Persyaratan Caleg

Anda mungkin juga menyukai

Anda di halaman 1dari 3

TANDA TERIMA

PENYERAHAN FORMULIR SELEKSI DAN PERSYARATAN ADMINISTRASI DOKUMEN


BAKAL CALON ANGGOTA DPR RI
PEMILU TAHUN 2024

CHECK LIST
NO. PERSYARATAN DOKUMEN KETENTUAN KETERANGAN
ADA BELUM TIDAK ADA
Fotocopy KTP yang jelas terbaca
ditempel pada kertas A4 sebanyak 4
1. KTP Elektronik rangkap dan dilegalisir oleh
Kelurahan/Dukcapil sesuai domisili KTP
2. Ijazah / STTB (Minimal SMA / - Dilegalisir oleh Lembaga Pendidikan
Sederajat) terkait
- Fotocopy sebanyak 4 rangkap
3. Ijazah Pendidikan Tinggi - Dilegalisir oleh Lembaga Pendidikan
terkait
- Fotocopy sebanyak 4 rangkap
4. Surat Keterangan Sehat Jasmani - Asli (Tanda tangan dan Cap Basah)
(Terbaru) dari Rumah Sakit Pemerintah
- Fotocopy sebanyak 4 rangkap dan
dilegalisir oleh Rumah Sakit terkait
5. Surat Keterangan Sehat Rohani - Asli (Tanda tangan dan Cap Basah)
(Terbaru) dari Rumah Sakit Pemerintah
- Fotocopy sebanyak 4 rangkap dan
dilegalisir oleh Rumah Sakit terkait
6. Surat Keterangan Bebas Narkoba - Asli (Tanda tangan dan Cap Basah)
(Terbaru) dari Rumah Sakit Pemerintah
- Fotocopy sebanyak 4 rangkap dan
dilegalisir oleh Rumah Sakit terkait
7. Surat Keterangan Catatan Kepolisian - Asli (Tanda tangan dan Cap Basah)
(SKCK) dari Polres / POLDA sesuai dengan
- domisili
Fotocopy sebanyak 4 rangkap dan
dilegalisir oleh Instansi Kepolisian
yang menerbitkan
8. Surat Keterangan Pengadilan Negeri - Asli (Tanda tangan dan Cap Basah)
yang menerangkan bahwa Calon tidak dari Pengadilan Negeri sesuai dengan
pernah terpidana Wilayah Hukum Domisili Calon
- Fotocopy sebanyak 4 rangkap dan
dilegalisir oleh Pengadilan Negeri
9. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) terkait NPWP yang jelas terbaca dan
Fotocopy
ditempel pada kertas A4 sebanyak 4
rangkap
Fotocopy KTA Partai GOLKAR yang jelas
10. KTA Partai GOLKAR terbaca dan ditempel pada kertas A4
sebanyak 4 rangkap
11. Surat Tanda Bukti Terdaftar sebagai - Asli (Tanda tangan dan Cap Basah)
Pemilih (Terbaru) dari dari Panitia Pemungutan Suara
(PPS) atau KPUD Kabupaten/Kota
setempat
- Fotocopy sebanyak 4 rangkap
12. Photo Berwarna ukuran 4 x 6 - Photo terbaru dengan Background
(terbaru) Putih, Jas Partai GOLKAR, Kemeja Putih
dan Dasi Kuning)

- Ukuran File Maksimal 2 MB


Formulir Seleksi dikembalikan dalam
13. Form Pendaftaran Bakal Calon bentuk Softcopy dan Hardcopy
DAPIL :

Banjarmasin, 29 April 2023


Yang Menerima : Yang Menyerahkan :
Nama : Nama :

Telp / HP : Telp / HP :

Paraf : Paraf :

Anda mungkin juga menyukai