From Pendirian Koperasi RS. Jatirogo Revisi - Docx Indah

K KOPERASI KONSUMEN “ASYAADDAH HUSADA BHAKTI”
Alamat Jalan Raya Timur No 131 Kec. Jatirogo Kab.Tuban

email : pkm.jtg@gmail.com telp : 0356 551 064RAHMATAL LIL
ALAMIN : Jl. Raya Tuban – Semarang No 6 TelpKode Pos 62352
Tuban, 10 April 2019
Nomor : 01/K-02/IV/2019 KepadaYth.

Lamp. : 1 berkas Kepala Dinas Koperasi Perindustrian Dan
Sifat : Penting Perdagangan
Perihal : Permohonan Pengesahan
Akta Pendirian Koperasi di-
TUBAN
Dengan ini kami mengajukan permohonan agar Koperasi Konsumen

“Asyaaddah Husada Bhakti”dicatat dan mendapatkan pengesahan akta pendirian/
Badan Hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku, bersama ini kami lampirkan:
1. Berita Acara Rapat Pendirian Koperasi Konsumen “Asyaaddah Husada Bhakti”
2. Daftar Hadir Rapat Pendirian.
3. Surat Kuasa Peserta Rapat Anggota Pendirian.
4. Susunan Pengurus dan Pengawas.
5. Foto Copy KTP masing-masing Anggota.
6. Rencana kerja awal kegiatan Koperasi.
7. Neraca Koperasi Koperasi Konsumen “Asyaaddah Husada Bhakti”
8. Surat Domisili
9. Foto Copy Deposito / Rekening an. Bendahara
Demikian perhatiannya disampaikan terima kasih
PENGURUS
Koperasi Konsumen “Asyaaddah Husada Bhakti”
Ketua Sekretaris
Elis Ernawati Luluk Zubaidah

BERITA ACARA PENDIRIAN KOPERASI
Pada hari ini Rabu tanggal 10 Bulan April Tahun 2019 telah diselenggarakan Rapat Pendirian
Koperasi Konsumen “Asyaaddah Husada Bhakti” bertempat di RS R. ALI MANSHUR Kecamatan
Jatirogo Kabupaten Tuban yang dihadiri 34 orang yang telah menyatakan menjadi anggota
Koperasi.
No Nama Alamat Pekerjaan
1 dr. Hj. Noor Istichawari, MM Tuban PNS
2 Djuniaharti Jatirogo PNS
3 Daniel Dwi Kartiko Sutopo Jatirogo PNS
4 Endang Sugiartiningsih Jatirogo PNS
5 H. Tasrikin Jatirogo PNS
6 Heni Wuryaningsih Jatirogo PNS
7 Elis Ernawati Jatirogo PNS
8 Yuanika Irda Shofiana Jatirogo PNS
9 Luluk Zubaidah Jatirogo PNS
10 Maretna Rizqa Ila Romadon Jatirogo Mengurus Rumah
Tangga
11 Nurhidayah Jatirogo Mahasiswa
12 Sinta Kumala Dewi Jatirogo Mahasiswa
13 Kustini Widang Wiraswasta
14 Julianto Singgahan PNS
15 Riza Ervia Pradanti Palang Mahasiswa
16 Topang Bagus Frestyan Bangilan PNS
17 Eganala Filadin Purwoto Tuban Mahasiswa
18 Adi Sanjaya Kenduruan Wiraswasta
19 Riza Sativa, S.Farm.APT Jatirogo Karyawan Swasta
20 Hestiyana Ekawati Jatirogo Mahasiswa
21 Rike Anggun Purbasari Jatirogo Wiraswasta
22 Eka Marita Yosiana Senori PNS
23 Rizka Arisanti Kenduruan Wiraswasta
24 Lorini Indah Pertiwi Kenduruan Mahasiswa
25 Dwi sulistyowati, Drg Singgahan Dokter
26 Andrik Novianto Widang Belum Bekerja
27 Aga Mirandi Pamungkas Tuban Wiraswasta
28 Olivia Yunita Agustin Jatirogo Wiraswasta
29 Dadang Dwi Utomo, S.KEP Tuban PNS
30 Dian Nurvina Sari Bancar Karyawan Swasta
31 Fetra Dwi Siwi Jatirogo Belum Bekerja
32 Fitri Dwi Harsanti Jatirogo Mengurus Rumah
Tangga
33 Farida Ratna Dewi Jatirogo Bidan
34 Laila Ladiana Senori Mahasiswa
Bahwa karena rapat sudah diketahui oleh para peserta rapat yang hadir, maka rapat dengan suara
bulat memutuskan:
1. Menetapkan nama Koperasi Konsumen “Asyaaddah Husada Bhakti”
2. Menetapkan alamat Jalan Raya Timur No 131 Jatirogo Kabupaten Tuban
3. Menetapkan Pengurus dan Pengawas serta masa jabatanya sebagai berikut :
Nama Pengurus Jabatan Masa Jabatan No Hp

