CHEKLIS
CHEKLIS
……………………. …………………………..
NIP. NIP.
Lampiran 2
ALUR PENGELOLAAN FASILITAS/PERALATAN
PENGELOMPOKKAN
ATAS DASAR
SPESIFIKASI
PENGELOMPOKKAN
ATAS DASAR TEMPAT
PENGGUNAAN
PENGELOMPOKKAN PENGELOMPOKKAN
ATAS JENIS ATAS DASAR
FASILITAS SPESIFIKASI
PERBAIKAN
PERENCANAAN
PENGUSULAN KEBUTUHAN PEMELIHARAAN PENGGUNAAN
PENGHAPUSAN
Lampiran-3
PEMERIKSAAN YA PEMERIKSAAN
RUTIN/BERKALA RUSAK RUTIN/BERKALA
(KA.LAB) (KA.LAB)
TIDAK
PEMAKAIAN YA UNIT/ LAB
NORMAL MAMPU
FASILITAS BAIK MEMPERBAIKI ?
TIDAK
LAPOR KE UNIT
SARANA DAN
PRASARANA
TIDAK
LAPOR STAF
TIDAK SARPRAS UNTUK
DIPERBAIKI OLEH
PIHAK LUAR
FASILITAS TIDAK
DEVALUASI DAPAT
UNTUK PROSES DIPERBAIKI ?
PENGHAPUSAN
YA
Form 01/FAS-TIK/SMP Lampiran-4
JADWAL KEGIATAN PEMELIHARAAN FASILITAS
PELAKSANAAN TAHUNAN
NAMA LABORATORIUM:
TAHUN PELAJARAN
NO KEGIATAN 200.. KETERANGAN
JAN FEB MRT APRL MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
.................................................. ..................................................
NIP NIP
Form: 04/FAS-TIK/SMP Lampiran 6
BANGUNAN
1. BAGIAN LUAR
1 Selasar luar/teras
- lantai
- tiang
- atap
- lampu
2 Tembok
3 Jendela-jendela
4 Pintu-pintu
5 Talang
6 Plafon
7 Lisplank
8 Kuda-kuda
9 Penutup atap
…………………………………………….
NIP.
Form: 05/FAS-TIK/SMP Lampiran 7
BANGUNAN
1. BAGIAN DALAM
8 Utilitas
- AC
- Instalasi Air
- Fire Extengaser
- Saluran pembuangan air
- Instalasi telepon
9 WC
………………………, ………………200….
Pencatat,
……………………………………………..
NIP.
Form: 06/FAS-TIK/SMP Lampiran 8
LABORATORIUM : ..................................
KODE RUANG : ...................................
……………………….., ……………200…
Pencatat,
……………………………………
NIP.
LABORATORIUM : ..................................
KODE RUANG : ...................................
1. Meja Guru
2. Kursi Guru
3. Meja Siswa
4. Kursi Siswa
5. Meja Komputer
6. Meja Printer
7. Lemari Peralatan
8. Papan Tulis
9. Dan lain-lain
............................., 200....
Pencatat,
...............................
NIP.
Form: 08/FAS-TIK/SMP Lampiran 10
Kelengkapan
Ket. Barang Dokumen dan
Tanggal Kode Nama Nama Tahun Asal Keadaan
No. (merk, nomor, Kuantitas Tanggal Harga Ket.
Pembukuan Barang Barang Satuan Pembuatan Barang Barang
ukuran, dsb) Penyerahan/Per
oleh Barang
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
…………………………….., ……………………..200…
………………………………… ……………………………………….
NIP NIP.
Format: 09/FAS-TIK/SMP Lampiran 11
Kelengkapan Harga
Ket. Barang No.
Nama Nama Tahun Asal Dokumen, tgl Keadaan
No. Kuantiatas (merek, kartu Jumlah Ket
Barang Satuan Pembuatan Barang penyerahan/ barang Satuan
Ukuran, dsb) stock Harga
perolehan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
……………………………200………….
……………………………………… …………………………………..
NIP………………………………… NIP. ……………………………
Form: 10/FAS-TIK/SMP Lampiran 12
NAMA LAMA
No TANGGAL TANDA TANGAN
PEMAKAI PEMAKAIAN
………………………….
NIP.
………………………………………
NIP. ……………………………
Paraf
No. Jenis Perawatan Tanggal
Pelaksana
…………………………., …………….. 200..
Kepala Laboratorium,
…………………………………………..
NIP
Form: 14/FAS-TIK/SMP Lampiran 16
LAPORAN KERUSAKAN
NOMOR URUT LAPORAN
NAMA RUANG/ : JENIS KOMPONEN FASILITAS (ISI)
GEDUNG
TEMPAT LABORATORIUM/UNIT KERJA:
UTILITAS
AREAL TERBUKA
PERABOT
PELAPOR : PENERIMA :
TANGGAL : TANGGAL :
TANDA TANGAN : TANDA TANGAN :
............................... ...........................
NIP NIP
Form: 15/FAS-TIK/SMP Lampiran 17
Laboratorium : .......................
Ruang : ........................
Nama Jenis Alat/bahan yang Estimasi Keterangan
No Peralatan Spesifikasi Satuan Banyaknya Jumlah
Kerusakan dibutuhkan Biaya Perbaikan Penggantian
Mengetahui, ………………………..,
Kepala Sekolah .......................... Ka. Laboratorium,
.................................................. ..................................................
NIP NIP
Form: 16/FAS-TIK/SMP Lampiran 18
PERMOHONAN PERBAIKAN/PENGGANTIAN
PRIORITAS (KETERANGAN....)
1 2 3
TANGGAL
TANDA TANGAN PELAKSANA1. SEKOLAH :
KA.LABORATORIUM, 2. PIHAK LAIN
NAMA :
...................................... ALAMAT: :
NIP
TANGGAL, ..........................
PERSETUJUANDISETUJUIDITUNDADITOLAK
WAKASEK URUSAN SARPRAS,
...........................................
NAMA RUANG :
NO.KODE INVENTARIS :
URIAN KERUSAKAN/PENGGANTIAN :
CATATAN LAIN :
UPAH Rp.
BAHAN Rp.
SUKU CADANG Rp.
JuMLAH Rp.
TANGGAL :
TEKNISI : NAMA :
TANDA TANGAN :
TANGGAL :
TANDA TANGAN KA. LABORATORIUM/UNIT :
........................................
NIP