PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ISIAN PERMOHONAN IZIN PEMBUANGAN AIR LIMBAH KE LAUT

(LAMPIRAN I)
I. INFORMASI UMUM
A. PEMOHON
1. Nama Pemohon : diisi nama orang yang bertanggung jawab terhadap proses pengajuan permohonan izin dari
perusahaan yg mengajukan izin dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum
2. Jabatan : diisi nama jabatan pemohon (contoh: Direktur Utama, Manager dll)
3. Alamat Kantor : diisi alamat perusahaan atau instansi yang mengajukan permohonan secara lengkap, mencakup
propinsi,kabupaten/kota, kode pos yang dapat dihubungi serta alamat website / email perusahaan, sesuaidengan
surat domisili perusahaan.(contoh: Jl. Asri, Ds.Makmur Kec. Sentosa Kabupaten/Kota Bahagia,Jawa Tengah,
Website: www.taat-izin.com, email adress:admin@taat-izin.com)
4. Nomor Telepon/Fax. :diisi nomor telp/fax perusahaan atau instansi pemohon izin yang dapat dihubungi disertai
dengan kode area (contoh untuk area DKI JakartaTelp:021-7808952-54, Fax:021-7809665)
5. Nama Perusahaan : Diisi nama badan usaha (contoh : PT. Tertib Aturan Indonesia)
6. Nama Penanggung Jawab Usaha dan/atau Kegiatan : diisi nama orang yang bertanggung jawab terhadap usaha
dan/atau kegiatan yang mengajukan permohonan izin
7. Alamat Lokasi Kegiatan: diisi alamat tempat kegiatan dimana izin pembuangan air limbah diajukan
8. Nomor Telepon/Fax. Lokasi Kegiatan :diisi Nomor telephon/fax kegiatan dimana izin pembuangan air limbah
diajukan
9. Bidang Usaha : diisi jenis kegiatan dan/atau usaha yang dilakukan dan sesuai dengan yang tercantum dalam
dokumen izin usaha
10. Akte Pendirian : diisi nomor keputusan yang diterbitkan oleh instansi yang mengesahkan akta pendirian /
perubahan
11. Nomor persetujuan prinsip : diisi nomor keputusan yang diterbitkan oleh instansi yang mengesahkan izin prinsip
12. NPWP : diisi nomor wajib pajak penanggung jawab kegiatan dan/atau usaha atau nomor wajib pajak perusahaan
13. Jenis Produksi : diisi nama jenis produk yang dihasilkan
14. Kapasitas Produksi : diisi besarnya produksi riil dan terpasang per waktu tertentu
B. IZIN DAN DOKUMEN LINGKUNGAN YANG TELAH DIPEROLEH
Instansi Pemberi Izin : diisi nama instansi yang menerbitkan atau mengesahkan dokumen izin
Nomor : diisi nomor izin sesuai nomor dokumen izin yang telah dimiliki
Tanggal beraku : diisi tanggal masa berlaku izin yang telah dimiliki
*) izin dan dokumen : diisi semua izin terkait pengelolaan lingkungan yang telah dimiliki
C. SUMBER AIR BAKU
Nomor : diisi nomor urut sumber baku apabila lebih dari satu
Nama Sumber : diisi nama sumber air baku yang digunakan untuk proses produksi dan utilitas/kegiatan pendukung (air
laut, air sungai, air bawah tanah, rawa, danau dan lain lain).
Kapasitas pengambilan : diisi jumlah air baku yang di gunakan dalam satuan m3/hari
Keterangan : diisi apabila ada informasi tambahan
D. INTAKE
Nomor/Nama Intake : diisi nomor/kode/nama lokasi sesuai dengan penamaan oleh perusahaan
Koordinat : diisi titik koordinat lokasi intake sesuai dengan Longitude Latitude (derajat; menit; detik)
Sumber Air Baku : diisi nama sumber air baku yang digunakan untuk kegiatan dan/atau usaha produksi
E. PROSES PENGOLAHAN
1. Deskripsi dari sistem pengolahan IPAL termasuk uraian mengenai teknologi pengolahan air limbah yang digunakan,
kapasitas terpasang dan kapasitas sebenarnya.
Sebutkan
2. Lampirkan lay out industri keseluruhan dan tandai unit-unit yang berkaitan dengan intake, unit proses pengolahan
air baku, proses produksi penghasil air limbah, unit pengolahan air limbah dan saluran pembuangan (outfall).
Lay out lokasi dilengkapi posisi sarana IPAL/Oil Catcher/Oil Sparator, Arah Aliran Saluran air limbah, Titik Penaatan,
dan Titik Pemantauan Air Laut.
Untuk kegiatan pertambangan lay out dapat berupa Peta dan luasan Catcthment Area untuk masing-masing titik
penaatan yang dimintakan izin.
3. Gambarkan neraca air dengan menggunakan perhitungan debit rata-rata dan mencntumkan angka debit pada
gambar tersebut. Neraca air harus menggambarkan keseluruhan sistem pengambilan air baku (intake), proses
pengolahan air bersih, pemanfaatan air baku untuk proses industri atau kegiatan-kegiatan lain yang menghasilkan
air limbah, sistem pengolahan air limbah dan saluran pembuangan. Jika neraca air tidak bisa ditentukan, misalnya
