AUDIT TOOLS

RUANG:
BULAN
1. Form rekapitulasi kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat
Tanggal 1 2 3 4 5 6 7
Jumlah laporan kerusakan alat
yang ditanggapi kurang atau
sama dengan 15 menit dalam
satu bulan
Jumlah seluruh laporan
kerusakan alat dalam satu
bulan
verifikasi

2. Form rekapitulasi
Ketepatan waktu
pemeliharaan alat medis
Tanggal 1 2 3 4 5 6 7
Jumlah alat yang dilakukan
pemeliharaan (service) tepat
waktu dalam satu bulan.

Jumlah seluruh alat yang

seharusnya dilakukan
pemeliharaan dalam satu bulan

verifikasi

3. form rekapitulasi
Peralatan laboratorium (dan
alat ukur yang lain) yang
terkalibrasi tepat waktu
sesuai dengan ketentuan
kalibrasiTidak adanya
kejadian kesalahan
pemberian obat
Tanggal 1 2 3 4 5 6 7

Jumlah seluruh alat

laboratorium yang dikalibrasi
tepat waktu dalam satu tahun.

Jumlah alat laboratorium yang

perlu dikalibrasi dalam satu
tahun
verifikasi

4. form rekapitulasi Kejadian

listrik mati (kegagalan
peralihan ke genset lebih
dari 2 menit
Tanggal 1 2 3 4 5 6 7
Jumlah kejadian lisrik mati lebih
dari dua menit
Jumlah kejadiaan litrik mati
verifikasi

5. Form Rekapitulasi
Kejadian perbekalan farmasi
yang kadaluarsa
Tanggal 1 2 3 4 5 6 7
Jumlah obat kadaluarsa yang
diberikan kepada pasien
Jumlah pasien yang disurvey
yang mendapatkan obat
verifikasi
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
28 29 30 31 Total

28 29 30 31 Total

28 29 30 31 Total
28 29 30 31 Total

28 29 30 31 Total