PT SUMBER SINAR SIWA

Nomor
PEMERIKSAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD) :
SPK/SPBJ

Lokasi : KEERA Pekerjaan : Hari/Tanggal :

Unit : ULP PARIA Pelaksana : ORANG Pukul : 08:00 Wita s/d

Pemeriksaan Sebelum Pekerjaan Pemeriksaan Sesudah Pekerjaan

Alat Pelindung Diri Yang Kondisi Alat Kondisi Alat

No Pelindung Diri Pelindung Diri Keterangan
Digunakan
Jumlah Satuan Sesuai Dengan Jumlah Satuan Sesuai Dengan
Standar Standar
(YA/TIDAK) (YA/TIDAK)

1 Helm Pengaman Buah Buah

2 Kaca Mata Buah Buah
3 Sarung Tangan Buah Buah
4 Full Body Hermes Buah Buah
5 Sepatu Pengaman Buah Buah
6 Seragam Kerja Buah Buah

AHLI K3 UMUM/LISTRIK PENGAWAS PEKERJAAN/K3

RAHMAT NUR ABDULLAH

SUMBER SINAR SIWA

16:00 Wita

Keterangan

PENGAWAS PEKERJAAN/K3

ABDULLAH
 PT SUMBER SINAR SIWA

Nomor
PEMERIKSAAN ALAT KERJA :
SPK/SPBJ

Lokasi : KEERA Pekerjaan : Hari/Tanggal : 23-Mar-19

Unit : ULP paria Pelaksana : PT. SUMBER SINAR SIWA Pukul : 09:00 Wita s/d

Pemeriksaan Sebelum Pekerjaan Pemeriksaan Sesudah Pekerjaan

No Alat Kerja Yang Digunakan Kondisi Alat Kerja Kondisi Alat Kerja Keterangan
Sesuai Dengan Jumlah Sesuai Dengan
Jumlah Satuan Satuan
Standar Standar
(YA/TIDAK) (YA/TIDAK)

1 Kunci pas Set Set

2 Kunci Ingris Buah Buah
3 Compression Hodrolik Buah Buah
4 Rachet Buah Buah
5 Tmbang Buah Buah
6 Trecbas Buah Buah
7 Palu Buah Buah
8 Gergaji Buah Buah
9 Tangga Fiber Buah Buah
10 Kantrol Buah Buah
11 Tool set Buah Buah
12 Gunting Kabel Buah Buah

AHLI K3 UMUM/LISTRIK PENGAWAS PEKERJAAN/K3

 PT SUMBER SINAR SIWA

Nomor
PEMERIKSAAN ALAT KERJA :
SPK/SPBJ

Lokasi : KEERA Pekerjaan : Hari/Tanggal : 23-Mar-19

Unit : ULP paria Pelaksana : PT. SUMBER SINAR SIWA Pukul : 09:00 Wita s/d

Pemeriksaan Sebelum Pekerjaan Pemeriksaan Sesudah Pekerjaan

No Alat Kerja Yang Digunakan Kondisi Alat Kerja Kondisi Alat Kerja Keterangan
Sesuai Dengan Jumlah Sesuai Dengan
Jumlah Satuan Satuan
Standar Standar
(YA/TIDAK) (YA/TIDAK)

TTD TTD
RAHMAT NUR ABDULLAH
SUMBER SINAR SIWA

23-Mar-19

11:00 Wita

Keterangan

PENGAWAS PEKERJAAN/K3
SUMBER SINAR SIWA

23-Mar-19

11:00 Wita

Keterangan

TTD
ABDULLAH
 Nomor
PEMERIKSAAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD) SPK/SPBJ

Lokasi : Pekerjaan Hari/Tanggal :

Unit : PLN ULP Paria Pelaksana : Orang Pukul : s/d

ALAT PELINDUNG DIRI YANG DIGUNAKAN

Sabuk Pengaman
Sarung Tangan 20
Pengaman 20 KV
Helm Pengaman

Sarung Tangan

Seragam Kerja
Sepatu Boots
Pengaman

Kacamata
No Nama Pelaksana Keterangan

Sepatu
Sepatu

Karet
PVC

KV
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Keterangan :
*) Beri tanda (V) jika menggunakan
*) Beri tanda (X) jika tidak menggunakan
AHLI K3 UMUM/LISTRIK PENGAWAS PEKERJAAN/K3
 Nomor
PEMERIKSAAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD) SPK/SPBJ

Lokasi : Pekerjaan Hari/Tanggal :

Unit : PLN ULP Paria Pelaksana : Orang Pukul : s/d

ALAT PELINDUNG DIRI YANG DIGUNAKAN

Sabuk Pengaman
Sarung Tangan 20
Pengaman 20 KV
Helm Pengaman

Sarung Tangan

Seragam Kerja
Sepatu Boots
Pengaman

Kacamata
No Nama Pelaksana Keterangan

Sepatu
Sepatu

Karet
PVC

KV
 PT SUMBER SINAR SIWA
JOB SAFETY ANALYSIS
No. JSA Tanggal. JSA :
Nama Pekerjaan Pemasangan Trafo Sisipan 3 Phasa Pimpinan/Direktur : Ari
Tanggal Pekerjaan Ahli K3 Umum/Listrik : Andi
Alat Pelindung Diri : 1. Safety Helmet (Helm Pengaman) Pengawas Pekerjaan/K3 : Budi
: 2. Safety Shoes (Sepatu Pengaman)
3. Conductive Boots ( Sepatu Pengaman 20 KV)
: 4. Gloves (Sarung Tangan)
5. Conductive Gloves ( Sarung Tangan 20 KV)
: 6. Safety Belt (Sabuk Pengaman)
: 7. Safety Glasess (Kacamata Pengaman)
: 8. Wearpack/Safety Vest (Seragam Kerja/Rompi Pengaman)

Peralatan Keselamatan : 1. Safety Sign (Rambu Tanda Bahaya)

dan Darurat : 2. Handy Talky (Radio Komunikasi)
3. Fire Extinguisher (Alat Pemadam Api Ringan (APAR))
4. First Aid Box (Kotak P3K)

No. Tahap Pekerjaan Potensi Bahaya Pengendalian Bahaya

TAHAP PERSIAPAN AWAL
Menggunakan sarung tangan, sepatu pengaman dan
1 Menyiapkan alat kerja dan material Tergores, terbentur, tertimpa helm pengaman