kegiatan pertambangan, maka gambarkan secara skematik sumber air limbah, sistem pengumpulan, unit
pengolahan dan jumlah air bersih yang digunakan.
4. Lampirkan diagram alir pengolahan air limbah serta teknologi pengaliran air limbah dari IPAL ke laut.
Buat diagram alir berupa:
1
 - Diagram alir pengolahan dan pembuangan air limbah secara keseluruhan
- Diagram alir pengolahan dan pembuangan air limbah proses produksi
- Diagram alir pengolahan dan pembuangan air limbah kegiatan pendukung seperti domestik, drainase, Reverse
Osmosis dan pendukung lain.
5. Uraikan pengelolaan sludge/flock/padatan yang terbentuk.
Uraikan pengelolaan padatan yang terbentukk
hingga ke pembuangan akhir.
F. PRODUKSI
Nomor : diisi kode/nomor urut bila jumlah sumber baku apabila lebih dari satu
Rata-rata produksi harian : diisi jumlah produk dan satuan yang dihasilkan harian atau bulanan
Nama saluran pembuangan/outfall : diisi nama lokasi pembuangan air limbah ke laut
G. LOKASI TITIK PEMBUANGAN
1. Inlet (tambahan)
Inlet adalah titik/lokasi air limbah sebelum masuk ke IPAL
Tuliskan koordinat Inlet sesuai dengan penulisan dalam sistem koordinat geografis
2. No titik pembuangan : diisi nomor/kode titik pembuangan
Titik pembuangan adalah titik dimana akan dilakukan pemantauan air limbah pada saluran pembuangan (Outlet)
(sebelum bercampur dengan saluran lainnya).
Koordinat : diisi titik koordinat lokasi pembuangan sesuai dengan sistem koordinat Geografis (derajat; menit; detik)
Kedalaman : diisi jarak ujung saluran pembuangan (Outfall) ke dalam air laut (dalam satuan meter). Contoh: 10
meter, apabila ujung saluran pembuangan berada di dalam air laut (dibawah permukaan laut) sedalam 10 meter
dari permukaan atau 0 meter, apabila ujung saluran pembuangan berada di atas permukaan air laut. Kedalaman
yg dimaksud adalah BUKAN kedalaman laut, tetapi kedalaman saluran/pipa pembuangan air limbah yang masuk
dari permukaan laut.
Badan penerima: diisi media penerima air limbah, contoh: mangrove, laut, teluk dll.
3. Saluran Pembuangan/Outfall : diisi nama lokasi pembuangan air limbah ke laut
Sumber limbah : diisi proses produksi yang menghasilkan air limbah tersebut dan tuliskan debit maksimal harian air
limbah yang dihasilkan pada tiap titik-titik pembuangan
Deskripsi Pengolahan Air Limbah : diisi penjelasan/uraian mengenai sistem pengolahan air limbah yang di buang
4. Sistem pembuangan air limbah
Nama saluran pembuangan: diisi nama lokasi pembuangan air limbah ke laut
Sumber limbah : diisi proses produksi yang menghasilkan limbah tersebut
Frekuensi : periode pembuangan air limbah (hari/minggu; bulan/tahun)
Aliran : diisi debit dan volume air limbah rata-rata bulanan dan debit air limbah maksimum harian
5. Jangka waktu pembuangan limbah dari : tgl...../bl...../thn....... sampai dengan tgl...../bln....../thn............ (diisi :
periode rencana pembuangan air limbah - sudah jelas)
6. Lampirkan gambar desain struktur fasilitas saluran pembuangan (outfall) – sudah jelas.
H. LOKASI BADAN AIR PENERIMA (LAUT/ESTUARI)
1. Jarak dari titik pembuangan air limbah (m) : diisi jarak dari titik pembuangan air limbah dengan media penerima air
limbah
Keterangan : diisi apabila ada informasi tambahan
2. Jika memungkinkan, lampirkan peta yang menggambarkan lokasi saluran pembuangan (outfall) terhadap
peruntukan diatas (sudah jelas)
I. KARAKTERISTIK AIR LIMBAH
1. Diisi: Bagi kegiatan yang sudah beroperasi, menyampaikan data kadar air limbah dalam perode 6 bulan terakhir.
Sebutkan lokasi titik pemantauan dan lokasi koordinat sesuai dengan penulisan dalam sistem informasi geografis
2. Jika terdapat parameter-parameter lain yang dapat mempengaruhi secara signifikan kualitas air, flora, fauna laut
serta kesehatan manusia yang tidak diatur pada tabel tersebut, sebutkan parameter-parameter tersebut, jelaskan
kuantitasnya dalam air limbah dan dampak yang dapat ditimbulkannya (sudah jelas)
3. Untuk unit pengolahan yang pada saat proses perizinan masih dalam tahap konstruksi, jelaskan karakteristik air
limbah yang akan dibuang berdasarkan spesifikasi alat yang digunakan atau informasi lain yang relevan dan dapat
dipercaya. Dan/atau menyampaikan data kualitas air limbah dengan parameter minimal sesuai lampiran I point I.

