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obstertri
pada :
a. Kasus sederhana P.Pemula/10 - 0.004
b. Kasus kecil P.Lanjutan - 0.002
c. Kasus sedang Penyelia - 0.005
G. Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien
1. Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
- kala I Pelaksana - 0.005
- kala II Pelaksana - 0.005
- kala III Pelaksana - 0.005
- kala IV Pelaksana - 0.006
2) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana,
hormonal oral dan suntik P.Pemula/10 - 0.01
3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse,
klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR Pelaksana - 0.003
b. Bermasalah
1) Persalinan
- kala I Pelaksana - 0.006
- kala II Pelaksana - 0.006
- kala III Pelaksana - 0.006
- kala IV Pelaksana - 0.006
2) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana,
hormonal oral dan suntik Pelaksana - 0.001
3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse,klimakterium,
bayi, anak dan KB AKDR Pelaksana - 0.001
2. Kasus patologis
Kegawatdaruratan kebidanan P.Pemula/10 - 0.001
Pelaksana/10 - 0.013
P.Lanjutan/10 - 0.03
Penyelia/10 - 0.06
3. Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan
a. Instrumentator tindakan bedah / operasi Pelaksana - 0.008
b. Asisten tindakan bedah / operasi Pelaksana - 0.004
c. Petugas on loop tindakan bedah / operasi Pelaksana - 0.005
d. Asisten dokter dalam tindakan bedah / operasi Pelaksana - 0.004
H. Pelaksanaan KIE
1. Melakukan KIE klien pasien secara :
a. Individu P.Pemula/10 - 0.008
b. Kelompok P.Lanjutan - 0.004
2. Melakukan konseling pada klien / pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah P.Lanjutan - 0.002
2) Bermasalah Penyelia - 0.006
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan P.Pemula/10 - 0.02
 Pelaksana/10 - 0.026
P.Lanjutan/10 - 0.06
Penyelia/10 - 0.013
I. Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien / pasien pada :
1. Kasus fisiologis P.Pemula/10 - 0.008
Pelaksana/10 - 0.01
P.Lanjutan/10 - 0.03
Penyelia/10 - 0.05
2. Kasus Patologis P.Pemula/10 - 0.03
Pelaksana/10 - 0.04
P.Lanjutan/10 - 0.1
Penyelia/10 - 0.2
J. Evaluasi asuha Kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien / pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah Pelaksana/10 - 0.06
2) Bermasalah Penyelia/10 - 0.06
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan P.Pemula/10 - 0.002
Pelaksana/10 - 0.003
P.Lanjutan/10 - 0.008
Penyelia/10 - 0.02
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan :
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah Pelaksana/10 - 0.008
2) Bermasalah Penyelia/10 - 0.05