Mematuhi peraturan lalu lintas dan pengemudi memiliki

2 Menuju lokasi pekerjaan Tertabrak SIM A

3 Memasang rambu tanda bahaya disekitar lokasi pekerjaan Tertabrak Melihat situasi lalu lintas kendaraan

Menggunakan sarung tangan, sepatu pengaman dan

4 Menyiapkan alat kerja dan material dilokasi pekerjaan Tergores, terbentur, tertimpa helm pengaman
TAHAP PEKERJAAN
 1 Mendirikan tangga Terjatuh Memasang tangga dengan posisi yang benar

Menggunakan sarung tangan, sepatu pengaman dan

2 Memasang gardu Terimpa, tergores helm pengaman

Menggunakan sarung tangan, sepatu pengaman dan

3 Memasang arde (petanahan) Tergores, terbentur, tertimpa helm pengaman

Menaikan dan memasang traves untuk dudukan trafo Tergores, terbentur, tertimpa dan Menggunakan sarung tangan, sepatu pengaman, helm
4 menggunakan tali terjatuh pengaman, Sabuk Pengaman dan kacamata

Menaikan dan memasang traves untuk dudukan fuse cut out Tergores, terbentur, tertimpa dan Menggunakan sarung tangan, sepatu pengaman, helm
5 menggunakan tali terjatuh pengaman, Sabuk Pengaman dan kacamata

Tergores, terbentur, tertimpa Menggunakan sarung tangan, sepatu pengaman, helm

6 Menaikan dan memasang trafo mengunakan crane terjepit dan terjatuh pengaman, Sabuk Pengaman dan kacamata

Menaikan dan memasang arrester mengunakan menggunakan tali Tergores, terbentur, tertimpa dan Menggunakan sarung tangan, sepatu pengaman, helm
7 terjatuh pengaman, Sabuk Pengaman dan kacamata

Menggunakan sarung tangan, sepatu pengaman, helm

8 Memasang wiring Terjatuh pengaman, Sabuk Pengaman dan kacamata

Menggunakan sarung tangan, sepatu pengaman, helm

9 Memasang jumper dari JTM ke trafo Terjatuh pengaman, Sabuk Pengaman dan kacamata

Menggunakan sarung tangan 20 KV, sepatu pengaman

10 Melakukan pengecekan wiring Tersengat 20 KV, helm pengaman, Sabuk Pengaman dan kacamata

TAHAP PEYELESAIAN
Menggunakan sarung tangan, sepatu pengaman dan
12 Merapikan alat kerja dan material Tergores, terbentur, tertimpa helm pengaman

13 Membuka rambu tanda bahaya disekitar lokasi pekerjaan Tertabrak Melihat situasi lalu lintas kendaraan
 AHLI K3 UMUM/LISTRIK PIMPINAN/DIREKTUR

NAMA : NAMA : H. ANDI SIRAJUDDIN

TANGGAL : TANGGAL :
 PT PLN ( PERSERO ) WILAYAH SULSELRABAR
AREA WATAMPONE

FORMULIR
IZIN PEKERJAAN (WORKING PERMIT)

Izin ini diajukan apabila akan melakukan pekerjaan yang beresiko tinggi. Izin ini diajukan 12 jam sebelum melak
persetujuan dari Direksi Pekerjaan. Pekerjaan dapat dilaksanakan setelah menda

A. KLASIFIKASI PEKERJAAN
Kerja Panas Kerja Listrik Ketinggian Alat Berat Perpipaan

B. INFORMASI PEKERJAAN

Deskripsi Pekerjaan :

Lokasi pekerjaan :
Tanggal Pekerjaan : s/d
Nama Perusahaan Rekanan :
Nama Pimpinan Perusahaan Rekanan : Telp :
Nama Ahli K3 Umum/Listrik Rekanan : Telp :

Nama Pengawas K3/Pengawas Pekerjaan Rekanan : Telp :

Nama Unit Tempat Pekerjaan : ULP PARIA

Nama Manajer Unit : RAIS Telp :
Pengawas K3/Pengawas Pekerjaan PLN : Telp :
Nama Ahli K3 Umum/Listrik PLN : Telp :
C. PERLENGKAPAN KERJA
Nama Alat Jumlah Nama Mesin Jumlah Nama Material

*) semua peralatan dicek oleh Pengawas K3/Pengawas Pekerjaan PLN

D. PERALATAN KESELAMATAN
Alat Pelindung Diri Jumlah Alat Pelindung Diri Jumlah
( ) Helm Pengaman ( ) Sabuk Pengaman
( ) Kacamata ( ) Full body Harness
( ) Tameng Muka ( ) Sepatu Pengaman 20 KV
( ) Kap Las ( ) Sepatu Pengaman
( ) Masker ( ) Sepatu Boots PVC
( ) Ear Plug ( ) Seragam Kerja
( ) Apron ( ) Rompi Pengaman
( ) Sarung Tangan Katun ( ) Lainnya …………….
( ) Sarung Tangan Karet ( ) Lainnya …………….
( ) Sarung Tangan 20 KV ( ) Lainnya …………….
 PT PLN ( PERSERO ) WILAYAH SULSELRABAR
AREA WATAMPONE

FORMULIR
IZIN PEKERJAAN (WORKING PERMIT)

Izin ini diajukan apabila akan melakukan pekerjaan yang beresiko tinggi. Izin ini diajukan 12 jam sebelum melak
persetujuan dari Direksi Pekerjaan. Pekerjaan dapat dilaksanakan setelah menda

E. ANALISA KESELAMATAN DARI PEKERJAAN (JOB SAFETY ANALYSIS)

Nama Aktvitas Potensi Bahaya Lan

Tahap Persiapan Awal

Tahap Pekerjaan

Tahap Penyelesaian

*) identifikasi bahaya dijadikan acuan untuk Keselamatan

 PT PLN ( PERSERO ) WILAYAH SULSELRABAR
AREA WATAMPONE

FORMULIR
IZIN PEKERJAAN (WORKING PERMIT)

Izin ini diajukan apabila akan melakukan pekerjaan yang beresiko tinggi. Izin ini diajukan 12 jam sebelum melak
persetujuan dari Direksi Pekerjaan. Pekerjaan dapat dilaksanakan setelah menda

F. VALIDASI IZIN KERJA

Izin diberikan Izin Lembur
Mulai Jam :
Selesai Jam :
Disiapkan
Pemohon :
Nama :
Tanggal :

Tanda Tangan :

Diperiksa
Pengawas K3/Pengawas Pekerjaan PLN
Nama :
Tanggal :

Tanda Tangan :

Ahli K3 Umum/Listrik PLN

Nama :
Tanggal :

Tanda Tangan :

Mengetahui
Manajer Unit :
Nama :
Tanggal :

Tanda Tangan :

Disetujui
Direksi Pekerjaan :
Nama :
Tanggal :

Tanda Tangan :

*) diisi pada salah satu kolom ke kanan ( Izin diberikan/Izin Lembur/Dibatalkan )

G. EVALUASI SETELAH PEKERJAAN SELESAI
PEKERJAAN SESUAI ? YA

Diperiksa
Pengawas K3/Pengawas Pekerjaan PLN
Nama :
Tanggal :

Tanda Tangan :

Ahli K3 Umum/Listrik PLN

 PT PLN ( PERSERO ) WILAYAH SULSELRABAR
AREA WATAMPONE

FORMULIR
IZIN PEKERJAAN (WORKING PERMIT)

Izin ini diajukan apabila akan melakukan pekerjaan yang beresiko tinggi. Izin ini diajukan 12 jam sebelum melak
persetujuan dari Direksi Pekerjaan. Pekerjaan dapat dilaksanakan setelah menda

Nama :
Tanggal :

Tanda Tangan :

Mengetahui
Manajer Unit :
Nama :
Tanggal :

Tanda Tangan :

Disetujui
Direksi Pekerjaan :
Nama :
Tanggal :

Tanda Tangan :
 Nomor : SMT-FM-AK3-06.01
Revisi : 01
PERMIT) Tanggal : 10 April 2017

nggi. Izin ini diajukan 12 jam sebelum melakukan pekerjaan tersebut dan harus meminta
Pekerjaan dapat dilaksanakan setelah mendapatkan izin.

Tangki Ruang Terbatas Galian

Daftar pekerja Jumlah

Rekanan
AK3 Umum/Listrik
Pengawas K3/Pengawas Pekerjaan
Operator Alat berat
Pelaksana Pekerja

PT PLN (Persero)

Pengawas K3/Pengawas Pekerjaan

Ahli K3 Umum/Listrik
Operator Alat berat
Pelaksana Pekerja

Nama Material Jumlah Nama Alat Berat Jumlah

LN

Peralatan Keselamatan dan Darurat Jumlah

( ) APAR
( ) APAT
( ) Barikade ( Baris tanda bahaya )
( ) Rambu/Tanda Keselamatan
( ) Log Out Tag Out ( LOTO )
( ) Radio Komunikasi ( HT )
( ) Jaring Keselamatan
( ) P3K
( ) Lainnya …………….
( ) Lainnya …………….
 Nomor : SMT-FM-AK3-06.01
Revisi : 01
PERMIT) Tanggal : 10 April 2017

nggi. Izin ini diajukan 12 jam sebelum melakukan pekerjaan tersebut dan harus meminta
Pekerjaan dapat dilaksanakan setelah mendapatkan izin.

S)
Langkah Aman yang diambil
 Nomor : SMT-FM-AK3-06.01
Revisi : 01
PERMIT) Tanggal : 10 April 2017

nggi. Izin ini diajukan 12 jam sebelum melakukan pekerjaan tersebut dan harus meminta
Pekerjaan dapat dilaksanakan setelah mendapatkan izin.

Izin Lembur Izin dibatalkan

TIDAK
 Nomor : SMT-FM-AK3-06.01
Revisi : 01
PERMIT) Tanggal : 10 April 2017

nggi. Izin ini diajukan 12 jam sebelum melakukan pekerjaan tersebut dan harus meminta
Pekerjaan dapat dilaksanakan setelah mendapatkan izin.
 PT PLN ( PERSERO ) WILAYAH SULSELRABAR
AREA WATAMPONE

FORMULIR
IZIN PEKERJAAN (WORKING PERMIT)

Izin ini diajukan apabila akan melakukan pekerjaan yang beresiko tinggi. Izin ini diajukan 12 jam sebelum melakukan
persetujuan dari Direksi Pekerjaan. Pekerjaan dapat dilaksanakan setelah mendapatk

A. KLASIFIKASI PEKERJAAN
Kerja Panas Kerja Listrik Ketinggian Alat Berat Perpipaan Tangki

B. INFORMASI PEKERJAAN

PEKERJAAN PENGADAAN MATERIAL PELENGKAP,

Deskripsi Pekerjaan : Daftar pek
PEMELIHARAAN APP 1 PHASA DAN 3 PHASA

Lokasi pekerjaan : RAYON HASANUDDIN

Tanggal Pekerjaan : 1-Jun-17 s/d 31-Jul-17 AK3 Umum/Listri
Nama Perusahaan Rekanan : PT SUMBER SINAR SIWA Pengawas K3/Pen
Nama Pimpinan Perusahaan Rekanan : H. ANDI SIRAJUDDIN Telp : Operator Alat ber
Nama Ahli K3 Umum/Listrik Rekanan : A.M. IKHSAN Telp : Pelaksana Pekerj
Nama Pengawas K3/Pengawas Pekerjaan
: YUFMAN Telp :
Rekanan
Nama Unit Tempat Pekerjaan : RAYON HASANUDDIN Pengawas K3/Pen
Nama Manajer Unit : ACO Telp : Ahli K3 Umum/Li
Pengawas K3/Pengawas Pekerjaan PLN : HESFIALWAN B Telp : Operator Alat ber
Nama Ahli K3 Umum/Listrik PLN : AGUS KURNIAWAN Telp : Pelaksana Pekerj
C. PERLENGKAPAN KERJA
Nama Alat Jumlah Nama Mesin Jumlah Nama Material

TANGGA 1 MOBIL 1 SW CLAMP

TANG AMPERE 1 MOTOR 1 PEARCING 1 BAUT

TOOL SET 1 CCO

KUNCI KONEKTOR 1
TANG PRESS HIDROLIK 1
KUNCI PAS 1

*) semua peralatan dicek oleh Pengawas K3/Pengawas Pekerjaan PLN

D. PERALATAN KESELAMATAN
Alat Pelindung Diri Jumlah Alat Pelindung Diri Jumlah Peralatan K
( ) Helm Pengaman ( ) Sabuk Pengaman ( ) APAR
( ) Kacamata ( ) Full body Harness ( ) APAT
( ) Tameng Muka ( ) Sepatu Pengaman 20 KV ( ) Barikade
( ) Kap Las ( ) Sepatu Pengaman ( ) Rambu/T
( ) Masker ( ) Sepatu Boots PVC ( ) Log Out T
( ) Ear Plug ( ) Seragam Kerja ( ) Radio Ko
( ) Apron ( ) Rompi Pengaman ( ) Jaring Ke
( ) Sarung Tangan Katun ( ) Lainnya ……………. ( ) P3K
( ) Sarung Tangan Karet ( ) Lainnya ……………. ( ) Lainnya …
( ) Sarung Tangan 20 KV ( ) Lainnya ……………. ( ) Lainnya …
E. ANALISA KESELAMATAN DARI PEKERJAAN (JOB SAFETY ANALYSIS)
Nama Aktvitas Potensi Bahaya Langkah Am
 PT PLN ( PERSERO ) WILAYAH SULSELRABAR
AREA WATAMPONE

FORMULIR
IZIN PEKERJAAN (WORKING PERMIT)

Izin ini diajukan apabila akan melakukan pekerjaan yang beresiko tinggi. Izin ini diajukan 12 jam sebelum melakukan
persetujuan dari Direksi Pekerjaan. Pekerjaan dapat dilaksanakan setelah mendapatk

Tahap Persiapan Awal

Menyiapkan alat kerja dan material Tergores, terbentur, tertimpa Menggunakan sarung tangan, sepat

Menuju lokasi pekerjaan Tertabrak Mematuhi peraturan lalu lintas dan p

Diskusi
Memasang rambu tanda bahaya disekitar lokasi
Tertabrak Melihat situasi lalu lintas kendaraan
pekerjaan
Menyiapkan alat kerja dan material dilokasi
Tergores, terbentur, tertimpa Menggunakan sarung tangan, sepat
pekerjaan
Tahap Pekerjaan
 PT PLN ( PERSERO ) WILAYAH SULSELRABAR
AREA WATAMPONE

FORMULIR
IZIN PEKERJAAN (WORKING PERMIT)

Izin ini diajukan apabila akan melakukan pekerjaan yang beresiko tinggi. Izin ini diajukan 12 jam sebelum melakukan
persetujuan dari Direksi Pekerjaan. Pekerjaan dapat dilaksanakan setelah mendapatk

Pasang Tangga Terjatuh Memasang tangga dengan posisi yg

Tahap Penyelesaian

Merapikan alat kerja dan material Tergores, terbentur, tertimpa Menggunakan sarung tangan, sepat

Membuka rambu tanda bahaya disekitar lokasi

Tertabrak Melihat situasi lalu lintas kendaraan
pekerjaan
*) identifikasi bahaya dijadikan acuan untuk Keselamatan
 PT PLN ( PERSERO ) WILAYAH SULSELRABAR
AREA WATAMPONE

FORMULIR
IZIN PEKERJAAN (WORKING PERMIT)

Izin ini diajukan apabila akan melakukan pekerjaan yang beresiko tinggi. Izin ini diajukan 12 jam sebelum melakukan
persetujuan dari Direksi Pekerjaan. Pekerjaan dapat dilaksanakan setelah mendapatk

F. VALIDASI IZIN KERJA

Izin diberikan Izin Lembur
Mulai Jam : 08:00 Wita
Selesai Jam : 16:00 Wita
Disiapkan
Pemohon : PT SUMBER SINAR SIWA
Nama : RAHMAT NUR
Tanggal : 1-Jun-17

Tanda Tangan :

Diperiksa
Pengawas K3/Pengawas Pekerjaan PLN
Nama : HESFIALWAN B
Tanggal : 1-Jun-17

Tanda Tangan :

Ahli K3 Umum/Listrik PLN

Nama : AGUS KURNIAWAN
Tanggal : 1-Jun-17

Tanda Tangan :

Mengetahui
Manajer Unit : PLN RAYON HASANUDDIN
Nama : ACO
Tanggal : 1-Jun-17

Tanda Tangan :

Disetujui
Direksi Pekerjaan : PLN Area Watampone
Nama : Sahri Leleng
Tanggal : 1-Jun-17

Tanda Tangan :

*) diisi pada salah satu kolom ke kanan ( Izin diberikan/Izin Lembur/Dibatalkan )

G. EVALUASI SETELAH PEKERJAAN SELESAI
PEKERJAAN SESUAI ? YA TIDAK

Diperiksa
Pengawas K3/Pengawas Pekerjaan PLN
Nama : HESFIALWAN B
Tanggal : 31-Jul-17

Tanda Tangan :

Ahli K3 Umum/Listrik PLN

 PT PLN ( PERSERO ) WILAYAH SULSELRABAR
AREA WATAMPONE

FORMULIR
IZIN PEKERJAAN (WORKING PERMIT)

Izin ini diajukan apabila akan melakukan pekerjaan yang beresiko tinggi. Izin ini diajukan 12 jam sebelum melakukan
persetujuan dari Direksi Pekerjaan. Pekerjaan dapat dilaksanakan setelah mendapatk

Nama : AGUS KURNIAWAN

Tanggal : 31-Jul-17

Tanda Tangan :

Mengetahui
Manajer Unit : PLN RAYON HASANUDDIN
Nama : ACO
Tanggal : 31-Jul-17

Tanda Tangan :

Disetujui
Direksi Pekerjaan : PLN Area Watampone
Nama : Sahri Leleng
Tanggal : 31-Jul-17

Tanda Tangan :
 Nomor : SMT-FM-AK3-06.01
Revisi : 01
Tanggal : 10 April 2017

ggi. Izin ini diajukan 12 jam sebelum melakukan pekerjaan tersebut dan harus meminta
ekerjaan dapat dilaksanakan setelah mendapatkan izin.

Ruang Terbatas Galian

Daftar pekerja Jumlah

Rekanan
AK3 Umum/Listrik 1
Pengawas K3/Pengawas Pekerjaan 1
Operator Alat berat 0
Pelaksana Pekerja

PT PLN (Persero)

Pengawas K3/Pengawas Pekerjaan 1

Ahli K3 Umum/Listrik 1
Operator Alat berat
Pelaksana Pekerja

Jumlah Nama Alat Berat Jumlah

LN

Peralatan Keselamatan dan Darurat Jumlah

( ) APAR
( ) APAT
( ) Barikade ( Baris tanda bahaya )
( ) Rambu/Tanda Keselamatan
( ) Log Out Tag Out ( LOTO )
( ) Radio Komunikasi ( HT )
( ) Jaring Keselamatan
( ) P3K
( ) Lainnya …………….
( ) Lainnya …………….
S)
Langkah Aman yang diambil
 Nomor : SMT-FM-AK3-06.01
Revisi : 01
Tanggal : 10 April 2017

ggi. Izin ini diajukan 12 jam sebelum melakukan pekerjaan tersebut dan harus meminta
ekerjaan dapat dilaksanakan setelah mendapatkan izin.

Menggunakan sarung tangan, sepatu pengaman dan helm pengaman

Mematuhi peraturan lalu lintas dan pengemudi memiliki SIM A

Melihat situasi lalu lintas kendaraan

Menggunakan sarung tangan, sepatu pengaman dan helm pengaman

 Nomor : SMT-FM-AK3-06.01
Revisi : 01
Tanggal : 10 April 2017

ggi. Izin ini diajukan 12 jam sebelum melakukan pekerjaan tersebut dan harus meminta
ekerjaan dapat dilaksanakan setelah mendapatkan izin.

Memasang tangga dengan posisi yg benar

Menggunakan sarung tangan, sepatu pengaman dan helm pengaman

Melihat situasi lalu lintas kendaraan

 Nomor : SMT-FM-AK3-06.01
Revisi : 01
Tanggal : 10 April 2017

ggi. Izin ini diajukan 12 jam sebelum melakukan pekerjaan tersebut dan harus meminta
ekerjaan dapat dilaksanakan setelah mendapatkan izin.

Izin dibatalkan

TIDAK
 Nomor : SMT-FM-AK3-06.01
Revisi : 01
Tanggal : 10 April 2017

ggi. Izin ini diajukan 12 jam sebelum melakukan pekerjaan tersebut dan harus meminta
ekerjaan dapat dilaksanakan setelah mendapatkan izin.
 PT PLN ( PERSERO ) WILAYAH SULSELRABAR
AREA WATAMPONE

FORMULIR
IZIN PEKERJAAN (WORKING PERMIT)

Izin ini diajukan apabila akan melakukan pekerjaan yang beresiko tinggi. Izin ini diajukan 12 jam sebelum melakukan
persetujuan dari Direksi Pekerjaan. Pekerjaan dapat dilaksanakan setelah mendapatk

A. KLASIFIKASI PEKERJAAN
Kerja Panas Kerja Listrik Ketinggian Alat Berat Perpipaan Tangki

B. INFORMASI PEKERJAAN

PEKERJAAN PENGADAAN MATERIAL PELENGKAP, JASA

Deskripsi Pekerjaan : Daftar pek
PENYAMBUNGAN 3 PHASA

Lokasi pekerjaan : AREA WATAMPONE

Tanggal Pekerjaan : 03 JULI S.D 31 AGUSTUS 2017 AK3 Umum/Listri
Nama Perusahaan Rekanan : PT SUMBER SINAR SIWA Pengawas K3/Pen
Nama Pimpinan Perusahaan Rekanan : H. ANDI SIRAJUDDIN Telp : Operator Alat ber
Nama Ahli K3 Umum/Listrik Rekanan : A.M IKHSAN Telp : Pelaksana Pekerj
Nama Pengawas K3/Pengawas Pekerjaan
: ANDI SIRAJUDDIN Telp :
Rekanan
Nama Unit Tempat Pekerjaan : AREA WATAMPONE Pengawas K3/Pen
Pengawas Pekerjaan : ISKANDAR AZHAR Telp : Ahli K3 Umum/Li
Pengawas K3/Pengawas Pekerjaan PLN : DIKKI TESNA SANTOSA Telp : Operator Alat ber
Nama Ahli K3 Umum/Listrik PLN : AGUS KURNIAWAN Telp : Pelaksana Pekerj
C. PERLENGKAPAN KERJA
Nama Alat Jumlah Nama Mesin Jumlah Nama Material

TOOL SET 1 MOBIL SW CLAMP

KUNCI KONEKTOR 1 MOTOR CONECTOR

TANG AMPERE 1 CCO

TANGGA 1
TANG PRESS HIDROLIK 1

*) semua peralatan dicek oleh Pengawas K3/Pengawas Pekerjaan PLN

D. PERALATAN KESELAMATAN
Alat Pelindung Diri Jumlah Alat Pelindung Diri Jumlah Peralatan K
( ) Helm Pengaman ( ) Sabuk Pengaman ( ) APAR
( ) Kacamata ( ) Full body Harness ( ) APAT
( ) Tameng Muka ( ) Sepatu Pengaman 20 KV ( ) Barikade
( ) Kap Las ( ) Sepatu Pengaman ( ) Rambu/T
( ) Masker ( ) Sepatu Boots PVC ( ) Log Out T
( ) Ear Plug ( ) Seragam Kerja ( ) Radio Ko
( ) Apron ( ) Rompi Pengaman ( ) Jaring Ke
( ) Sarung Tangan Katun ( ) Lainnya ……………. ( ) P3K
( ) Sarung Tangan Karet ( ) Lainnya ……………. ( ) Lainnya …
( ) Sarung Tangan 20 KV ( ) Lainnya ……………. ( ) Lainnya …
E. ANALISA KESELAMATAN DARI PEKERJAAN (JOB SAFETY ANALYSIS)
Nama Aktvitas Potensi Bahaya Langkah Am
 PT PLN ( PERSERO ) WILAYAH SULSELRABAR
AREA WATAMPONE

FORMULIR
IZIN PEKERJAAN (WORKING PERMIT)

Izin ini diajukan apabila akan melakukan pekerjaan yang beresiko tinggi. Izin ini diajukan 12 jam sebelum melakukan
persetujuan dari Direksi Pekerjaan. Pekerjaan dapat dilaksanakan setelah mendapatk

Tahap Persiapan Awal

Menyiapkan alat kerja dan material dilokasi
Tergores, terbentur, tertimpa Menggunakan sarung tangan, sepat
pekerjaan
Menuju lokasi pekerjaan Tertabrak Mematuhi peraturan lalu lintas dan p

Diskusi
Memasang rambu tanda bahaya disekitar lokasi
Tertabrak Melihat situasi lalu lintas kendaraan
pekerjaan
Menyiapkan alat kerja dan material dilokasi
Tergores, terbentur, tertimpa Menggunakan sarung tangan, sepat
pekerjaan
Tahap Pekerjaan
 PT PLN ( PERSERO ) WILAYAH SULSELRABAR
AREA WATAMPONE

FORMULIR
IZIN PEKERJAAN (WORKING PERMIT)