II. PERNYATAAN PENANGGUNGJAWAB USAHA DAN/ATAU KEGIATAN

Pernyataan dari penanggungjawab usaha dan/atau kegiatan bahwa informasi yang disampaikan ini benar dan tidak
direkayasa, ditandatangani pemohon/penanggung jawab bermaterai. (sudah jelas)

2
 (LAMPIRAN II)
KAJIAN PEMBUANGAN AIR LIMBAH KE LAUT

Kajian pembuangan air limbah ke laut memuat:

I. RONA AWAL BADAN AIR (LAUT/ESTUARI)

Jelaskan dan lengkapi informasi tentang kondisi lingkungan perairan tempat pengambilan dan pembuangan limbah.
A. Karakteristik Kimia
Lampirkan data kualitas air laut dengan parameter seperti tercantum pada tabel di bawah ini. Data yang disampaikan
harus dapat memberikan gambaran tentang kualitas air laut disekitar intake, outlet dan satu titik kontrol. Titik kontrol
adalah titik pemantauan yang mewakili kondisi kualitas air laut yang tidak terpengaruh oleh aktifitas kegiatan dari
perusahaan yang mengajukan ijin. Data kualitas air tambahan juga dapat diambil pada titik-titik yang potensial untuk
digunakan sebagai titik pemantauan kualita air laut pada saat dilakukan pembuangan air limbah.

LOKASI
NO. PARAMETER SATUAN
I II III
FISIKA
1. Kecerahan M
2. Kekeruhan NTU
3. TSS mg/l
o
4. Temperatur C
5. Lapisan Minyak
KIMIA
1. Ph
2. Salinitas PSU
3. Oksigen Terlarut (DO) mg/l
4. BOD 5 mg/l
5. Amonia Total (NH3-N) mg/l
6. Fosfat (PO4-P) mg/l
7. Nitrat (NO3-N) mg/l
8. Sianida (CN) mg/l
9. Sulfida (H2S) mg/l
10. PAH (Poliaromatik Hidrokarbon) mg/l
11. Senyawa Fenol Total mg/l
12. PCB Total (Poliklor Bifenil) µg/l
13. Surfaktan (deterjen) mg/l
14. Minyak dan lemak mg/l
15. Pestisida µg/l
16. TBT (tributil tin) µg/l
LOGAM TERLARUT
1. Raksa (Hg) mg/l
6+
2. Kromium heksavalen (Cr ) mg/l
3. Arsen (As) mg/l
4. Kadmium (Cd) mg/l
5. Tembaga (Cu) mg/l
6. Timbal (Pb) mg/l
7. Seng (Zn) mg/l
8. Nikel (Ni) mg/l
BIOLOGI
9
1. Coliform (total) MPN/100 ml
2. Patogen Sel/100 ml
3. Plankton Sel/100 ml
RADIO NUKLIDA
1. Komposisi yang tidak diketahui Bq/l
Sebutkan lokasi dan koordinat masing-masing titik pemantauan kualiatas air laut
B. Biologi
Jelaskan secara detail komunitas biologi (seperti: plankton, makrobentos, ikan demersal) di sekitar tempat pembuangan
air limbah. Penjelasan karakteristik komunitas biologi mencakup komposisi spesies, kelimpahan, dominansi, diversitas,

3
 distribusi ruang/waktu, pertumbuhan dan reproduksi, frekuensi timbulnya penyakit, struktur tropis, produktivitas,
keberadaan spesies oportunis, bioakumulasi berbahaya dan beracun.
C. Oseanografi
Lampirkan deskripsi dan data sirkulasi arus air laut musiman. Data tersebut minimal harus menjelaskan :
1. 10 Persentil terendah dari kecepatan arus;
2. Kecepatan arus dominan berdasarkan musim;
3. Periode stratifikasi maksimum;
4. Periode pasang surut (jangka waktu dan frekuensi);
5. Profil densitas pada periode stratifikasi maksimum; dan
6. Bathymetri.
II. DAMPAK PEMBUANGAN
Lampirkan kajian dan/atau modeling yang dapat menggambarkan beberapa hal sebagai berikut: (Bagi perusahaan yang
memiliki dokumen Amdal (RKL/RPL) wajib melakukan kajian baru terkait hanya dengan dampak pembuangan air limbah di
laut, tetapi bagi perusahaan yang memiliki dokumen UKL/UPL, kajian dapat dilakukan berdasarkan dokumen UKL/UPL).
Untuk kajian bagi perusahaan yang memiliki dokumen Amdal (RKL/RPL) maka harus mencakup ketentuan dibawah ini:
1. Penyebaran air limbah di badan air;
2. Kajian harus dapat mengidentifikasi kondisi yang paling kritis akibat variasi kondisi oseanografi, kondisi musim biologi,
jumlah/volume dan komposisi serta potensi bioakumulasi atau persistensi dari air limbah yang dibuang;
3. Penentuan Zone of Initial Dilution (ZID) yaitu suatu zona di mana organisme, termasuk bentos dapat terpapas oleh
pencemar dengan konsentrasi yang melebihi baku mutu air laut secara terus menerus;
4. Potensi perpindahan polutan melalui proses biologi, fisika atau kimiawi;
5. Komposisi dan kerentanan komunitas biologi yang memungkinkan terpajan oleh air limbah, termasuk adanya spesies
yang unik dan endemik, atau adanya spesies yang dilindungi oleh peraturan perundangan, atau adanya spesies kunci
dalam struktur ekosistem tersebut;
6. Nilai penting badan air penerima air limbah terhadap komunitas biologi di sekitarnya, termasuk adanya daerah
pemijahan, jalur perpindahan spesies migratori, atau daerah yang memiliki nilai penting dalam siklus hidup spesies
tertentu;
7. Adanya lokasi akuatik khusus, termasuk kawasan suaka alam laut;
8. Potensi dampak terhadap kesehatan manusia, baik langsung maupun tidak langsung;
9. Keberadaan atau potensi lokasi sebagai daerah rekreasi atau perikanan, termasuk budidaya kerang, mutiara dan
lainnya; dan
10. Faktor yang terkait dan relevan dengan akibat pembuangan air limbah ke laut.

CATATAN:
Kajian/Modeling dampak pembuangan dan sebaran air limbah Kajian harus mencakup lampiran I, romawi II dilengkapi
Resume/Matrik point-point 1-10

III. MITIGASI
Sebutkan upaya-upaya untuk meminimalkan dampak terhadap lingkungan, kesehatan manusia, navigasi, dan estetika selama
pembuangan air limbah ke laut.

LAIN-LAIN
- Tatacara penulisan kajian pembuangan air limbah harus sesuai sebagaimana lampiran I Permenlh 12 Tahun 2006

- Lengkapi : Copy pengesahan dokumen perizinan (lembar pengesahan AMDAL/UKL-UPL/Izin Lingkungan/Izin Usaha dan/atau
kegiatan)

- Lengkapi softcopy : - dokumen AMDAL/UKL-UPL

- Dokumen Kajian
- Dokumen Modeling