BULAN SATUAN ANGKA

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DI NILAI HASIL KRIDIT
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan P.Pemula/10 - 0.002
Pelaksana/10 - 0.003
P.Lanjutan/10 - 0.008
Penyelia/10 - 0.02
L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
a. Pengawas Penyelia - 0.01
b. Pengawas kelilling P.Lanjutan - 0.003
c. Kepala ruangan P.Lanjutan - 0.015
d. Ketua tim kebidanan Penyelia - 0.007
2. Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas
a. Penanggungjawab Puskesmas Penyelia - 0.008
b. Penanggungjawab Puskesmas Pembantu P.Lanjutan - 0.004
c. Koordinator KIA/Rawat Inap Pkm prawt. P.Lanjutan - 0.006
d. Penganggungjawab tugas sore dan malam Pelaksana - 0.001
3. Melaksanakan tugas jaga / shif :
a. Di tempat / Rumah Sakit P.Pemula - 0.024
Pelaksana - 0.032
P.Lanjutan - 0.08
Penyelia - 0.16
b. On Call P.Pemula - 0.006
Pelaksana - 0.008
P.Lanjutan - 0.02
Penyelia - 0.04
c. Sepi pasien P.Pemula - 0.024
Pelaksana - 0.032
P.Lanjutan - 0.08
Penyelia - 0.16
4. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan / daerah
penyakit menular - 2
M. Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat :
1. Membuat kantong persalinan P.Pemula - 0.001
2. Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
a. Individu Pelaksana - 0.001
b. Keluarga P.Lanjutan - 0.005
3. Membuat laporan asuhan individu pada keluarga /
masyarakat / kelompok Penyelia - 0.05
4. Menyajikan cakupan / hasil kegiatan pelayanan kebidanan
di tingkat :
a. Desa / Kecamatan Penyelia - 0.03
b. Kabupaten / Kota Penyelia - 0.03
5. Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebid. Pelaksana/10 - 0.008
6. Melakukan pembinaan pada :
a. Posyandu dan dasa wisma P.Lanjutan - 0.02
b. Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti kesehatan,
kelompok kesehatan masyarakat. Pelaksana - 0.05
7. Melaksanakan kegiatan penggalian, pergerakkan dan peran
serta masyarakat dalam masalah kebidanan di tingkat :
a. Desa / Kecamatan Pelaksana - 0.008
b. Kabupaten / Kota Penyelia - 0.03
8. Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
 a. Lintas program di tingkat desa P.Lanjutan - 0.01
b. Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan Penyelia - 0.03
9. Melaksanakan audit maternal dan perinatal Penyelia - 0.06
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah di bidang kebidanan
1. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan scr nasional - 12.5
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - 6
2. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang
tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku - 8
b. Dalam bentuk makalah - 4
3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dibidang kebidanan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara - 8
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - 4
4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dibidang kebidanan yang
tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku - 7.5
b. Dalam bentuk makalah - 3.5
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yang di
sebarluaskan melalui media massa. - 2
6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah - 2.5
B. Penerjemahan / penyaluran buku dan bahan lainnya di bidang
kebidanan
1. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidanan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan scr nasional - 7
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - 3.5
2. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidanan yang
tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan scr nasional - 3
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - 1.5
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan - 1.5
C. Pembuatan buku pedoman / juklak / juknis di bidang kebidanan
Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis
di bidang kebidanan - 2
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
Menemukan teknologi tepat guna di bidang kebidanan - 5

BULAN SATUAN ANGKA

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DI NILAI
HASIL KRIDIT
IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN
A. Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang kebidanan
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 2 jam pelaja. - 0.3
B. Peras serta dalam seminar / lokakarya di bidang kebidanan
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
a. Pemasaran - 3
b. Pembahasan / moderator / narasumber - 2
c. Peserta - 1
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua - 1.5
b. Anggota - 1
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi kebidanan
Menjadi anggota organisasi profesi kebidanan, sabagai :
a. Pengurus Tahun - 1
b. Anggota Tahun - 0.75
D. Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional Bidan
Menjadi anggota tim penilai, sbagai :
a. Ketua / Wakil ketua - 1
b. Anggota - 0.75
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijasah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a. Sarjana S1 / Diploma IV - 5
b. Sarjana Muda / Diploma III - 4
c. Diploma II - 3
F. Perolehan penghargaan / tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya Satya
a. 30 ( tiga puluh ) tahun - 3
b. 20 ( dua puluh ) tahun - 2
c. 10 ( sepuluh ) tahun - 1

Situbondo,
Kepala Unit Kerja Pejabat Pengusul
 Zainuddin, S. Kep. Ners Desi Muji Rahayu, Amd. Keb
NIP. 10640307 198703 1 011 NIP. 19861219 201001 2 021
JUMLAH
ANGKA
KRIDIT