Izin ini diajukan apabila akan melakukan pekerjaan yang beresiko tinggi. Izin ini diajukan 12 jam sebelum melakukan
persetujuan dari Direksi Pekerjaan. Pekerjaan dapat dilaksanakan setelah mendapatk

Pasang Tangga Terjatuh Mendirikan tangga dengan benar

pasang kWh meter terjatuh Menggunakan sarung tangan, sepat

Pasang Wedge Clamp Terjatuh Menggunakan sarung tangan, sepat

Menggunakan sarung tangan, sepat
Tarik kabel SR Terjatuh
pengaman
pasang Wiring Tersengat Menggunakan sarung tangan, sepat

Pasang Conector/CCO Tersengat Menggunakan sarung tangan, sepat

Pasang Box APP Tergores, terbentur, tertimpa Menggunakan sarung tangan, sepat

Pasang Modem Tersengat Menggunakan sarung tangan, sepat

Tahap Penyelesaian

Merapikan alat kerja dan material Tergores, terbentur, tertimpa Menggunakan sarung tangan, sepat
Membuka rambu tanda bahaya disekitar lokasi
Tertabrak Melihat situasi lalu lintas kendaraan
pekerjaan
*) identifikasi bahaya dijadikan acuan untuk Keselamatan
 PT PLN ( PERSERO ) WILAYAH SULSELRABAR
AREA WATAMPONE

FORMULIR
IZIN PEKERJAAN (WORKING PERMIT)

Izin ini diajukan apabila akan melakukan pekerjaan yang beresiko tinggi. Izin ini diajukan 12 jam sebelum melakukan
persetujuan dari Direksi Pekerjaan. Pekerjaan dapat dilaksanakan setelah mendapatk

F. VALIDASI IZIN KERJA

Izin diberikan Izin Lembur
Mulai Jam : 08:00 Wita
Selesai Jam : 16:00 Wita
Disiapkan
Pemohon : PT SUMBER SINAR SIWA
Nama : A.M IKHSAN
Tanggal : 03 JULI S.D 31 AGUSTUS 2017

Tanda Tangan :

Diperiksa
Pengawas K3/Pengawas Pekerjaan PLN
Nama : DIKKI TESNA SANTOSA
Tanggal : 03 JULI S.D 31 AGUSTUS 2017

Tanda Tangan :

Ahli K3 Umum/Listrik PLN

Nama : AGUS KURNIAWAN
Tanggal : 03 JULI S.D 31 AGUSTUS 2017

Tanda Tangan :

Mengetahui
Manajer Unit : PLN AREA WATAMPONE
Nama : ISKANDAR AZHAR
Tanggal : 03 JULI S.D 31 AGUSTUS 2017

Tanda Tangan :

Disetujui
Direksi Pekerjaan : PLN Area Watampone
Nama : Sahri Leleng
Tanggal : 03 JULI S.D 31 AGUSTUS 2017

Tanda Tangan :

*) diisi pada salah satu kolom ke kanan ( Izin diberikan/Izin Lembur/Dibatalkan )

G. EVALUASI SETELAH PEKERJAAN SELESAI
PEKERJAAN SESUAI ? YA TIDAK

Diperiksa
Pengawas K3/Pengawas Pekerjaan PLN
Nama : DIKKI TESNA SANTOSA
Tanggal : 31-Aug-17

Tanda Tangan :

Ahli K3 Umum/Listrik PLN

 PT PLN ( PERSERO ) WILAYAH SULSELRABAR
AREA WATAMPONE

FORMULIR
IZIN PEKERJAAN (WORKING PERMIT)

Izin ini diajukan apabila akan melakukan pekerjaan yang beresiko tinggi. Izin ini diajukan 12 jam sebelum melakukan
persetujuan dari Direksi Pekerjaan. Pekerjaan dapat dilaksanakan setelah mendapatk

Nama : AGUS KURNIAWAN

Tanggal : 31-Aug-17

Tanda Tangan :

Mengetahui
Manajer Unit : PLN AREA WATAMPONE
Nama : ISKANDAR AZHAR
Tanggal : 31-Aug-17

Tanda Tangan :

Disetujui
Direksi Pekerjaan : PLN Area Watampone
Nama : KHALID HUSAIN
Tanggal : 31-Aug-17

Tanda Tangan :
 Nomor : SMT-FM-AK3-06.01
Revisi : 01
Tanggal : 10 April 2017

ggi. Izin ini diajukan 12 jam sebelum melakukan pekerjaan tersebut dan harus meminta
ekerjaan dapat dilaksanakan setelah mendapatkan izin.

Ruang Terbatas Galian

Daftar pekerja Jumlah

Rekanan
AK3 Umum/Listrik 1
Pengawas K3/Pengawas Pekerjaan 1
Operator Alat berat 0
Pelaksana Pekerja

PT PLN (Persero)

Pengawas K3/Pengawas Pekerjaan 1

Ahli K3 Umum/Listrik 1
Operator Alat berat
Pelaksana Pekerja

Jumlah Nama Alat Berat Jumlah

LN

Peralatan Keselamatan dan Darurat Jumlah

( ) APAR
( ) APAT
( ) Barikade ( Baris tanda bahaya )
( ) Rambu/Tanda Keselamatan
( ) Log Out Tag Out ( LOTO )
( ) Radio Komunikasi ( HT )
( ) Jaring Keselamatan
( ) P3K
( ) Lainnya …………….
( ) Lainnya …………….
S)
Langkah Aman yang diambil
 Nomor : SMT-FM-AK3-06.01
Revisi : 01
Tanggal : 10 April 2017

ggi. Izin ini diajukan 12 jam sebelum melakukan pekerjaan tersebut dan harus meminta
ekerjaan dapat dilaksanakan setelah mendapatkan izin.

Menggunakan sarung tangan, sepatu pengaman dan helm pengaman

Mematuhi peraturan lalu lintas dan pengemudi memiliki SIM A

Melihat situasi lalu lintas kendaraan

Menggunakan sarung tangan, sepatu pengaman dan helm pengaman

 Nomor : SMT-FM-AK3-06.01
Revisi : 01
Tanggal : 10 April 2017

ggi. Izin ini diajukan 12 jam sebelum melakukan pekerjaan tersebut dan harus meminta
ekerjaan dapat dilaksanakan setelah mendapatkan izin.

