:::?;ii:irl<:li:i!;.

:,1:F4'

r/

' '-ri;

XEITTE€|,{€ttAnJqAril
*EP{rBlsf slDgtdsglA
. ';.'

- 145
4.5 Format I(AK/TOR

ITERAHGKA ACUAT{ KERJ.A/TERM OF AEFERE}{CE

KELI'ARAN lol/rP,Lm KD9LATAN TA zOXX

{11
Kersenterratr Negara/ l-embaga

I/II 12)
LJltit es€Ion

Program

Hasil lOt!.tfrmel

Kegiatan

Indilc4-tgr Kinerja Kegiatart

{6}

Jenis Keluaran l}upuq

V.ofllrrlaaiKeluaraa'{ereufl

Satrrarr :lfkur'Kelrraran {Ou&uq

.8.

c.

D.

E.

i
t
I
I
t...._.-..
 MENTERI KEUANGAN
j,'! REPUBLIK INDONESIA

ii
-r+6-
# PETUNJUK PENGISIAN KAK/TOR

Uraian
Diisi rrama Kementerian Neg asa / I'ernbaga.
biisl rrarna unit eselon I/II sebagai penanggung jawab Program.
Disi nama program sesuai dengal dokumen Renja K/L-
biisi dengan hasil (outcome) yang akan dicapai daiam Prograrn.
Diisi naffra Kegiatan sesuai dengan dokumen Renja K/L.
Diisi uraian indikator kinerja kegiatan.
Diisi *arnaf nomenklatur keiuaran (outpuQ secara spesifik.
Diisi mengenai jumlah/banyaknya kuantitas keluaran (outpuS yang
dihasilkan
Diisi uraian mengenai satuan ukur yang digunakan dalam rangka
pengukuran kuantitas keluaran (outpufi sesuai dengan karakteristiknya
Diisi dengan dasar hukum tugas fi-rngsi danf atau ketentuan yang terkait
langsung dengan keluaran {output} kegiatan yang akan dilaksanakan.
Diisi gambaran umum mengenai keluaran (outpuS kegiatan dan volumenya
yang akan dilaksanakan dan dicapai.
Diisi dengan penerima manfaat baik internal dan/atau eksternal
Kementerian Neg ara I Lernbaga.
Diisi dengan cara pelaksanaannya berupa kontraktual atau swakelola-
Diisi dengan komponenftat:eipan yang digunakan dalam pencapaian
keluaran kegiatan, termasuk jadwal waktu (time table) pelaksanaan dan
keterangan sifat komponen/tahapan tersebut termasuk biaya utama atau
liaya penunjang.
Diisi dengan kurun waktu pencapaian pelaksanaan.
Diisi dengan total anggaran-yang dibutuhkan untuk pencapaian keluaran
loutpu4 dan penjelasan bahwa rincian biaya sesuai dengan RAB terlampir.
Diisi denga.t nama penangg,rrtg ia*b lregi"t"..
Diisi denga.r ItIiP pe@ta-
+!:;'
;!;.rl
il,
'ltirl:
 MENTERI KEUANGAN
HEPUBLIK INDONESIA

-147:
4-6 Format Rincian Anggaran Belanja (RAB)

RINCIAN ANGGARAN BET,ANJA

KELUARAN (OUTPU\ KEGIATAN T.A. 20XX
Kementerian Negara/ kmbaga : ..-... ( l)
Unit eselon II/Satker t2)
Kegiatan IJJ
Keluaran (Output) {4)
Volume (s)

Satuan Ukur (6)

Alokasi Dana l7l

Kode lr aian Subou tpu l/ Komponen Vslume Jenis Komponen Rincian Perhitungan Harga Iunlah
9ub Outpttt Utama/Pendukung Satuan
Subkonrponen/detil irnl
A
I L J 5 6 1

xxxx.xxxx SubOutVut'1. 99 999.W

xxJt Kamponen 7 Utanta 999.999

Sub komponen A 999.999

Detil belanja 1 99 sat. x 99 sat. x . 99 99g 99g.W

99 sat. x 99 sat. x g9 999 w.999
Detil belania 2 -

, dst

, dst

D Sub komponen B 999.999

)^t
ust

xxxx.xxxx SubOutput2 99 w.w

qqq qqq
Kornponen 7 Utnma

Sub komponen A 999.W

Detil belanja 1 99 sat. x 99 sat. x 99 999 999.W

Detil belanja 2 99 sat. x 99 sat. x 99 999 w.w

l^r
., LtJr

, dst

b 3ub komponen B 999.w

, dst

Penanggung iawab Keeiatan

Nama .......-........... (6)

NrP................... (9)

Catatan:
Jumlah total alokasi anggaran keluaran (output) adalah jumlah keseluruhan
aiokasi anggaran keluaran (outputl yang dilaksanakan oleh seluruh Satker, untuk
keiuaran loutpuQ Yang sama'

b=
 r/
MENTEHI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA

- 148
PETUNJUK PENGISIAN RINCIAN ANGGARAN BIAYA
Uraian

tl) Diisi nama Kementerian Negara/Lembaga.

