Kode Dok:FRM-SPSUPI-AFTIK-05-01

FORMULIR PENANGANAN KERUSAKAN

Registrasi
Nomor Reg.: ............................................
Dasar Penanganan Kerusakan :
Hasil pemeriksaan rutin periode.....
Dari laporan pengguna (user)

Tanggal :...........................................
Pemeriksa/Pelapor :
Nama
: ..............................
Jabatan : ..............................
Paraf
: ...............................

Penanggung Jawab Barang :

Nama
:
Jabatan :
Paraf
:

Beri tanda pada sesuai dengan

informasi kerusakan

Pemeriksaan Kerusakan
Data Fasilitas/Barang
Nama Barang

: .........................................

No. Inventaris

: .........................................

Spesifikasi

: .........................................

Temuan Hasil Pemeriksaan dan Penyebab Kerusakan

.........................................
Lokasi barang

: .........................................

Perbaikan yang akan dilakukan

Uraian Perbaikan

Tingkat kerusakan : Berat / Sedang / Ringan *

Penanganan kerusakan : Perbaiki / Ganti baru *

Rencana Perbaikan :
Tgl. Mulai Perbaikan :.................. Tgl. Selesai Perbaikan : ...............

Serah terima pekerjaan :

Tanggal Pemeriksaan Hasil Perbaikan dan Serah Terima : .........................................
Menyetujui bahwa pekerjaan telah
Yang melaksanakan pekerjaan
selesai dan barang diterima
(staf/teknisi dari Sek.AFTIK)
(penanggung jawab barang/user)

(....................)
(....................)
Nama dan Tanda tangan
Nama dan Tanda tangan
* coret yang tidak perlu
Catatan:
Formulir diisi 2 (dua) rangkap
1 lembar untuk Penanggung Jawab Barang/Pelapor
1 lembar untuk Staf/teknisi Sub.Bag.AFTIK yang melaksanakan pekerjaan

Mengetahui
Ka.Sek. AFTIK

(....................)
Nama dan Tanda tangan

Kode Dok:FRM-SPSUPI-AFTIK-05-01

PETUNJUK PENGISIAN
FORMULIR PENANGANAN KERUSAKAN
Pengisian Formulir Penanganan kerusakan ini dilakukan oleh Staf/teknisi Sub.Bag.AFTIK yang
melaksanakan pekerjaan, berdasarkan hasil laporan kerusakan dari pengguna barang (user) atau dari hasil
pemeriksaan rutin. Pengisian formulir dilakukan dengan langkah-langkah sebagai berikut :
1.
Registrasi :
a.
Nomor Reg.: diisi dengan nomor/kode registrasi
Contoh : 001/AFTIK/IV/2010 (tiga digit nomor urut/singkatan unit pelaksana perbaikan/bulan/tahun)
b.
Tanggal: diisi dengan tanggal/waktu pelaporan atau mengisi Formulir Penanganan
Kerusakan.
c.
Dasar Penanganan Kerusakan : diisi dengan memberi tanda pada sesuai dengan
informasi kerusakan
d.
Periode Pemeriksaan : diisi dengan periode pemeriksaan sesuai dengan jadwal rutin
pemeriksaan yang telah di tetapkan,
e.
Pemeriksa/Pelapor : diisi dengan identitas pemeriksa/pelapor (user)
f.
Penanggung jawab barang, diisi dengan identitas personal yang bertanggung jawab secara
langsung terhadap penggunaan barang yang bersangkutan, atau secara umum disebut sebagai
pengguna (user)

2.

Pemeriksaan Kerusakan:
Data Fasilitas/barang, diisi dengan nama atau jenis barang, kode inventaris barang,
spesifikasi, dan lokasi fasilitas/barang tersebut.
b.
Temuan hasil pemeriksaan dan Penyebab Kerusakan, diisi dengan penjelasan mengenai hasil
pemeriksaan terhadap kerusakan yang dilaporkan dan penyebabnya. Hasil pemeriksaan ini akan
digunakan untuk menentukan tindakan penanganan yang akan diambil selanjutnya, misalnya
diperbaiki atau ganti baru.
a.

3.

Perbaikan yang akan dilakukan

Uraian perbaikan, menjelaskan langkah-langkah perbaikan yang harus diambil, misalnya
mengenai komponen apa saja yang harus diganti. Uraian ini dapat juga melibatkan tenaga ahli dari
luar. Apabila temuan hasil pemeriksaan menyimpulkan bahwa barang tersebut harus diganti
seluruhnya, maka bagian ini tidak perlu diisi.
b.
Tingkat kerusakan, dibagi menjadi tiga yaitu Berat, Sedang, dan Ringan. Tingkat kerusakan
ini turut juga menentukan penanganan kerusakan yang akan dilakukan.
Kerusakan ringan, apabila diperkirakan biaya perbaikan kurang dari 25% harga
barang baru.
Kerusakan sedang, apabila diperkirakan biaya perbaikan 25% sampai dengan 75%
dari harga barang baru.
Kerusakan berat, apabila diperkirakan biaya perbaikan lebih dari 75% harga
barang baru.
c.
Penanganan kerusakan, adalah tindakan terhadap tingkat kerusakan,
Tingkat kerusakan ringan dan sedang, akan dilakukan perbaikan,
Tingkat kerusakan berat, akan dilakukan ganti baru.
d.
Rencana Perbaikan
Tanggal Mulai Perbaikan : diisi dengan rencana waktu/tanggal akan dilakukan
perbaikan
Tanggal Selesai Perbaikan : diisi dengan rencana waktu/tanggal selesai perbaikan
a.

4.

Serah Terima Pekerjaan

Tanggal Pemeriksaan Hasil Perbaikan dan Serah Terima : diisi dengan tanggal pada saat
diserahkan dan diperiksa ke penanggung jawab barang/user oleh staf/teknisi dari Sub.Bag.AFTIK.
b.
Penyerahan fasilitas/barang yang sudah diperbaiki ditandai dengan penandatanganan
persetujuan oleh Penanggung Jawab Fasilitas/Barang (user) dan diketahui oleh Ka.Sub.Bag.AFTIK.
a.