Mendirikan tangga dengan benar

Menggunakan sarung tangan, sepatu pengaman dan helm pengaman

Menggunakan sarung tangan, sepatu pengaman dan helm pengaman

Menggunakan sarung tangan, sepatu pengaman, safety Belt dan helm
pengaman
Menggunakan sarung tangan, sepatu pengaman dan helm pengaman

Menggunakan sarung tangan, sepatu pengaman dan helm pengaman

Menggunakan sarung tangan, sepatu pengaman dan helm pengaman

Menggunakan sarung tangan, sepatu pengaman dan helm pengaman

Menggunakan sarung tangan, sepatu pengaman dan helm pengaman

Melihat situasi lalu lintas kendaraan

 Nomor : SMT-FM-AK3-06.01
Revisi : 01
Tanggal : 10 April 2017

ggi. Izin ini diajukan 12 jam sebelum melakukan pekerjaan tersebut dan harus meminta
ekerjaan dapat dilaksanakan setelah mendapatkan izin.

Izin dibatalkan

TIDAK
 Nomor : SMT-FM-AK3-06.01
Revisi : 01
Tanggal : 10 April 2017

ggi. Izin ini diajukan 12 jam sebelum melakukan pekerjaan tersebut dan harus meminta
ekerjaan dapat dilaksanakan setelah mendapatkan izin.
 PT PLN ( PERSERO ) WILAYAH SULSELRABAR
AREA WATAMPONE

FORMULIR
IZIN PEKERJAAN (WORKING PERMIT)

Izin ini diajukan apabila akan melakukan pekerjaan yang beresiko tinggi. Izin ini diajukan 12 jam sebelum melak
persetujuan dari Direksi Pekerjaan. Pekerjaan dapat dilaksanakan setelah menda

A. KLASIFIKASI PEKERJAAN
Kerja Panas Kerja Listrik Ketinggian Alat Berat Perpipaan

B. INFORMASI PEKERJAAN

Deskripsi Pekerjaan : PEMBANGUNAN JTM DAN GD UNTUK SAMBUNGAN BARU

Lokasi pekerjaan : PARIA

Tanggal Pekerjaan : s/d
Nama Perusahaan Rekanan : PT SUMBER SINAR SIWA
Nama Pimpinan Perusahaan Rekanan : H. ANDI SIRAJUDDIN Telp :
Nama Ahli K3 Umum/Listrik Rekanan : RAHMAT NUR Telp :

Nama Pengawas K3/Pengawas Pekerjaan Rekanan : Telp :

Nama Unit Tempat Pekerjaan : RAYON PARIA

Nama Manajer Unit : HADHI BAGUS S Telp :
Pengawas K3/Pengawas Pekerjaan PLN : SADLI ALI IMRAN Telp :
Nama Ahli K3 Umum/Listrik PLN : AGUS KURNIAWAN Telp :
C. PERLENGKAPAN KERJA
Nama Alat Jumlah Nama Mesin Jumlah Nama Material

Kunci Pas/Ring/Shok 6 s/d 32 mm 2 set

Kunci Inggris 12" 2

Compression Hydraulic 25-300 mm 1

Rachet & puller 2

Tambang 3

Spanner/Treckbas 1

Palu 5 kg 1

Gergaji besi 1

tangga 1

Kantrol 1

Gunting Kabel 1

tool set 1
*) semua peralatan dicek oleh Pengawas K3/Pengawas Pekerjaan PLN
D. PERALATAN KESELAMATAN
Alat Pelindung Diri Jumlah Alat Pelindung Diri Jumlah
( ) Helm Pengaman ( ) Sabuk Pengaman
( ) Kacamata ( ) Full body Harness
( ) Tameng Muka ( ) Sepatu Pengaman 20 KV
( ) Kap Las ( ) Sepatu Pengaman
( ) Masker ( ) Sepatu Boots PVC
( ) Ear Plug ( ) Seragam Kerja
( ) Apron ( ) Rompi Pengaman
( ) Sarung Tangan Katun ( ) Lainnya …………….
( ) Sarung Tangan Karet ( ) Lainnya …………….
( ) Sarung Tangan 20 KV ( ) Lainnya …………….
E. ANALISA KESELAMATAN DARI PEKERJAAN (JOB SAFETY ANALYSIS)
Nama Aktvitas Potensi Bahaya Lang
 PT PLN ( PERSERO ) WILAYAH SULSELRABAR
AREA WATAMPONE

FORMULIR
IZIN PEKERJAAN (WORKING PERMIT)

Izin ini diajukan apabila akan melakukan pekerjaan yang beresiko tinggi. Izin ini diajukan 12 jam sebelum melak
persetujuan dari Direksi Pekerjaan. Pekerjaan dapat dilaksanakan setelah menda

Tahap Persiapan Awal

Menyiapkan alat kerja dan material dilokasi pekerjaan Tergores, terbentur, tertimpa Menggunakan sarung tanga

Menuju lokasi pekerjaan Tertabrak Mematuhi peraturan lalu lint

Diskusi
Memasang rambu tanda bahaya disekitar lokasi
Tertabrak Melihat situasi lalu lintas ken
pekerjaan
Menyiapkan alat kerja dan material dilokasi pekerjaan Tergores, terbentur, tertimpa Menggunakan sarung tanga

Tahap Pekerjaan
 PT PLN ( PERSERO ) WILAYAH SULSELRABAR
AREA WATAMPONE

FORMULIR
IZIN PEKERJAAN (WORKING PERMIT)

Izin ini diajukan apabila akan melakukan pekerjaan yang beresiko tinggi. Izin ini diajukan 12 jam sebelum melak
persetujuan dari Direksi Pekerjaan. Pekerjaan dapat dilaksanakan setelah menda

mengikat tangga ditiang, me

Mendirikan tangga Tertimpa tangga
tumpuan tangga
Menaiki tangga Terpeleset, Jatuh Menggunakan Sepatu Safet

Memasang Safety Belt Terjatuh Memasang safety belt deng

Menggunakan Sepatu Safet
Penarikan SUTM A3CS Terpeleset, tergores, terjatuh
tangan, Tali tambang dan ka
Pembongkaran JTM Tersengat Menggunakan Sepatu Peng

Memasang memasang Isolator Tumpu Terpeleset, tergores, terjatuh Menggunakan Sepatu Peng
Menggunakan Sepatu Safet
Pemasangan dan penarikan LVTC Terpeleset, tergores, terjatuh
tangan, Tali tambang dan ka

Tahap Penyelesaian

Merapikan alat kerja dan material Tergores, terbentur, tertimpa Menggunakan sarung tanga

Membuka rambu tanda bahaya disekitar lokasi pekerjaan Tertabrak Melihat situasi lalu lintas ken