ir':,: 12)
Diisi nama unit eselon ll/Satker sebagai penanggung jawab/pelaksana Kegiatan.
ri::.
{3)
Diisi nama Kegiatan sesuai dengan dokumen Renja KlL.
i;;,,:
,t it
r. {4}
Diisi nama/ uraian mengenai identitas dari setiap keluaran {outpu$ secara spesifrk.
i;t.. Diisi mengenai jumlah/banyaknya kuantitas keluaran (owtpu$ yang dihasilkan.
{s)
iir';
{6)
Diisi uraian mengenai satuan ukur yang digunakan dalam rangka pengukuran kuantitas
iii;,, keluaran loutput\ sesuai dengan karakteristiknya-
rd'i
rfi Diisi dengan total anggaran yang dibutuhkan untuk pencapaian keluaran {output)-
#
i:tri!l:r
(n
Diisi dengan narna penanggung jawab Kegiatan.
r,,ji::: {8)
r-ffi
te)
Diisi dengan NIP penanggung jawab Kegiatan.

ii 1;5i-{r:;r:
li-rU'r,i.-
l7-a:t i:!:
DATA DAI-AM TABEL
Kolom I Kode Diisi kode Suborz@ut, Komponen, Sub kornponen
.i,irt,:,
Kolom 2 Uraian Diisi uraian narna Suboufput, Komponen, sub komponen,
fii Suboutput/Komponen/ dan detil belanja
i]
Subkomponen/detil Keterangan :
Suboufput dan subkomponen bersifat opsionai
ii' Kolom 3 Volume Sub Outpzf Diisi jumlah/banyaknya kuantitas Sub Oupuf yang
dihasilkan.
Diisikan sebaris dengan uraian Suboutput.
Keterangan :

Jumlah total volume-volume Sub Oufpuf harus sEuna

dengan jumlah volume Keluaran loutpu\
Kolom 4 Jenis Komponen Diisi utama atau pendukung.
iriln,
{Utama/Pendukung} Diisikan sebaris dengan uraian Komponen, yang
;!Blrl menyatakan bahwa komponen tersebut sebagai
r;itrii komponen utama atau komponen pendukrtrg.
m"- s Rincian Perhitungan Dii si formula perhitungan satuan - satuan pe ndanaan
..,''iit:

1;n.,n.
Diisikan sebaris dengan uraian detil belanja
5:lli"li
:,rii'i::'
Contoh :
,t:+i
i:i:],;i:;li
2 orgx2 hari x 2 frek
;}
Jumlah perhitungan tesebut diisikan pada Sub kolom 5
,iili1:i:i
fiml) sebesar B
:{:1;:l
ii;!:.;! KobEB Harga Satuan Diisi nominal harga satuan yang berpedoman pada SBM.
ri,!i Diisikan sebaris dengan uraian detil belanja
i*n Keterangan :
l'?r tt
i.l,i;::: Dalam hal biaya satuan ukur tidak terdapat dalam SBM
i,ri'.11.'i dapat menggunakan data dukung lainnya yang dapat
ii,.'d dipertanggungiawabkan
lli'lr Kofom 7- Jumlah Diisi nominal hasil - hasil perhitungan pada tingkat detil
:'5tj
LIi t
belanja, Sub komponen, Komponen, Sub oufput
il;i.l Keterangan :
,:i'i!:::.
i:ir:l+':r Jumlah total alokasi anggaran Sub-sub Ou@ut harus
sarna dengan jumlah total anggaran pada Keluaran
(OutpuQ
iti,
li
 J
MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA

- 151 --
4.9 Format Surat Pernyataan dan TanggUng Jawab Eselon I

LOGO {1) (2)l

UNIT ESELON I......... (3) Kementerian/lembaga
roP
Alamat {s}J

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : (8)

NIP/NRP {e)

Jabatan (10)

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai
berikut:
1. Rencana Kerja dan Anggaran Kementerian Negara/L,embaga {RKA-K/L) "."'"""""{11}
telah disusun sesuai ketentuan sebagaimana d.iatur dalam Peraturan ,Menteri
Keuangan tentang Petunjuk Penyr:9unan dan Penelaatran RKA-K/L-
2. RKA-K/L beserta dokumen-dokumen yang dipersyaratkan telah disusun dengan
lengkap dan bgnar, direviu Aparat Pengawasan Intern Pemerintah Kementerien
ttegaraTlembaga (APIP K/L), disimpan oleh Satuan Kerja dan Unit eselon I, sertasiap,
untuk diaudit sewaktu-wa-ktu.
3. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini Udak benar dan menimbulkan
kemgian negara, saya bersedia rnenyetorkan kerugian negara tersebut ke Kas Negara'

sadal
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan
dan tidak dibawah tekanan.

(13)

NrP/NRP.
 'l

MENTERI KEUANGAN rf
BEPUBUK INDONESTA

- :1,52
Keterangan: - ':'
..:
.

(1) Diisi logo Kementerian /Lembaga.

(2) Diisi uraian narna Kementerian/Lembaga.
(3) Diisi uraian nar,na unit eselon I.
(41 Diisi uraian narna unit eselon I. :

t5) Diisi alamat Eselon I.

{6) Diisi narna Sekretaris Jenderal/Sekretaris Utama/Sekretaris K/L :

selakupenanggung j awab RKA- K/ L.

{71 Diisi nomor Surat Pernyataan-
{8} Diisi nama pejabat penanda tangan Surat pernyataan.
{9} Diisi NIP/NRP.
(10) Diisi uraian jabatan penanda tangan surat pernyataal.
(11) Diisi narna Eselon I dan Kementerian/Lembaga.
{12} Diisi Tempat dan Tanggal.
{13} Diisi.iabatan penandatangan surat pernyataan {pejabat eselon I atau pejabat lain
yang memiliki alokasi angaran {portofolio) dan sebagai penanggung jawab ')

program). i

{14) Diisi nama penandatangan surat pernyataan