-
-
-
-

-
-
-
-
-
- 0 0 0 20 10 12

- 0 0 0 5 5 10
-
-
-

-
-

-
-
-
-

-
-

-
-
-
-

-
-
-
-
-
-

-
-

-
-

-
-

-
-
-
-

-
-

-
-
-
-
 -
-

-
-
-
-

JUMLAH
ANGKA
KRIDIT

-
-

-
-
-
-

-
-

-
-
-
-

-
-
-

-
-
-
-

-
-
-
-

-
-
-
-

-
-
-
-

-
-

-
-

-
 -
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-

-
-

-
-
-
-

-
-

JUMLAH
ANGKA
KRIDIT

-
-
-
-

-
-
-
-

-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-

-
-
-

-
-
 -
-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-
-

JUMLAH
ANGKA
KRIDIT

-
-
-

-
-

-
-

-
-

-
-
-

-
-
-
 LAMPIRAN I : PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR : 551/Menkes/Per/VII/2009
TANGGAL : 15 Juli 2009
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN BIDAN TERAMPIL
NOMOR :
Masa Penilaian Tanggal : s/d
KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama :
2 NIP :
3 Nomor Seri KARPEG :
4 Tempat dan Tanggal Lahir :
5 Jenis Kelamin :
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya :
7 Pangkat / golongan ruang / TMT :
8 Jabatan Bidan :
9 Masa Kerja Golongan Lama : Tahun Bulan
Baru : Tahun Bulan
10 Unit Kerja :
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan dan memperoleh gelar / ijazah
1. Sekolah Bidan / Diploma I Kebidanan - -
2. Diploma II kebidanan - -
3. Diploma III kebidanan 60.00 60.00 -
3. Strata 1 (S1) / D IV kebidanan 100.00 100.00 -
JUMLAH 160.00 - 160.00 - - -
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kebidanan
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Pelatihan ( STTPL )
1. Lamanya lebih dari 960 jam - -
2. Lamanya antara 641 - 960 jam - -
3. Lamanya antara 481 - 640 jam - -
4. Lamanya antara 161 - 480 jam 3.00 3.00 -
5. Lamanya antara 81 - 160 jam 2.00 2.00 -
6. Lamanya antara 30 - 80 jam 1.00 1.00 2.00 -
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan golongan II 1.50 1.50 -
JUMLAH 7.50 1.00 8.50 - - -
II PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan pelayanan kebidanan
Mempersiapkan pelayanan kebidanan P.Pemula 1.22 0.042 1.26 -
Pelaksana - -
P.Lanjutan - -
Penyelia - -
B. Pengkajian kepada klien / pasien
1. Melaksanakan anamnesa klien / pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah Pelaksana 0.98 0.034 1.01 -
2) Bermasalah P.Lanjutan - -
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan P.Pemula - -
Pelaksana - -
P.Lanjutan - -
Penyelia - -
2. Melaksanakan pemeriksaan fisik klien / pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah Pelaksana 0.98 0.034 1.01 -
2) Bermasalah P.Lanjutan - -
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan P.Pemula - -
Pelaksana - -
P.Lanjutan - -
Penyelia - -
3. Pengambilan / penyediaan bahan labolatorium
Melakukan pengambilan sediaan / bahan labolatorium
a. Melakukan pengambilan darah tepi Pelaksana - -
b. Melakukan pengambilan darah vena P.Lanjutan - -
c. Melakukan pengambilan sekret vagina Penyelia - -
d. Melakukan pengambilan sekret cervix Penyelia - -
e. Melakukan pengambilan urin P.Pemula - -
f. Melakukan pengambilan air ketuban P.Lanjutan - -
4. Melakukan pemeriksaan labolatorium sederhana
a. Melakukan pemeriksaan darah
1) Melakukan pemeriksaan HB Pelaksana - -
2) Melakukan pemeriksaan Gol. Darah P.Lanjutan - -
5. Melakukan pemeriksaan urine
a. Melakukan pemeriksaan urine protein P.Pemula - -
b. Melakukan pemeriksaan urine reduksi P.Pemula - -
C. Penegakan diagnosa kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil
pengkajian pada :
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah Pelaksana 0.62 0.021 0.64 -
2) Bermasalah P.Lanjutan - -
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan P.Pemula - -
 Pelaksana - -
P.Lanjutan - -
Penyelia - -
D. Pelaksanaan kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah Pelaksana - -
2) Bermasalah P.Lanjutan - -

ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan P.Pemula - -
Pelaksana - -
P.Lanjutan - -
Penyelia - -
E. Penyusunan rencana asuhan kebidana
Menyusun rencana opersional asuhan kebidanan pada :
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah Pelaksana 0.86 0.029 0.89 -
2) Bermasalah P.Lanjutan - -
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan P.Pemula - -
Pelaksana - -
P.Lanjutan - -
Penyelia - -
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1. Mempersiapkan pasien / klien pada :
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah Pelaksana 0.62 0.021 0.64 -
2) Bermasalah P.Lanjutan - -
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan P.Pemula - -
Pelaksana - -
P.Lanjutan - -
Penyelia - -
2. Mempersipkan alat dan obat pada :
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah Pelaksana 0.86 0.029 0.89 -
2) Bermasalah P.Lanjutan - -
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan P.Pemula - -
Pelaksana - -
P.Lanjutan - -
Penyelia - -
3. Mempersiapkan tindakan operatif gynecology &
obstertri pada :
a. Kasus sederhana P.Pemula - -
b. Kasus kecil P.Lanjutan - -
c. Kasus sedang Penyelia - -
G. Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien
1. Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
- kala I Pelaksana 0.1 0.10 -
- kala II Pelaksana 0.1 0.10 -
- kala III Pelaksana 0.1 0.10 -
- kala IV Pelaksana 0.1 0.10 -
2) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana,
hormonal oral dan suntik P.Pemula - -
3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse,
klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR Pelaksana 3.82 0.126 3.95 -
b. Bermasalah
1) Persalinan
- kala I Pelaksana - -
- kala II Pelaksana - -
- kala III Pelaksana - -
- kala IV Pelaksana - -
2) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana,
hormonal oral dan suntik Pelaksana - -
3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse,klimakterium,
bayi, anak dan KB AKDR Pelaksana - -
2. Kasus patologis
Kegawatdaruratan kebidanan P.Pemula - -
Pelaksana - -
P.Lanjutan - -
Penyelia - -
3. Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan
a. Instrumentator tindakan bedah / operasi Pelaksana - -
b. Asisten tindakan bedah / operasi Pelaksana - -
c. Petugas on loop tindakan bedah / operasi Pelaksana - -
d. Asisten dokter dalam tindakan bedah / operasi Pelaksana - -
H. Pelaksanaan KIE
 1. Melakukan KIE klien pasien secara :
a. Individu P.Pemula - -
b. Kelompok P.Lanjutan - -
2. Melakukan konseling pada klien / pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah P.Lanjutan - -
2) Bermasalah Penyelia - -
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan P.Pemula - -
Pelaksana - -
P.Lanjutan - -
Penyelia - -
I. Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien / pasien pada :
1. Kasus fisiologis P.Pemula - -
Pelaksana - -
P.Lanjutan - -
Penyelia - -

ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
2. Kasus Patologis P.Pemula - -
Pelaksana - -
P.Lanjutan - -
Penyelia - -
J. Evaluasi asuha Kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien / pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah Pelaksana 7.43 0.252 7.68 -
2) Bermasalah Penyelia - -
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan P.Pemula - -
Pelaksana - -
P.Lanjutan - -
Penyelia - -
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan :
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah P.Lanjutan 0.99 0.034 1.02 -
2) Bermasalah Penyelia - -
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan P.Pemula - -
Pelaksana - -
P.Lanjutan - -
Penyelia - -
L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
a. Pengawas Penyelia - -
b. Pengawas kelilling P.Lanjutan - -
c. Kepala ruangan P.Lanjutan - -
d. Ketua tim kebidanan Penyelia - -
2. Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas
a. Penanggungjawab Puskesmas Penyelia - -
b. Penanggungjawab Puskesmas Pembantu P.Lanjutan - -
c. Koordinator KIA/Rawat Inap Pkm prawt. P.Lanjutan - -
d. Penganggungjawab tugas sore dan malam Pelaksana 0.008 0.01 -
3. Melaksanakan tugas jaga / shif :
a. Di tempat / Rumah Sakit P.Pemula - -
Pelaksana 3.74 3.74 -
P.Lanjutan - -
Penyelia - -
b. On Call P.Pemula - -
Pelaksana - -
P.Lanjutan - -
Penyelia - -
c. Sepi pasien P.Pemula - -
Pelaksana - -
P.Lanjutan - -
Penyelia - -
4. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan / daerah
penyakit menular - -
JUMLAH 22.53 0.62 23.15 - - -
M. Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat :
1. Membuat kantong persalinan P.Pemula - -
2. Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
a. Individu Pelaksana - -
b. Keluarga P.Lanjutan - -
3. Membuat laporan asuhan individu pada keluarga /
masyarakat / kelompok Penyelia
4. Menyajikan cakupan / hasil kegiatan pelayanan kebidanan
di tingkat :
a. Desa / Kecamatan Penyelia - -
b. Kabupaten / Kota Penyelia - -
5. Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebid. Pelaksana 0.29 0.16 0.45 -
6. Melakukan pembinaan pada :
 a. Posyandu dan dasa wisma P.Lanjutan - -
b. Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti kesehatan,
kelompok kesehatan masyarakat. Pelaksana - -
7. Melaksanakan kegiatan penggalian, pergerakkan dan peran
serta masyarakat dalam masalah kebidanan di tingkat :
a. Desa / Kecamatan Pelaksana - -
b. Kabupaten / Kota Penyelia - -
8. Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
a. Lintas program di tingkat desa P.Lanjutan - -
b. Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan Penyelia - -
9. Melaksanakan audit maternal dan perinatal Penyelia - -
JUMLAH 0.29 0.16 0.45 - - -
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah di bidang kebidanan
1. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan scr nasional - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - -
2. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang
tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku - -
b. Dalam bentuk makalah - -
3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dibidang kebidanan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - -

ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dibidang kebidanan yang
tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku - -
b. Dalam bentuk makalah - -
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yang di
sebarluaskan melalui media massa. - -
6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah - -
B. Penerjemahan / penyaluran buku dan bahan lainnya di bidang
kebidanan
1. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidanan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan scr nasional - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - -
2. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidanan yang
tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan scr nasional - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - -
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan - -
C. Pembuatan buku pedoman / juklak / juknis di bidang kebidanan
Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis
di bidang kebidanan - -
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
Menemukan teknologi tepat guna di bidang kebidanan - -
JUMLAH - - - - - -
IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN
A. Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang kebidanan
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai - -
B. Peras serta dalam seminar / lokakarya di bidang kebidanan
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
a. Pemasaran - -
b. Pembahasan / moderator / narasumber - -
c. Peserta 10 2 12.00 -
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua - -
b. Anggota - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi kebidanan
Menjadi anggota organisasi profesi kebidanan, sabagai :
a. Pengurus - -
b. Anggota 2 1 3.00 -
D. Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional Bidan
Menjadi anggota tim penilai, sbagai :
a. Ketua / Wakil ketua - -
b. Anggota - -
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijasah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a. Sarjana S1 / Diploma IV - -
b. Sarjana Muda / Diploma III - -
c. Diploma II - -
F. Perolehan penghargaan / tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya Satya
a. 30 ( tiga puluh ) tahun - -
b. 20 ( dua puluh ) tahun - -
c. 10 ( sepuluh ) tahun - -
 JUMLAH 12.00 3.00 15.00
J UM LAH TOTAL 194.82 3.78 198.60
Lampiran usul / bahan yang dinilai
1..
2..
3..

Kepala Unit Kerja Pejabat Pengusul

------------------------------------- ________________________________

Catatan Tim Panilai

…………………., Tanggal …………..

Ketua Tim Penilai

Catatan Pejabat Penilai

…………………., Tanggal …………..

