KOP INSTANSI PENERIMA LIMBAH

BERITA ACARA SERAH TERIMA LIMBAH RADIOAKTIF

No: << surat >>

Pada hari ini, <<hari>>, <<tanggal>> <<bulan>> <<tahun>> bertempat di <<kota>>

yang bertandatangan dibawah ini:

I. Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama <<instansi yang menyerahkan>>, yang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

II. Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama <<instansi yang menerima>> yang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK
KEDUA berupa limbah radioaktif dengan spesifikasi sebagai berikut :

Nomor Laju paparan

Nomor Nomor Izin (uSv/jam)
No. Radionuklida Tipe Persetujuan
Seri Pemanfaatan
Pengiriman kontak 1m
1.
2.
dst.

Dan selanjutnya limbah radioaktif tersebut menjadi tangung jawab oleh PIHAK
KEDUA.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya sesuai dengan
kesepakatan bersama, untuk dapat diketahui dan digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

<< instansi yang menyerahkan >> << instansi yang menerima >>
Ttd Ttd
Cap perusahaan Cap perusahaan

Nama : Nama :
Jabatan : Jabatan :

DPFRZR 02/BAST/2015