DAFTAR CHECKLIST PEMBINAAN UKS

Nama Sekolah :
Tanggal :
Petugas :

Tidak/
No Instrumen yang dilihat Ya/ada Keterangan
Tidak ada
A RUANG UKS
1 Guru UKS
2 Struktur Tim Pelaksanaan UKS
3 SK Tim Pelaksana UKS
4 Buku Administrasi Pengobatan UKS
5 Buku Panduan UKS
6 Buku Tamu
7 Buku Kegiatan UKS
8 Kotak P3k
9 Obat-obatan P3K (antiseptic : betadine/rivanol,plaster,obat
gosok/balsam,kapas,kasa)
10 Poster/Leaflet tentang kesehatan
11 Timbangan badan
12 Stature meter/pengukur tinggi
13 Tempat Tidur
14 Meja UKS
15 Lemari
16 Tempat Sampah
17 Tempat cuci tangan
18 Ventilasi Baik
19 Luas ruang minimal 12 Meter persegi
20 Tempat cuci tangan
21 Kursi
22 Tandu
23 Termometer
24 Tensimeter
25 Jam Dinding

B TOILET/JAMBAN
1 Perbandiangan jumlah murid dengan jumlah toilet sesuai
(Laki-laki = 1 : 40 ; Perempuan 1 : 25 )
2 Pencahayaan yang memadai (terang)
3 Lubang ventilasi
4 Kebersihan yang baik
5 Tersedianya air bersih
6 Saluran pembuangan mengalir
7 Menguras bak mandi secara rutin