Pejabat Penilai
 -

1
2
3

-
4

-
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN BIDAN TERAMPIL

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Agnes Erlysia, M. Kes

NIP : 19750620 200501 2 004
Pangkat/golongan ruang : Penata / IIIc
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Besuki
Unit kerja : Puskesmas Besuki

Menyatakan bahwa

Nama : Desi Muji Rahayu, Amd. Keb

NIP : 19861219 201001 2 021
Pangkat/golongan ruang : Pengatur / Iic
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit kerja : Puskesmas Besuki

Telah melakukan kegiatan pendidikan dan pelatihan sebagai berikut:

SATUAN JUMLAH VOLUME JUMLAH KETERANGAN/

NO URAIAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN TANGGAL
HASIL KEGIATAN A.K BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7
1 Mengikuti Pendidikan Formal dan Memperoleh Gelar / Ijazah
………………… Ijazah - - Ijazah
2 Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di Bidang Kesehatan dan
Memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) Sertifikat
………………… - - Sertifikat
JUMLAH - -

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Situbondo,
Kepala Puskesmas Besuki

Agnes Erlysia, M. Kes

 SATUAN JUMLAH VOLUME JUMLAH KETERANGAN/
NO URAIAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN TANGGAL
HASIL KEGIATAN A.K BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7
NIP. 19750620 200501 2 004
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN BIDAN TERAMPIL
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sandy Hendrayono, M. Kes

NIP : 19730508 200501 1 007
Pangkat/golongan ruang : Penata Tk. I / IIId
Jabatan : Kepala Puskesmas Besuki
Unit kerja : Puskesmas Besuki

Menyatakan bahwa :
Nama : Desi Muji Rahayu, Amd. Keb
NIP : 19861219 201001 2 021
Pangkat/golongan ruang : Pengatur / Iic
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit kerja : Puskesmas Besuki

Telah melakukan kegiatan pelayanan sebagai berikut :

SATUAN JUMLAH VOLUME KETERANGAN/
NO URAIAN KEGIATAN PELAYANAN TANGGAL JML A.K
HASIL KEGIATAN BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7

1 Persiapan pelayanan kebidanan kegiatan Register/Askeb

2 Pengkajian kepada klien / pasien kegiatan Register/Askeb
3 Penegakan diagnosa kebidanan kegiatan Register/Askeb
4 Pelaksanaan kolaborasi kegiatan Register/Askeb
5 Penyusunan rencana asuhan kebidanan kegiatan Register/Askeb
6 Persiapan pelayanan asuhan kebidanan kegiatan Register/Askeb
7 Pelaksanaan asuhan kebidanan pasien Register/Askeb
8 Pelaksanaan KIE kegiatan Register/Askeb
9 Rujukan asuhan kebidanan kegiatan Register/Askeb
10 Evaluasi asuhan Kebidanan laporan Register/Askeb
11 Dokumentasi pelayanan kebidanan kegiatan Register/Askeb
12 Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan kegiatan Register/Askeb
JUMLAH 0 0.000
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Situbondo,
Kepala Puskesmas
1 2 3 4 5 6 7

1 Persiapan pelayanan kebidanan kegiatan Register/Askeb

Sandy Hendrayono, M. Kes
NIP. 19730508 200501 1 007
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT BIDAN TERAMPIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Agnes Erlysia, M. Kes

NIP : 19750620 200501 2 004
Pangkat / Golongan Ruang : Penata / IIIc
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Besuki
Unit Kerja : Puskesmas Besuki

Menyatakan bahwa :

Nama : Desi Muji Rahayu, Amd. Keb

NIP : 19861219 201001 2 021
Pangkat/golongan ruang : Bidan Pelaksana
Jabatan : Pengatur / Iic
Unit kerja : Puskesmas Besuki

Telah melakukan kegiatan pengabdian masyarakat sebagai berikut:

SATUAN JUMLAH VOLUME JUMLAH KETERANGAN/

NO URAIAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT TANGGAL
HASIL KEGIATAN A.K BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7

Laporan
1 Pelayanan kesehatan masyarakat 0 Regester
/Kegiatan

JUMLAH - 0

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Situbondo,
Kepala Puskesmas

Agnes Erlysia, M. Kes

NIP. 19750620 200501 2 004
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI BIDAN TERAMPIL

