TANDA TANGAN PEMOHON / PEMILIK DAN PERSETUJUAN TETANGGA PERBATASAN

Tanda Keadaan
KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA RUANG / DI 107 PTSL
No. Atas Nama Tanda
Berkas Batas Tanah
NUB
Hak
Pemilik / Pemohon No. KTP Alamat
( 1, 2, 3 ) ( a, b, c, d )
Tangan BADAN PERTANAHAN NASIONAL
KANTOR PERTANAHAN KOTA SINGKAWANG

GAMBAR UKUR
Nomor:

I. P e n o m o ra n
a . N o m o r Ur u t B i d a n g ( N U B ) :
b. Nomor Berkas :
c. NIB :

Rincian nomor lihat pada hal 2, 3 dan 4 atau lembar yang merupakan bagian dari GU

II. Lokasi
a. Kecamatan :
b. Kelurahan :
c . N o m o r P et a P e n d af t a r a n :
d . N o m o r P et a K er j a / F o t o :

I I I . Tanda Batas dan Informasi Bidang Tanah

Rincian data lihat pada hal 4 atau lembar lain yang merupakan bagian dari GU ini

I V . Keterangan Pengukur
1. N a m a P e t u g a s L a p a n g a n :
2. S t a t u s : ASN/ Surveyor/ Asisten Surveyor
3. N a m a K J S K B / P T * ) :* )
4. N I P / N o . L i s e n s i * ) :
5. N o . & T g l S u r a t T u g a s :
6. A l a t U k u r : Meteran / Theodolite/TS/CORS/RTK *
)

V . Sket Lokasi
R T / RW / B l o k :

*) Nama yang tercantum belum berdasarkan pemeriksaan alas / bukti kepemilikan

Keterangan :
*) = Coret yang tidak perlu
Tanda Batas : (1) Patok kayu (2) Patok besi (3) Tembok
Keadaan tanah : (a) Darat (b) Sawah (c) Ada bangunan (d) Kosong