PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA TANJUNGSARI KECAMATAN UMBULSARI KABUPATEN JEMBER

Sekretariat : Jl. Kartini Tanjungsari Umbulsari Jember

CEK PERSYARATAN ADMINISTRASI PENDAFTARAN CALON KEPALA DESA

NO. PERSYARATAN ADMINISTRASI KETERANGAN KELENGKAPAN

( )
Fotocopy E-KTP dilegalisir Dispendukcapil atau rangkap 5 (lima)
1 surat keterangan bertempat tinggal yang lembar
disahkan oleh pejabat berwenang

Fotocopy KK yang dilegalisir Pejabat berwenang rangkap 5 (lima)

2
(Dispendukcapil) lembar
Surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang
Asli dan Fotocopy 4
3 Maha Esa di atas kertas segel atau bermaterai
(empat) lembar
cukup (materai 6000)
Surat pernyataan memegang teguh dan
mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Asli dan Fotocopy 4
4 mempertahankan dan memelihara keutuhan (empat)
Negara Kesatuan Republik Indonesia dan lembar
Bhineka Tunggal Ika, di atas kertas segel atau
bermaterai cukup (materai 6000)
Surat pernyataan memegang teguh dan
mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945,
Asli dan Fotocopy 4
5 mempertahankan dan memelihara keutuhan
(empat) lembar
Negara Kesatuan Republik Indonesia dan
Bhineka Tunggal Ika, di atas kertas segel atau
bermaterai cukup (materai 6000)
Fotocopy ijazah SD dan SLTP/sederajat rangkap 5 (lima)
6
dilegalisasi pejabat berwenang lembar

Fotocopy akte kelahiran dilegalisir rangkap 5 (lima)

7
Dispendukcapil lembar

Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Asli dan Fotocopy 4

8
kepala desa bermaterai cukup (materai 6000) (empat) lembar
Surat keterangan dari pejabat yang berwenang
Asli dan Fotocopy 4
9 di tingkat kecamatan (Polsek) bahwa tidak
(empat) lembar
sedang menjalani hukuman pidana penjara
Surat keterangan dari pejabat yang berwenang
di tingkat kecamatan (Polsek) bahwa tidak
pernah dijatuhi hukuman pidana penjara
berdasarkan putusan pengadilan yang telah Asli dan Fotocopy 4
10
mempunyai kekuatan hukum tetap karena (empat) lembar
melakukan tindak pidana yang diancam dengan
pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun
atau lebih
 KELENGKAPAN
NO. PERSYARATAN ADMINISTRASI KETERANGAN
( )
Surat keterangan dari pengadilan negeri bahwa Asli dan Fotocopy 4
11
tidak sedang dicabut hak pilihnya (empat) lembar

Surat keterangan berbadan sehat dari rumah Asli dan Fotocopy 4

12
sakit daerah (empat) lembar
Surat keterangan dari Camat bahwa tidak
Asli dan Fotocopy 4
13 pernah menjadi kepala desa selama 3 (tiga) kali
(empat) lembar
masa jabatan
Fotocopy Surat Keterangan Catatan Kepolisian rangkap 5 (lima)
14
yang berlaku lembar
Surat pernyataan sanggup bertempat tinggal di
Asli dan Fotocopy 4
15 wilayah desa setempat selama menjabat Kepala
(empat) lembar
Desa bermaterai cukup (materai 6000)
Surat keterangan bebas narkotika dan Asli dan Fotocopy 4
16
psikotropika dari rumah sakit umum daerah (empat) lembar
Surat ijin tertulis dari Pejabat Pembina
Kepegawaian atau instansi/lembaga yang Asli dan Fotocopy 4
17
berwenang (bagi PNS, TNI/Polri, Pegawai (empat) lembar
BUMN/BUMD)
Bukti surat ijin melaksanakan cuti yang
Asli dan Fotocopy 4
18 diberikan oleh Kepala Desa atau Penjabat
(empat) lembar
Kepala Desa (bagi perangkat desa)
Surat pernyataan pengunduran diri bermaterai
Asli dan Fotocopy 4
19 cukup dari keanggotaan BPD kepada Bupati
(empat) lembar
melalui Camat (bagi pimpinan/anggota BPD)
Surat pernyataan pengunduran diri bermaterai
cukup dari keanggotaan LKD kepada Kepala Asli dan Fotocopy 4
20
Desa atau Penjabat Kepala Desa (bagi Pengurus (empat) lembar
LKD)
Pas foto berwarna ukuran 4 x 6, background rangkap 5 (lima)
21
merah lembar
Pas foto berwarna ukuran 10 R, backgroun rangkap 5 (lima)
22
merah lembar
Semua berkas persyaratan dimasukkan ke
23
dalam stop map sebanyak 5 berkas