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Agnes Erlysia, M. Kes

NIP : 19750620 200501 2 004
Pangkat/golongan ruang : Penata / IIIc
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Besuki
Unit kerja : Puskesmas Besuki

Menyatakan bahwa

Nama : Desi Muji Rahayu, Amd. Keb

NIP : 19861219 201001 2 021
Pangkat/golongan ruang : Bidan Pelaksana
Jabatan : Pengatur / Iic
Unit kerja : Puskesmas Besuki

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

JUMLAH VOLUME JUMLAH KETERANGAN/

NO URAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI TANGGAL SATUAN HASIL
KEGIATAN A.K BUKTI FISIK

1 2 3 4 5 6 7
1 Pembuatan karya tulis / karya ilmiah di bidang kebidanan Buku / Naskah - - Buku / Naskah

2 Penerjemahan / penyaluran buku dan bahan lainnya di bidang Buku / Naskah - - Buku / Naskah
3 Pembuatan buku pedoman / juklak / juknis di bidang kebidanan Buku / Naskah - - Buku / Naskah
4 Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan Buku / Naskah - - Buku / Naskah
JUMLAH - -
Situbondo,
Kepala Puskesmas

Agnes Erlysia, M. Kes

NIP. 19750620 200501 2 004
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS BIDAN TERAMPIL

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Agnes Erlysia, M. Kes

NIP : 19750620 200501 2 004
Pangkat/golongan ruang : Penata / IIIc
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Besuki
Unit kerja : Puskesmas Besuki

Menyatakan bahwa

Nama : Desi Muji Rahayu, Amd. Keb

NIP : 19861219 201001 2 021
Pangkat/golongan ruang : Bidan Pelaksana
Jabatan : Pengatur / Iic
Unit kerja : Puskesmas Besuki

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas, sebagai berikut:

SATUAN JUMLAH VOLUME JUMLAH KETERANGAN/

NO URAIAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS TANGGAL
HASIL KEGIATAN A.K BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7
2 jam
1 A. Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang kebidanan Regester
pelajaran
2 B. Peras serta dalam seminar / lokakarya di bidang kebidanan tiap kali Sertifikat
3 C. Keanggotaan dalam organisasi profesi kebidanan tahun Kartu Anggota
4 D. Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional Bidan tahun SK
5 E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya ijasah Ijasah
6 F. Perolehan penghargaan / tanda jasa penghargaan Piagam
JUMLAH - -
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Kepala Puskesmas
0

Agnes Erlysia, M. Kes

NIP. 19750620 200501 2 004
 TELAAH TIM
JABATAN FUNGSIONAL BIDAN TERAMPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat/Golongan Ruang/TMT :
4. Jabatan :
5. Nomor Seri KARPEG :
6. Pendidikan yang telah diperhitungkan Angka Kreditnya
7. Masa Kerja Gol. : ( sesuai SK terakhir )
8. Unit Kerja :

II. Daftar Usulan Penetapan Angka Kredit ( DUPAK )

1. Jangka Waktu Penilaian :
2. Angka Kredit :

UNSUR LAMA BARU JUMLAH

Unsur Utama
a. Pendidikan
Diklat dan mendapat STTPL
b. Pelayanan Kesehatan
c. Pengembangan Profesi
d. Pengabdian Masyarakat

Unsur Penunjang
Penunjang Pelayanan Kesehatan
JUMLAH

100
III. Angka Kredit minimal kenaikan pangkat berikutnya :

IV. Prosentase Unsur

Unsur Utama : %
Unsur Penunjang : %

V. Dapat / Tidak Disetujui kenaikan pangkat dalam jabatan : FUNGSIONAL …………………………

dengan pangkat :
dengan jabatan :
dengan angka kredit :

NO. NAMA TANDA TANGAN KET

1 Nama : Ka. Tu
NIP :

2 Nama : Ka. Ruangan

NIP :

Situbondo,
KEPALA
Unit Kerja

_____________________________________
NIP.
Nama
Nomor Induk Pegawai

Jenis Kelamin

Jabatan Profesi ………………

LAMA
BARU
Unit Kerja

#DIV/0!
#DIV/0!