PASIEN PULANG, RUJUK ATAS PERMINTAAN

SENDIRI (APS)

Jl. Raya Parung Bogor KM 42

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN
Kabupaten Bogor

01 1/3
Ditetapkan :
Tanggal Terbit RS Rumah Sehat Terpadu Dompet Dhuafa
Direktur Utama
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Maret 2018
dr. Muhamad Zakaria

PENGERTIAN Sebagai suatu proses pasien pulang, rujuk atau

mengakhiri pengobatan, perawatan atas permintaan
sendiri di RS Rumah Sehat Terpadu Dompet Dhuafa
TUJUAN Sebagai acuan untuk mengetahui proses pasien
pulang, rujuk mengakhiri pengobatan, perawatan atas
permintaan sendiri di RS Rumah Sehat Terpadu
Dompet Dhuafa ata
KEBIJAKAN 1. SK No.116/SK/RST/VII/2015 tentang Pelayanan Pasien
2. SK No.062/SK/RST/X/2014 tentang Akses Pelayanan
dan Kontinuitas Pelayanan Pasien
3. SK No.064/SK/RST/X/2014 tentang Pelayanan Gawat
Darurat dan Rawat Jalan
PROSEDUR 1. Mengucapkan Basmallah.
2. Pasien atau keluarga pasien menyampaikan keinginan
untuk pulang atau dirujuk
3. Perawat memberikan edukasi (sesuai dengan SPO
edukasi pasien APS) terkait resiko yang terjadi jika
pasien pulang atas permintaan sendiri tanpa
persetujuan dokter atau rujuk atas permintaan sendiri
tanpa dikawal ambulan

4. Apabila setelah diedukasi oleh dokter dan perawat

namun pasien atau keluarga pasien tetap ingin pulang
atau rujuk atas permintaan sendiri (APS), maka
 PASIEN PULANG, RUJUK ATAS PERMINTAAN
SENDIRI (APS)

Jl. Raya Parung Bogor KM 42

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN
Kabupaten Bogor

01 2/3

pasien atau keluarga pasien menandatangani formulir

informed consent APS dan perawat / dokter
menandatangani sebagai saksi dari rumah sakit
5. Untuk pasien pulang, Dokter jaga / Perawat lapor
DPJP (Dokter Penanggung Jawab Perawatan ) atas
maksud dan tujuan pasien APS dan memintakan
terapi untuk dibawakan pulang serta kapan waktu
kontrol
6. Untuk permintaan pasien rujuk APS dokter
melaporkan kepada DPJP, yang menggambarkan
kondisi pasien saat ini.
7. Perawat menginput semua pemakaian baik alkes
maupun tindakan, sarana dll dan melengkapi
administrasi pasien setelah itu berkoordinasi melalui
telepon kepada bagian billing untuk rencana pasien
pulang, rujuk APS

8. Perawat memberikan edukasi atau disharge pasien

pulang, rujuk beserta terapi yang diberikan untuk
dirumah dan mengingatkan untuk kontrol atau
periksa kembali jika terjadi suatu hal terkait
penyakitnya
9. Sedangkan pasien yang dirujuk APS perawat / dokter
memberikan edukasi agar hati2 dalam membawa
pasien dengan resiko tinggi (dapat mengancam
nyawa)
10. Semua peralatan/alkes yang melekat pada pasien
dilepas oleh perawat (infus, oksigen,monitor EKG dll)
11. Setelah pasien atau keluarga pasien menyelesaikan
 PASIEN PULANG, RUJUK ATAS PERMINTAAN
SENDIRI (APS)

Jl. Raya Parung Bogor KM 42

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN
Kabupaten Bogor

01 3/3

administrasi selanjutnya meninggalkan ruang rawat,

IGD

12. Perawat ruang mengantarkan pasien sampai ke

halaman depan rumah sakit
13. Perawat, dokter mengucapkan terimakasih
UNIT TERKAIT 1. IGD
2. Admision/ pendaftaran
3. Security
DIBUAT OLEH Instalasi Pelayanan Medis