BERITA ACARA PEMERIKSAAN PERUSAHAAN PENGGILINGAN PADI

DALAM RANGKA PENGAJUAN UNTUK MEMPEROLEH STTB

Pada hari Senin Tanggal Dua Puluh Dua April Dua Ribu Sembilam Belas Saya yang bertanda tangan
dibawah ini Kepala Unit Pelaksanaan Teknis Dinas Pertanian Kecamatan ………….. Bersama sama
dengan pemilik perusahaan Penggilingan Padi (Huller) yaitu Saudara Setia Mustajab penduduk
Kampung ………………. Kecamatan ………….. Kabupaten ………….. sesusai dengan permohonan
dilaksanakan pemeriksaan tersebut sebagai berikut :

I. Nama Perusahaan : Setia Mustajab

Nama Pemilik Perusahaan : Setia Mustajab
Lokasi Perusahaan : Dusun I Kampung …………..

II. 1. Tenaga Penggerak : Mesin Diesel

Nama Mesin : Dompeng
Merek/Buatan : Jepang
Tipe Mesin :-
RPM Mesin : 2500/menit
2. Peralatan Pengelola
Huller Merek : Mitsubishi
Model/Buatan : Jepang
Nomor Huklor :-
Kapasitas Giling : 500 Kg/jam kerja
3. Jarak lokasi dengan penggilingan padi dengan yang lain 1 km.
4. Surat yang dimiliki :
- STTB ( Surat Tidak Berkeberatan) Belun ada
- ROOI (Surat Izin Bangunan) Belun ada
- SITU (Surat Izin Tempat Usaha) Belun ada
- HO (Surat Izin Gangguan) Belun ada
- STU (Surat Izin Usaha) Belun ada
- SIR (Surat Izin Reklame) Belun ada

Demikian hasil pemeriksaan yang dapat kami sampaikan dengan sebenar benarnya dan kiranya
dipergunakan untuk membantu dalam mengeluarkansurat izin penggilingan padi.

Pemohon Kepala UPT Dinas Pertanian TPH

Kecamatan …………..

SETIA MUSTAJAB ________________

Nip: