Akreditasi Puskesmas Bab 9- EP Terbaru

Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)

1. ≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN,
ELEMEN PENILAIAN
2. 20% - 79 % terpenuhi sebagian

3. < 20% tidak terpenuhi

Tanggung jawab tenaga klinis
Standar: 9.1. Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga
yang bekerja di pelayanan klinis
Kriteria: 9.1.1. Tenaga klinis berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien

Maksud dan Tujuan:

• Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga klinis yang
memberikan asuhan pasien.
• Tenaga klinis adalah dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain yang bertanggung jawab melaksanakan asuhan pasien.

• Tenaga klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, melakukan analisis, menyusun
rencana perbaikan, melaksanakan, dan menindaklanjuti. Identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, potensi terjadinya
risiko dilakukan dengan menggunakan indikator-indikator pelayanan klinis yang ditetapkan oleh Puskesmas dengan acuan
yang jelas.

Telusur Dokumen Skor

Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen
Eksternal sebagai
acuan
1. Adanya peran Keterlibatan SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan Pedoman
aktif tenaga klinis dalam mutu klinis dan keselamatan pasien. Keselamatan
dalam peningkatan Pasien (Rumah
merencanakan dan mutu dan Sakit)
mengevaluasi mutu keselamatan
layanan klinis dan pasien. 0 5 10
upaya peningkatan
keselamatan pasien.

2. Ditetapkan Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu

indikator dan klinis di Puskesmas menurut kriteria Puskesmas
standar mutu klinis berdasarkan ketersediaan sumber daya yang tersedia
untuk monitoring dan standar pencapaian
dan penilaian mutu
klinis.
0 5 10
3. Dilakukan Kepala Pengumpulan Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan
pengumpulan data, Puskesmas, data, analisis, berkala indikator mutu klinis
analisis, dan Penanggung pelaporan
pelaporan mutu jawab pencapaian
klinis dilakukan pelayanan indikator mutu
secara berkala. klinis, klinis
Penanggung 0 5 10
jawab
manajemen
mutu klinis
Puskesmas

4. Pimpinan Kepala Evaluasi dan Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti
Puskesmas bersama Puskesmas, tindak lanjut tindak lanjut
tenaga klinis Penanggung hasil
melakukan evaluasi jawab monitoring
dan tindak lanjut pelayanan dan penilaian
terhadap hasil klinis, mutu klinis
monitoring dan Penanggung 0 5 10
penilaian mutu jawab
klinis. manajemen
mutu klinis
Puskesmas

5. Dilakukan Kepala Pelaksanaan SK tentang keharusan melakukan identifikasi,

identifikasi dan Puskesmas, identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KPC, KNC
dokumentasi Penanggung dokumentasi
terhadap Kejadian jawab dan pelaporan
Tidak Diinginkan pelayanan KTD, KPC,
(KTD), Kondisi klinis, KNC
Potensial Cedera Penanggung 0 5 10
(KPC), maupun jawab
Kejadian Nyaris manajemen
Cedera (KNC). mutu
Puskesmas

6. Ditetapkan SK dan SOP penanganan KTD, KPC, KNC.

kebijakan dan
prosedur
penanganan KTD, 0 5 10
KPC, KNC, dan
risiko dalam
pelayanan klinis.

7. Jika terjadi KTD Kepala Analisi dan Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KPC, KNC
dan KNC dilakukan Puskesmas, Tindak lanjut
analisis dan tindak Penanggung jika terjadi
lanjut. jawab KTD, KPC,
pelayanan KNC
klinis,
Penanggung 0 5 10
jawab
manajemen
mutu
Puskesmas
8. Risiko-risiko Kepala Pelaksanaan SK tentang penerapan manajemen risiko klinis,
yang mungkin Puskesmas, manajemen Panduan Manajemen risiko klinis, bukti identifikasi
terjadi dalam Penanggung risiko klinis di risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan
pelayanan klinis jawab Puskesmas klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus tiap
diidentifikasi, pelayanan tahun)
dianalisis dan klinis,
ditindaklanjuti. Penanggung
jawab 0 5 10
manajemen
mutu
Puskesmas

9. Dilakukan Kepala Analisis risiko Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko
analisis risiko dan Puskesmas, dan upaya
upaya-upaya untuk Penanggung meminimalkan
meminimalkan jawab risiko
risiko pelayanan pelayanan
klinis klinis,
Penanggung 0 5 10
jawab
manajemen
mutu
Puskesmas

10. Berdasarkan Kepala Pelaksanaan Kerangka acuan, Perencanaan Program keselamatan

hasil analisis risiko, Puskesmas, program pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak
adanya kejadian Penanggung keselamatan lanjut
KTD, KPC, dan jawab pasien
KNC, upaya pelayanan
peningkatan klinis,
keselamatan pasien Penanggung 0 5 10
direncanakan, jawab
dilaksanakan, manajemen
dievaluasi, dan mutu
ditindaklanjuti Puskesmas

1. ≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN 2. 20% - 79% terpenuhi sebagian
PENILAIAN
3. < 20% tidak terpenuhi

Kriteria: 9.1.2. Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan

Maksud dan Tujuan:

• Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam pemberian
pelayanan. Tenaga klinis perlu melakukan evaluasi terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya
perbaikan baik pada sistem pelayanan maupun perilaku pelayanan yang mencerminkan budaya keselamatan, dan budaya
perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan.

Telusur Dokumen Skor

Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen
Eksternal sebagai
acuan
1. Dilakukan Penanggung Pelaksanaan SK tentang evaluasi dan perbaikan perilaku pelayanan Pedoman
evaluasi dan jawab evaluasi dan klinis. SK tentang Penanggung jawab pelaksanaan pelaksanaan
perbaikan perilaku pelayanan perbaikan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis, bukti evaluasi mandiri
dalam pelayanan klinis, perilaku pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut dan rekan (self
klinis oleh tenaga Penanggung pelayanan evaluation, peer
klinis dalam jawab klinis review) mutu
pelayanan klinis evaluasi klinis
yang perilaku 0 5 10
mencerminkan pelayanan
budaya
keselamatan dan
budaya perbaikan
yang berkelanjutan.

2. Budaya mutu dan Kepala Budaya mutu SK tentang budaya mutu dan keselamatan pasien
keselamatan pasien Puskesmas, dan dalam pelayanan klinis di Puskesmas, bukti sosialisasi,
diterapkan dalam Penanggung keselamatan evaluasi terhadap budaya mutu dan keselamatan
pelayanan klinis jawab pasien pasien, serta tindak lanjutnya
pelayanan
klinis,
Penanggung
jawab
manajemen 0 5 10
mutu klinis
Puskesmas
pemberi
pelayanan
klinis

3. Ada keterlibatan Kepala Keterlibatan SK dan SOP tentang penyusunan indikator klinis dan
tenaga klinis dalam Puskesmas, dalam indikator perilaku pemberi layanan klinis dan
kegiatan Penanggung penyusunan penilaiannya
peningkatan mutu jawab indikator mutu
yang ditunjukkan pelayanan klinis dan
dalam penyusunan klinis, indikator
indikator untuk Penanggung perilaku
menilai perilaku jawab pemberi 0 5 10
dalam pemberian peningkatan pelayanan
pelayanan klinis mutu klinis, klinis, serta
dan ide-ide dokter, peningkatan
perbaikan perawat mutu dan
keselamatan
pasien

1. ≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN 2. 20% - 79% terpenuhi sebagian
PENILAIAN
3. < 20% tidak terpenuhi

Kriteria: 9.1.3. Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disediakan, upaya peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tersebut dilaksanakan

Maksud dan Tujuan:

• Mutu layanan klinis dapat ditingkatkan jika ada komitmen dari pihak pengelola Puskesmas dan tenaga klinis yang
memberikan layanan klinis kepada pasien. Pimpinan Puskesmas perlu memfasilitasi, mengalokasikan dan menyediakan
sumber daya yang dibutuhkan untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien sesuai dengan
ketersediaan anggaran dan sumber daya yang ada di Puskesmas.

Telusur Dokumen Skor

Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen
Eksternal sebagai
acuan
1. Dialokasikan Kepala Alokasi dan Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien
sumber daya yang Puskesmas, ketersediaan dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan
cukup untuk Penanggung sumber daya sumber daya
kegiatan perbaikan jawab untuk
mutu layanan klinis pelayanan peningkatan
dan upaya klinis, mutu klinis
keselamatan pasien. penangung dan
jawab keselamatan 0 5 10
peningkatan pasien
mutu
pelayanan
klinis

2. Ada Kepala Perencanaan Kerangka acuan, Perencanaan Program peningkatan

program/kegiatan Puskesmas, program mutu klinis dan keselamatan pasien, Bukti
peningkatan mutu Penanggung peningkatan Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut
layanan klinis dan jawab mutu klinis
keselamatan pasien pelayanan dan
yang disusun dan klinis, keselamatan
direncanakan oleh Penanggung pasien 0 5 10
tenaga klinis. jawab
peningkatan
mutu
pelayanan
klinis

3. Kepala Pelaksanaan, Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien,

Program/kegiatan Puskesmas, evaluasi, bukti pelaksanaan, bukti monitoing, bukti evaluasi dan
tersebut Penanggung tindak lanjut tindak lanjut
dilaksanakan sesuai jawab program
rencana, dievaluasi, pelayanan peningkatan
dan ditindak lanjuti klinis, mutu klinis
Penanggung dan
jawab keselamatan 0 5 10
peningkatan pasien
mutu
pelayanan
klinis

1. ≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN,2. 20% - 79% terpenuhi sebagian
ELEMEN PENILAIAN
3. < 20% tidak terpenuhi

Pemahaman mutu layanan klinis.

Standar: 9.2. Mutu layanan klinis dan keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan baik oleh semua pihak yang
berkepentingan.

Kriteria: 9.2.1. Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu
layanan klinis dan menjamin keselamatan.

Maksud dan Tujuan:

• Dengan adanya keterbatasan sumber daya yang ada di Puskesmas, maka upaya perbaikan mutu layanan klinis perlu
diprioritaskan. Oleh karena itu tenaga klinis bersama dengan pengelola Puskesmas menetapkan prioritas fungsi dan proses
pelayanan yang perlu disempurnakan. Penetapan prioritas dilakukan dengan kriteria tertentu misalnya: high risk, high
volume, high cost, dan kecenderungan terjadi masalah, atau didasarkan atas penyakit, kelompok sasaran, program prioritas
atau pertimbangan lain.
 Telusur Dokumen Skor
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen
Eksternal sebagai
acuan
1. Dilakukan Kepala Identifikasi SOP untuk memilih fungsi dan proses pelayanan yang
identifikasi fungsi Puskesmas, proses prioritas untuk diperbaiki, kriteria menetapkan proses
dan proses Penanggung prioritas, prioritas, bukti identfikasi proses prioritas
pelayanan yang jawab kriteria, proses
prioritas untuk peningkatan identifikasi,
diperbaiki dengan mutu klinis siapa saja
kriteria yang dan yang terlibat 0 5 10
ditetapkan keselamatan
pasien

2. Terdapat Penanggung Penggalangan Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi

dokumentasi jawab komitmen dan pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan
tentang komitmen pelayanan sosialisasi keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik
dan pemahaman klinis, mutu klinis
terhadap Penanggung dan
peningkatan mutu jawab keselamatan
dan keselamatan peningkatan pasien
secara mutu klinis
berkesinambungan dan 0 5 10
ditingkatkan dalam keselamatan
organisasi pasien,
petugas
pemberi
pelayanan

3. Setiap tenaga Petugas Pemahaman

klinis dan pemberi tentang
manajemen layanan peningkatan
memahami klinis mutu klinis
pentingnya dan 0 5 10
peningkatan mutu keselamatan
dan keselamatan pasien
dalam layanan
klinis
4. Kepala Kepala Keterlibatan Bukti keterlibatan kepala Puskesmas dan tenaga klinis
Puskesmas bersama Puskesmas, dalam dalam menetapkan prioritas pelayanan yang akan
dengan tenaga Penanggung menetapkan diperbaiki
klinis menetapkan jawab prioritas
pelayanan prioritas pelayanan
yang akan klinis, 0 5 10
diperbaiki petugas
pemberi
layanan
klinis
5. Kepala Kepala Keterlibatan Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas,
Puskesmas bersama Puskesmas, dalam bukti keterlibatan dalam penyusun rencanan
dengan tenaga Penanggung penyusunan
klinis menyusun jawab rencana
rencana perbaikan pelayanan perbaikan
pelayanan prioritas klinis, pelayanan 0 5 10
yang ditetapkan petugas klinis yang
dengan sasaran pemberi prioritas
yang jelas layanan
klinis

6. Kepala Kepala Pelaksanaan Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas,

Puskesmas bersama Puskesmas, perbaikan bukti monitoring dalam pelaksanaan
dengan tenaga Penanggung pelayanan
klinis jawab klinis
melaksanakan layanan
kegiatan perbaikan klinis, dan 0 5 10
pelayanan klinis petugas
sesuai dengan pemberi
rencana layanan
klinis
7. Dilakukan Kepala Evaluasi dan Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
evaluasi terhadap Puskesmas, tindak lanjut
pelaksanaan Penanggung peningkatan
kegiatan perbaikan jawab mutu layanan
pelayanan klinis pelayanan klinis
klinis,
Penanggung
jawab
peningkatan
mutu
pelayanan
klinis

1. ≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN 2. 20% - 79% terpenuhi sebagian
PENILAIAN
3. < 20% tidak terpenuhi
Kriteria: 9.2.2. Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas.
Maksud dan Tujuan:

• Agar pelayanan klinis dapat dikendalikan dengan baik, maka perlu dilakukan pembakuan standar dan prosedur layanan
klinis. Standar dan prosedur tersebut perlu disusun berdasarkan acuan yang jelas dan dapat dipertanggungjawabkan, dan bila
memungkinkan berdasarkan bukti ilmiah terkini dan yang terbaik (the best available evidence).

Telusur Dokumen Skor

Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen
Eksternal sebagai
acuan
1. Standar/prosedur Kepala Pelaksanaan SK tentang standar dan SOP layanan klinis, bukti
layanan klinis Puskesmas, penyusunan monitoring pelaksanaan standar dan SOP, hasil
disusun dan Penanggung Standar/SOP monitoring dan tindak lanjut
dibakukan jawab pelayanan
didasarkan atas layanan klinis
prioritas fungsi dan klinis, berdasarkan 0 5 10
proses pelayanan pemberi prioritas
layanan fungsi dan
klinis proses
pelayanan

2. Standar tersebut Kepala Adanya SK tentang penyusunan standar dan SOP klinis Acuan yang
disusun Puskesmas, laporan mengacu pada acuan yang jelas digunakan untuk
berdasarkan acuan Penanggung pembahasan menyusun
yang jelas jawab SOP layanan standar dan SOP
layanan klinis di layanan klinis 0 5 10
klinis, Puskesmas
pemberi
layanan
klinis

3. Tersedia SK tentang penetapan dokumen eksternal yang Acuan yang

dokumen yang menjadi acuan dalam penyusunan standar pelayanan digunakan untuk
menjadi acuan klinis menyusun
dalam penyusunan standar dan SOP
0 5 10
standar layanan klinis

4. Ditetapkan Kepala Pemahaman SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis

prosedur Puskesmas, semua pihak
penyusunan Penanggung yang terlibat
standar/prosedur jawab dalam
layanan klinis layanan penyusunan
klinis, SOP tentang 0 5 10
pemberi prosedur
layanan penyusunan
klinis SOP layanan
klinis

5. Penyusunan Kepala Proses Dokumen SOP layanan klinis di Puskesmas

standar/prosedur Puskesmas, penyusunan
layanan klinis Penanggung standar dan
sesuai dengan jawab SOP layanan
prosedur layanan klinis,
klinis, mengacu pada 0 5 10
pemberi prosedur
layanan penyusunan
klinis yang
disepakati

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN,1. ≥ 80% terpenuhi

 ELEMEN PENILAIAN 2. 20% - 79% terpenuhi sebagian
3. < 20% tidak terpenuhi
Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
Standar: 9.3. Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan dievaluasi dengan tepat.

Kriteria: 9.3.1. Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu layanan klinis dan sasaran
keselamatan pasien

Maksud dan Tujuan:

• Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu ditetapkan ukuran-ukuran mutu layanan klinis yang menjadi sasaran
peningkatan layanan klinis. Untuk meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap sasaran-sasaran
keselamatan pasien. Indikator pengukuran keselamatan pasien meliputi: tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien, tidak
terjadinya kesalahan pemberian obat, tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan, pengurangan
terjadinya risiko infeksi di Puskesmas, dan tidak terjadinya pasien jatuh.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Skor
Eksternal sebagai
acuan
1. Disusun dan Kepala Proses SK tentang indikator mutu layanan klinis
ditetapkan indikator Puskesmas, menyepakati
mutu layanan klinis Penanggung penetapan
yang telah jawab indikator mutu
disepakati bersama layanan layanan klinis 0 5 10
klinis,
pemberi
layanan
klinis
2. Ditetapkan Kepala Proses SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien
sasaran-sasaran Puskesmas, menyepakati
keselamatan pasien Penanggung penetapan
sebagaimana jawab sasaran
tertulis dalam layanan keselamatan 0 5 10
maksud dan tujuan. klinis, pasien
pemberi
layanan
klinis
3. Dilakukan Kepala Pelaksanaan Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup Dokumen/Panduan
pengukuran mutu Puskesmas, pengukuran aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang sebagai acuan
layanan klinis Penanggung mutu layanan diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan berupa: (1)
mencakup aspek jawab klinis, pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring dan Pedoman
penilaian pasien, layanan monitoring, tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis pemeriksaan fisik
pelayanan klinis, dan tindak diagnostik, (2)
penunjang pemberi lanjut Pedoman
diagnosis, layanan pemeriksaan
penggunaan obat klinis penunjang medik, 0 5 10
antibiotika, dan (3) Pedoman
pengendalian pengobatan dasar,
infeksi nosokomial (4) Pedoman
Pengobatan
rasional, (5)
Pedoman PI/UP
4. Dilakukan Kepala Pelaksanaan Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti
pengukuran Puskesmas, pengukuran monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan
terhadap indikator- Penanggung sasaran klinis
indikator jawab keselamatan
keselamatan pasien layanan pasien,
sebagaimana klinis, monitoring, 0 5 10
tertulis dalam pemberi dan tindak
maksud dan tujuan layanan lanjut
klinis

≥ 80%
terpenuhi
20% -
79%
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN terpenuhi
sebagian
< 20%
tidak
terpenuhi
Kriteria : 9.3.2. Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat

Maksud dan Tujuan:

• Untuk mengetahui nilai keberhasilan pencapaian mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, maka perlu ditetapkan target
(batasan) yang harus dicapai untuk tiap-tiap indikator yang dipilih dengan acuan yang jelas.

Telusur Dokumen Skor

Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen
Eksternal sebagai
acuan
1. Ada penetapan Kepala Proses Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator
target mutu layanan Puskesmas, penetapan mutu klinis dan keselamatan pasien
klinis dan Penanggung target yang
keselamatan pasien jawab akan dicapai
yang akan dicapai layanan
klinis,
Penanggung
jawab 0 5 10
peningkatan
mutu
layanan
klinis,
pemberi
layanan
klinis

2. Target tersebut Kepala Proses Adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional di
ditetapkan dengan Puskesmas, penetapan Puskesmas berdasarkan berbagai pertimbangan
mempertimbangkan Penanggung target yang
pencapaian mutu jawab akan dicapai:
klinis sebelumnya, layanan pertimbangan
pencapaian optimal klinis, dalam
pada sarana Penanggung menetapkan
kesehatan yang jawab target 0 5 10
serupa, dan sumber peningkatan
daya yang dimiliki mutu
layanan
klinis,
pemberi
layanan
klinis
3. Proses penetapan Kepala Proses Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan
target tersebut Puskesmas, penetapan klinis dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu
melibatkan tenaga Penanggung target yang klinis untuk pelayanan yang prioritas akan diperbaiki
profesi kesehatan jawab akan dicapai:
yang terkait layanan keterlibatan
klinis, tenaga klinis
Penanggung dalam
jawab menetapkan
0 5 10
peningkatan target
mutu
layanan
klinis,
pemberi
layanan
klinis

1. ≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN 2. 20% - 79% terpenuhi sebagian
PENILAIAN
3. < 20% tidak terpenuhi

Kriteria: 9.3.3. Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola secara efektif

Maksud dan Tujuan:

• Untuk memonitor mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, perlu dilakukan pengukuran-pengukuran dengan indikator
yang telah ditetapkan secara periodik, dianalisis, untuk menentukan strategi dan rencana perbaikan mutu layanan klinis.

Telusur Dokumen Skor

Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen
Eksternal
sebagai acuan
1. Data mutu Pemberi Proses Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan
layanan klinis dan layanan pengumpulan keselamatan pasien secara periodik
keselamatan pasien klinis, data
dikumpulkan secara Penanggung
periodik jawab
peningkatan
mutu klinis
dan 0 5 10
keselamatan
pasien, dan
Kepala
Puskesmas

2. Data mutu Pemberi Proses Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
layanan klinis dan layanan dokumentasi
keselamatan pasien klinis, data mutu
didokumentasikan Penanggung layanan klinis
jawab
peningkatan
mutu klinis
dan 0 5 10
keselamatan
pasien, dan
Kepala
Puskesmas
3. Data mutu Kepala Pelaksanaan Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana
layanan klinis dan Puskesmas, analisis, peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
keselamatan pasien Penanggung penetapan pasien
dianalisis untuk jawab strategi, dan
menentukan peningkatan penyusunan
rencana dan mutu klinis rencana
langkah-langkah dan peningkatan
perbaikan mutu keselamatan mutu klinis 0 5 10
layanan klinis dan pasien dan
keselamatan pasien keselamatan
pasien

1. ≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN,2. 20% - 79% terpenuhi sebagian
ELEMEN PENILAIAN
3. < 20% tidak terpenuhi

Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Standar: 9.4. Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan dengan
baik.

Kriteria: 9.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim yang berfungsi dengan
baik

Maksud dan Tujuan:

• Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hanya dapat terlaksana jika ada kejelasan siapa yang
bertanggung jawab dalam upaya tersebut. Penanggung jawab pelaksanaan dapat dilakukan dengan membentuk tim
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien di Puskesmas, yang mempunyai program kerja yang jelas

Telusur Dokumen Skor

Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen
Eksternal
sebagai acuan
1. Ada kejelasan Kepala Tanggung SK semua pihak yang terlibat dalam upaya
siapa yang Puskesmas, jawab dan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan
bertanggung jawab Penanggung uraian tugas, pasien, dengan uraian tugas berdasarkan peran dan
untuk peningkatan jawab pihak-pihak fungsi masing-masing dalam tim
mutu layanan klinis peningkatan terlibat dalam
dan keselamatan mutu klinis peningkatan
pasien dan mutu layanan 0 5 10
keselamatan klinis dan
pasien keselamatan
pasien

2. Terdapat tim Tim Pembentukan SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis
peningkatan mutu peningkatan tim, dan keselamatan pasien. Uraian tugas, program kerja
layanan klinis dan mutu penyusunan tim.
keselamatan pasien layanan program kerja,
yang berfungsi klinis dan pelakasanaan 0 5 10
dengan baik keselamatan program kerja
pasien
3. Ada kejelasan Tim Pemahaman Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing
uraian tugas dan peningkatan terhadap anggota tim
tanggung jawab tim mutu uraian tugas
layanan tim 0 5 10
klinis dan
keselamatan
pasien

4. Ada rencana dan Tim Pelaksanaan Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan
program peningkatan peningkatan klinis dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan
peningkatan mutu mutu mutu program kerja, monitoring, dan evaluasi
layanan klinis dan layanan pelayanan
keselamatan pasien klinis dan klinis dan
yang dilaksanakan keselamatan keselamatan
sesuai dengan pasien pasien yang
rencana yang mengacu pada
disusun rencana yang
disusun oleh
tim 0 5 10

1. ≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN 2. 20% - 79% terpenuhi sebagian
PENILAIAN
3. < 20% tidak terpenuhi

Kriteria: 9.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil
evaluasi

Maksud dan Tujuan:

• Agar pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien dapat dilakukan secara efektif dan efisien,
maka perlu perencanaan yang matang berdasarkan data monitoring mutu layanan klinis dan sasaran-sasaran keselamatan
pasien yang telah disusun

Telusur Dokumen Skor

Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen
Eksternal
sebagai acuan
1. Data monitoring Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan
mutu layanan klinis keselamatan pasien yang disusun secara periodic
dan keselamatan
dikumpulkan secara
teratur 0 5 10
2. Dilakukan Kepala Analisis dan Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil
analisis dan diambil Puskesmas, pembahsan monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan
kesimpulan untuk Penanggung berkala hasil pasien
menetapkan jawab monitoring
masalah mutu layanan dan evaluasi
layanan klinis dan klinis, program
masalah Penanggung peningkatan
keselamatan pasien jawab mutu mutu 0 5 10
layanan pelayanan
klinis dan klinis,
keselamatan kesimpulan
pasien dan
rekomendasi

3. Dilakukan Kepala Pelaksanaan

analisis penyebab Puskesmas, analisis
masalah Penanggung penyebab
jawab masalah dan
layanan hambatan
klinis, peningkatan
Penanggung mutu layanan
jawab mutu klinis dan 0 5 10
layanan keselamatan
klinis dan pasien
keselamatan
pasien

4. Ditetapkan Kepala Penyusunan Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan
program-program Puskesmas, program keselamatan pasien
perbaikan mutu Penanggung perbaikan
yang dituangkan jawab mutu layanan
dalam rencana layanan klinis dan
perbaikan mutu klinis, keselamatan
Penanggung pasien
jawab mutu 0 5 10
layanan
klinis dan
keselamatan
pasien

5. Rencana Kepala Pertimbangan Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan
perbaikan mutu Puskesmas, dalam keselamatan pasien
layanan klinis dan Penanggung menyusun
keselamatan pasien jawab rencana
disusun dengan layanan
mempertimbangkan klinis,
peluang Penanggung
keberhasilan, dan jawab mutu 0 5 10
ketersediaan layanan
sumber daya klinis dan
keselamatan
pasien
6. Ada kejelasan Ketetapan tentang petugas yang bertanggung jawab
Penanggung jawab untuk pelaksanaan kegiatan yang direncanakan
untuk
melaksanakan
kegiatan perbaikan 0 5 10
yang direncanakan

7. Ada kejelasan SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan

Penanggung jawab pemantauan pelaksanaan kegiatan
untuk memantau
pelaksanaan 0 5 10
kegiatan perbaikan

8. Ada tindak lanjut Kepala Pelaksanaan Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan
terhadap hasil Puskesmas, program, tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan
pemantauan upaya Penanggung monitoring perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
peningkatan mutu jawab program,
layanan klinis dan pelaksanaan analisis dan
keselamatan pasien kegiatan, tindak lanjut
Penanggung monitoring 0 5 10
jawab
pemantau
kegiatan

1. ≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN 2. 20% - 79% terpenuhi sebagian
PENILAIAN
3. < 20% tidak terpenuhi

Kriteria: 9.4.3. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan didokumentasikan

Maksud dan Tujuan:

• Agar terjadi perbaikan yang berkesinambungan, maka perlu dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan
program peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Jika dari hasil evaluasi ternyata menunjukkan perbaikan,
maka perlu dibakukan sebagai standar dalam pemberian pelayanan.

Telusur Dokumen Skor

Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen
Elemen Penilaian
Eksternal
sebagai
acuan
1. Petugas mencatat Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan
peningkatan setelah mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
pelaksanaan
kegiatan
peningkatan mutu 0 5 10
layanan klinis dan
keselamatan pasien
2. Dilakukan Kepala Pelaksanaan Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan
evaluasi terhadap Puskesmas, evaluasi indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
hasil penilaian Penanggung dengan
dengan jawab menggunakan
menggunakan layanan indikator mutu
indikator-indikator klinis, layanan klinis
mutu layanan klinis Penanggung dan
dan keselamatan jawab mutu keselamatan 0 5 10
pasien untuk layanan pasien
menilai adanya klinis dan
perbaikan keselamatan
pasien

3. Hasil perbaikan Kepala Tindak lanjut Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika
ditindak lanjuti Puskesmas, perbaikan dan diperlukan untuk perbaikan layanan klinis
untuk perubahan Penanggung perubahan
standar/prosedur jawab SOP
pelayanan. layanan
klinis,
Penanggung
jawab mutu 0 5 10
layanan
klinis dan
keselamatan
pasien

4. Dilakukan Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu

pendokumentasian layanan klinis dan keselamatan pasien
terhadap
keseluruhan upaya
peningkatan mutu 0 5 10
layanan klinis dan
keselamatan pasien

1. ≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN 2. 20% - 79% terpenuhi sebagian
PENILAIAN
3. < 20% tidak terpenuhi

Kriteria: 9.4.4. Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikomunikasikan

Maksud dan Tujuan:

• Hasil evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien perlu dikomunikasikan untuk
meningkatkan motivasi petugas dan meningkatkan keberlangsungan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Skor
Eksternal sebagai
acuan
1. Ditetapkan SK dan SOP penyampai informasi hasil peningkatan
kebijakan dan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
prosedur distribusi
informasi dan
komunikasi hasil- 0 5 10
hasil peningkatan
mutu layanan klinis
dan keselamatan
pasien
2. Proses dan hasil Kepala Sosialisasi dan Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis
kegiatan Puskesmas, komunikasi dan keselamatan pasien, laporan pemantauan dan
peningkatan mutu Penanggung hasil-hasil evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan peningkatan
layanan klinis dan jawab peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien layanan mutu layanan
disosialisasikan dan klinis, klinis dan
dikomunikasikan Penanggung keselamatan
kepada semua jawab mutu pasien 0 5 10
petugas kesehatan layanan
yang memberikan klinis dan
pelayanan klinis keselamatan
pasien

3. Dilakukan Penanggung Pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindak lanjut

evaluasi terhadap jawab evaluasi
pelaksanaan peningkatan sosialisasi dan
sosialisasi dan mutu komunikasi 0 5 10
komunikasi layanan
tersebut klinis

4. Dilakukan Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu

pelaporan hasil layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas
peningkatan mutu Kesehatan Kabupaten/Kota
layanan klinis dan
keselamatan pasien 0 5 10
ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota

at March 30, 2017