*) identifikasi bahaya dijadikan acuan untuk Keselamatan

 PT PLN ( PERSERO ) WILAYAH SULSELRABAR
AREA WATAMPONE

FORMULIR
IZIN PEKERJAAN (WORKING PERMIT)

Izin ini diajukan apabila akan melakukan pekerjaan yang beresiko tinggi. Izin ini diajukan 12 jam sebelum melak
persetujuan dari Direksi Pekerjaan. Pekerjaan dapat dilaksanakan setelah menda

F. VALIDASI IZIN KERJA

Izin diberikan Izin Lembur
Mulai Jam : 08:00 Wita
Selesai Jam : 16:00 Wita
Disiapkan
Pemohon : PT SUMBER SINAR SIWA
Nama : RAHMAT NUR
Tanggal : 30-Dec-99

Tanda Tangan :

Diperiksa
Pengawas K3/Pengawas Pekerjaan PLN
Nama : SADLI ALI IMRAN
Tanggal : 30-Dec-99

Tanda Tangan :

Ahli K3 Umum/Listrik PLN

Nama : AGUS KURNIAWAN
Tanggal : 30-Dec-99

Tanda Tangan :

Mengetahui
Manajer Unit : PLN RAYON HASANUDDIN
Nama : HADHI BAGUS S
Tanggal : 30-Dec-99

Tanda Tangan :

Disetujui
Direksi Pekerjaan : PLN Area Watampone
Nama : Sahri Leleng
Tanggal : 30-Dec-99

Tanda Tangan :

*) diisi pada salah satu kolom ke kanan ( Izin diberikan/Izin Lembur/Dibatalkan )

G. EVALUASI SETELAH PEKERJAAN SELESAI
PEKERJAAN SESUAI ? YA

Diperiksa
Pengawas K3/Pengawas Pekerjaan PLN
Nama : SADLI ALI IMRAN
Tanggal : 30-Dec-99

Tanda Tangan :

Ahli K3 Umum/Listrik PLN

 PT PLN ( PERSERO ) WILAYAH SULSELRABAR
AREA WATAMPONE

FORMULIR
IZIN PEKERJAAN (WORKING PERMIT)

Izin ini diajukan apabila akan melakukan pekerjaan yang beresiko tinggi. Izin ini diajukan 12 jam sebelum melak
persetujuan dari Direksi Pekerjaan. Pekerjaan dapat dilaksanakan setelah menda

Nama : AGUS KURNIAWAN

Tanggal : 30-Dec-99

Tanda Tangan :

Mengetahui
Manajer Unit : PLN RAYON HASANUDDIN
Nama : HADHI BAGUS S
Tanggal : 30-Dec-99

Tanda Tangan :

Disetujui
Direksi Pekerjaan : PLN Area Watampone
Nama : Sahri Leleng
Tanggal : 30-Dec-99

Tanda Tangan :
 Nomor : SMT-FM-AK3-06.01
Revisi : 01
G PERMIT) Tanggal : 10 April 2017

tinggi. Izin ini diajukan 12 jam sebelum melakukan pekerjaan tersebut dan harus meminta
. Pekerjaan dapat dilaksanakan setelah mendapatkan izin.

Tangki Ruang Terbatas Galian

Daftar pekerja Jumlah

Rekanan
AK3 Umum/Listrik 1
Pengawas K3/Pengawas Pekerjaan 1
Operator Alat berat 0
Pelaksana Pekerja

PT PLN (Persero)

Pengawas K3/Pengawas Pekerjaan 1

Ahli K3 Umum/Listrik 1
Operator Alat berat
Pelaksana Pekerja

Nama Material Jumlah Nama Alat Berat Jumlah

Crane 1

PLN

Peralatan Keselamatan dan Darurat Jumlah

( ) APAR
( ) APAT
( ) Barikade ( Baris tanda bahaya )
( ) Rambu/Tanda Keselamatan
( ) Log Out Tag Out ( LOTO )
( ) Radio Komunikasi ( HT )
( ) Jaring Keselamatan
( ) P3K
( ) Lainnya …………….
( ) Lainnya …………….
IS)
Langkah Aman yang diambil
 Nomor : SMT-FM-AK3-06.01
Revisi : 01
G PERMIT) Tanggal : 10 April 2017

tinggi. Izin ini diajukan 12 jam sebelum melakukan pekerjaan tersebut dan harus meminta
. Pekerjaan dapat dilaksanakan setelah mendapatkan izin.

Menggunakan sarung tangan, sepatu pengaman dan helm pengaman

Mematuhi peraturan lalu lintas dan pengemudi memiliki SIM A

Melihat situasi lalu lintas kendaraan

Menggunakan sarung tangan, sepatu pengaman dan helm pengaman

 Nomor : SMT-FM-AK3-06.01
Revisi : 01
G PERMIT) Tanggal : 10 April 2017

tinggi. Izin ini diajukan 12 jam sebelum melakukan pekerjaan tersebut dan harus meminta
. Pekerjaan dapat dilaksanakan setelah mendapatkan izin.

mengikat tangga ditiang, memperhatikan tingkat kemiringan tangga & tempat

tumpuan tangga
Menggunakan Sepatu Safety, Helm dan memperhatikan pijakan

Memasang safety belt dengan cara yang tepat

Menggunakan Sepatu Safety, Helm dan memperhatikan pijakan, sarung
tangan, Tali tambang dan kantrol
Menggunakan Sepatu Pengaman, Helm Pengaman dan kaca mata pengaman

Menggunakan Sepatu Pengaman, Helm Pengaman dan kaca mata pengaman

Menggunakan Sepatu Safety, Helm dan memperhatikan pijakan, sarung
tangan, Tali tambang dan kantrol

Menggunakan sarung tangan, sepatu pengaman dan helm pengaman

Melihat situasi lalu lintas kendaraan

 Nomor : SMT-FM-AK3-06.01
Revisi : 01
G PERMIT) Tanggal : 10 April 2017

tinggi. Izin ini diajukan 12 jam sebelum melakukan pekerjaan tersebut dan harus meminta
. Pekerjaan dapat dilaksanakan setelah mendapatkan izin.

Izin Lembur Izin dibatalkan

TIDAK
 Nomor : SMT-FM-AK3-06.01
Revisi : 01
G PERMIT) Tanggal : 10 April 2017

tinggi. Izin ini diajukan 12 jam sebelum melakukan pekerjaan tersebut dan harus meminta
. Pekerjaan dapat dilaksanakan setelah mendapatkan izin.