Anda di halaman 1dari 1

A

Sistem Manajemen Nomor : K3/ABB/FR.FN/2018


Keselamatan dan Revisi :-
Kesehatan Kerja Perihal :LAPORAN
PT. ADIPRIMA BUANA BAKTI

LAPORAN KEJADIAN “KEADAAN DARURAT”

Jenis Kejadian : a. Kecelakaan b. Keadaan Darurat (lingkari)


Lokasi Kejadian :
Waktu Kejadian :
Tanggal Laporan :

JENIS/ POTENSI : (lingkari)


A. HARTA BENDA/ PERALATAN
B. GANGGUAN LINGKUNGAN
C. KEBAKARAN/ LEDAKAN
D. GANGGUAN KEAMANAN
E. LAIN-LAIN

PENYEBAB :
.URQRORJL : __________________________________

__________________________________

__________________________________

 __________________________________

SAKSI MATA
Nama : __________________________________

Bagian : __________________________________

TINDAK LANJUT : __________________________________

__________________________________

Dilaporkan tanggal : __________________________________

Dilaporkan Oleh : __________________________________

PT. ADIPRIMA BUANA BAKTI

Anda mungkin juga menyukai