1. Elis Ernawati Ketua 2019-2022 081332960119
2. Luluk Zubaidah Sekretaris 2019-2022 081335520 121
3. Heni Wuryaningsih Bendahara 2019-2022 081335686994
Nama Pengawas Jabatan Masa Jabatan No Hp

1. dr. Hj.Noor Istichawari,MM Koordinator 2019-2022 081283621632
2. Kustini, S.pd Anggota 1 2019-2022 081331651442
3. Daniel Dwi Kartiko Sutopo Anggota 2 2019-2022 085235488199
4. Menetapkan Modal yang terdiri dari Simpanan Pokok, SimpananWajib dan Dana Hibah
sebagai berikut:
1) SimpananPokok : Rp. 500.000
2) SimpananWajib : Rp. 25.000
3) Dana Hibah :-
5. Menetapkan Jenis Koperasi : Konsumen
6. Menetapkan Kegiatan Usaha Utama (Utama ,Pendukung,Tambahan) sebagai berikut
1) Kegiatan Usaha Utama :
a. Perdagangan eceran ATK,
b. Perdagangan eceran barang farmasi di apotik,
c. Perdagangan eceran peralatan dan perlengkapan rumah tangga lainnya.
2) Kegitan Usaha Pendukung berupa :
a. Aktivitas angkutan khusus pengangkutan orang sakit (medical evacuation) / ambulans
7. MenetapkanVisi dan Misi Koperasi sebagai berikut:
Visi Koperasi :
Membangun tatanan ekonomi melalui Koperasi yang tangguh, berdaya saing tinggi dan
berpihak kepada ekonomi rakyat serta selalu menjunjung tinggi Undang-Undang maupun
peraturan yang berlaku.
Misi Koprasi :
a. Menggali potensi daerah dan meningkatkan serta mensejahterakan anggoata pada
khususnya dan masyarakat pada umumnya lewat pembangunan ekonomi melalui tatanan
Koperasi.
b. Memberikan pelayanan dengan sepenuhnya hati demi kesejahteraan bersama.
c. Meningkatkan kemampuan Sumber Daya Manusia serta memberdayakan anggota dalam
menghadapi era global.
Selanjutnya Rapat dengan suarabulat member kuasa kepada Pengurus Koperasi, baik bersama-
sama maupun sendiri-sendiri dengan hak memindahkan kepada pihak lain.
Untuk menandatangani Anggaran Dasar dan Pengajuan Pengesahan Akta Pendirian Koperasi
ini.
Demikian berita Acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagai persyaratan pengajuan
Pengesahan Badan Hukum Koperasi kepada Kementerian dan Usaha Kecil dan Menengah
Republik Indonesia.
PENGURUS
Koperasi Konsumen “Asya’addah Husada Bhakti”
Ketua Sekretaris

DAFTAR HADIR
No Nama Alamat TandaTangan

1 dr. Hj. Noor Istichawari, MM Tuban 1
2 Djuniaharti Jatirogo 2
3 Daniel Dwi Kartiko Sutopo Jatirogo 3
4 Endang Sugiartiningsih Jatirogo 4
5 H. Tasrikin Jatirogo 5
6 Heni Wuryaningsih Jatirogo 6
7 Elis Ernawati Jatirogo 7
8 Yuanika Irda Shofiana Jatirogo 8
9 Luluk Zubaidah Jatirogo 9
10 Maretna Rizqa Ila Romadon Jatirogo 10
11 Nurhidayah Jatirogo 11
12 Sinta Kumala Dewi Jatirogo 12
13 Kustini Widang 13
14 Julianto Singgahan 14
15 Riza Ervia Pradanti Palang 15
16 Topang Bagus Frestyan Bangilan 16
17 Eganala Filadin Purwoto Tuban 17
18 Adi Sanjaya Kenduruan 18
19 Riza Sativa, S.Farm.APT Jatirogo 19
20 Hestiyana Ekawati Jatirogo 20
21 Rike Anggun Purbasari Jatirogo 21
22 Eka Marita Yosiana Senori 22
23 Rizka Arisanti Kenduruan 23
24 Lorini Indah Pertiwi Kenduruan 24
25 Dwi sulistyowati, Drg Singgahan 25
26 Andrik Novianto Widang 26
27 Aga Mirandi Pamungkas Tuban 27
28 Olivia Yunita Agustin Jatirogo 28
29 Dadang Dwi Utomo, S.KEP Tuban 29
30 Dian Nurvina Sari Bancar 30
31 Fetra Dwi Siwi Jatirogo 31
32 Fitri Dwi Harsanti Jatirogo 32
33 Farida Ratna Dewi Jatirogo 33
34 Laila Ladiana Senori 34
SURAT KUASA
Yang bertandatangan di bawah ini, para Anggota Pendiri Koperasi Konsumen “Asya’addah Husada
Bhakti” Desa Sugihan Kecamatan Jatirogo Kabupaten Tuban, yang mengadakan Rapat Pendirian
Koperasi pada hari Rabu tanggal 10 bulan April Tahun 2019 bertempat di RS R. ALI MANSHUR
Kecamatan Jatirogo Kabupaten Tuban dengan ini memberi kuasa kepada :
Pengurus :
1. Ketua : Elis Ernawati
2. Sekretaris : Luluk Zubaidah
3. Bendahara : Heny Wuryaningsih
Datang memproses anggaran dasar Koperasi Konsumen “Asya’addah Husada Bhakti” Desa Sugihan
Kecamatan Jatirogo Kabupaten Tuban kepada pejabat yang berwenang.
Tuban, 10 April 2019
YANG DIBERI KUASA YANG MEMBERI KUASA

1. Ketua : Elis Ernawati (...................) 1. dr. Hj. Noor I, MM (...................)
2. Sekretaris : Luluk Zubaidah (...................) 2. Djuniaharti (...................)
3. 3. Bendahara: HenyWuryaningsih (...................) 3. Daniel Dwi K.S (...................)
4. Yuanika Irda S. (...................)
5. Fetra Dwi Siwi (...................)
6. Endang S. (...................)
7. Eka Marita Yosiana (...................)
8. Kustini (...................)
9. Fitri Dwi Harsanti (...................)
10. H. Tasrikin (...................)
11. Eganala Filadin P. (...................)
12. Maretna Rizqa I. (...................)
13. Nurhidayah (...................)
14. Hestiyana Ekawati (...................)
15. Sinta Kumala Dewi (...................)
16. Farida Ratna Dewi (...................)
17. Julianto (...................)
18. Dian Nurvina Sari (...................)
19. Topang Bagus F. (....................)

20. Adi Sanjaya (....................)
21. Riza Sativa (....................)
22. Riza Ervia Pradanti (....................)
23. Rike Anggun P. (....................)
24. Aga Mirandi P. (...................)

25. Andrik Novianto (...................)
25. 26. Rizka Arisanti (...................)
27. Olivia Yunita A. (...................)
28. Lorini Indra P. (...................)
29. Dwi Sulistyowati (...................)
30. Dadang Dwi U. (...................)
31. Laila Ladiana (...................)

SUSUNAN PENGURUS Koperasi Konsumen “Asyaaddah Husada Bhakti”
1. Ketua : Elis Ernawati

2. Sekretaris :,Luluk ZubaidahjabavacagaaSH
3. Bendahara : Heni Wuryaningsih
SUSUNAN PENGAWAS Koperasi Konsumen “Asyaaddah Husada Bhakti”
1. Koordinator : dr. Hj. Noor Istichawari, MM

2. Anggota I : Kustini, Spd
3. Anggota II : Daniel Dwi Kartiko Sutopo
PENGURUS
Ketua Sekretaris
HERI WIBOWO,SH MOHAMAD FAUJI HAMIDI,SH

NERACA AWAL
KOPERASI KONSUMEN “Asyaaddah Husada Bhakti”
NO AKTIVA JUMLAH NO PASIVA JUMLAH

I AKTIVA LANCAR II PASIVA LANCAR
1 Kas Rp. 2.850.000,- 8 Simpanan Sukarela Rp.10.580.032
2 Bank Rp. 9 Dana-dana Rp.
3 Piutang Rp. .25200.000 10 Simpanan lain-lain Rp.
4 Persediaan barang Rp.15.000.000,-
Jumlah Rp.17.850.000,- Jumlah Rp.
AKTIVA TETAP KEW. JANK PANJ
5 Tanah Rp 11 Hutang Bank Rp.
6 Bangunan Rp. 12 Hutang Pihak III Rp.
7 Inventaris Rp. MODAL SENDIRI
13 Simpanan Pokok Rp. 17.000.000;
14 Simpanan Wajib Rp. 850.000;
15 Donasi Rp.;
16 SHU Rp.
Juml.ModalSendiri Rp.25.200.000;
JUMLAH Rp.17.850.000,- JUMLAH Rp.17.850.0003
0
PENGURUS
Ketua Sekretaris
HERI WIBOWO,SH MOHAMAD FAUJI HAMIDI,SH

RENCANA KERJA 2019-2021
BIDANG ORGANISASI
1. Keanggotaaan
- Meningkatkan jumlah anggota dari saat pendirian sejumlah 34 orang menjadi 40 orang.
2. Pengawas
- Mengefektifkan kerja Pengawas sebagai pengendali / dalam pengemban amanat anggota
untuk mengawasi kinerja Pengurus.
3. Pengurus
- Mengefektifkan kerja Pengurus sebagai pengemban amanat anggota dalam pengelolaan
kegiatan Koperasi baik usaha, keuangan dan organisasi serta pelayanan kepada anggota.
4. Administrasi
- Menertibkan administrasi baik organisasi maupun keuangan yang dikerjakan setiap saat /
terjadinya kegiatan / transaksi.
- Melaksanakan RAT tepat waktu
PERMODALAN
1. Meningkatkan modal sendiri / modal yang dihimpun dari anggota antara lain :
- Simpanan Pokok 40 x Rp.1500.000,- = Rp. 20.000.000,-

- Penerimaan Simpanan Wajib 40 x Rp.25.000,- = Rp. 1.000.000,-
= Rp. 21.000.000,-
2.Modal pinjaman / penyertaan baik dari Bank maupun pihak lain sesuai dengan kebutuhan dana.
BIDANG USAHA
- Pertokoan
- Perdagangan
- Transportasi
PENGURUS
Ketua Sekretaris
Ellis Ernawati Luluk Zubaidah

RENCANA ANGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA TAHUN 2019-2021
Pendapatan
No
Uraian Rencana 2019 Rencana 2020 Rencana 2021
1 PendapatanUsaha
2 PendapatanAdministrasi
Jumlah
No Belanja
1 BiayaOprasional
2 Biaya ATK
3 BiayaFoto Copy
4 Biaya Lain-lain
5 Honor Pengurus
6 Biayabunga
7 BiayaPenyusutan
8 Investasi
9 SHU
Jumlah

From Pendirian Koperasi RS. Jatirogo Revisi - Docx Indah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

From Pendirian Koperasi RS. Jatirogo Revisi - Docx Indah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

K KOPERASI KONSUMEN “ASYAADDAH HUSADA BHAKTI”

Alamat Jalan Raya Timur No 131 Kec. Jatirogo Kab.Tuban

Tuban, 10 April 2019

Nomor : 01/K-02/IV/2019 KepadaYth.

Dengan ini kami mengajukan permohonan agar Koperasi Konsumen

Demikian perhatiannya disampaikan terima kasih

Elis Ernawati Luluk Zubaidah

BERITA ACARA PENDIRIAN KOPERASI

Nama Pengurus Jabatan Masa Jabatan No Hp

Nama Pengawas Jabatan Masa Jabatan No Hp

Elis Ernawati Luluk Zubaidah

No Nama Alamat TandaTangan

Tuban, 10 April 2019

YANG DIBERI KUASA YANG MEMBERI KUASA

19. Topang Bagus F. (....................)

24. Aga Mirandi P. (...................)

31. Laila Ladiana (...................)

SUSUNAN PENGURUS Koperasi Konsumen “Asyaaddah Husada Bhakti”

1. Ketua : Elis Ernawati

SUSUNAN PENGAWAS Koperasi Konsumen “Asyaaddah Husada Bhakti”

1. Koordinator : dr. Hj. Noor Istichawari, MM

Elis Ernawati Luluk Zubaidah

HERI WIBOWO,SH MOHAMAD FAUJI HAMIDI,SH

NO AKTIVA JUMLAH NO PASIVA JUMLAH

Elis Ernawati Luluk Zubaidah

HERI WIBOWO,SH MOHAMAD FAUJI HAMIDI,SH

RENCANA KERJA 2019-2021

- Simpanan Pokok 40 x Rp.1500.000,- = Rp. 20.000.000,-

Ellis Ernawati Luluk Zubaidah

RENCANA ANGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA TAHUN 2019-2021

Anda mungkin juga menyukai