V.

ASKEP

a. PENGKAJIAN KEGAWATDARURATAN (A,B,C,D,E)

b. ANALISA DATA

DATA INTERPRETASI MASALAH

DS: Sakit kepala berdenyut- Trauma pada kepala Nyeri
denyut pada regio parietal ↓
sinistra Kerusakan seluler
kadang-kadang disertai pusing. ↓
DO : Pelepasan histamin,
a) Luka robek pada regio bradikinin,dan kalium di
parietal dextra sepanjang nosiseptor
5 cm dengan nyeri tekan ↓
(+). Impuls saraf menyebar di
b) Chepal hematome pada sepanjang serabut saraf perifer
regio parietal dextra aferen
c) Skala nyeri 4-5 ( sedang ↓
) Serabut A&C melokalisir
d) Tampak meringis sumber nyeri dan mendeteksi
terutama saat bergerak intensitas nyeri
e) N :92 x/mnt TD: 115/70 ↓
mmHg Nyeri terutama di daerah trauma

DS: klien mengatakan kesulitan
untuk bergerak dan memerlukan
bantuan untuk bergerak
DO:
a) Klien imobilisasi
b) Kulit punggung
kemerahan, lecet.
c) Tungkai kemerahan
Pemasangan alat-alat ventilator Hambatan Mobilisasi Fisik
kelemahan fisik
↓
Keterbatasan dalam melakukan
pergerakan
↓
Ketidakmampuan dalam
melakukan pemenuhan ADL
↓
Penekanan setempat
↓
Kurangnya suplai oksigen

DS: Trauma pada kepala Peningkatan TIK

Klien atau keluarga mengatakan ↓
adanya kejang; Chepal hematome
DO: ↓
a) Perubahan tingkat Bila hematome meluas
kesadaran ↓
b) Gangguan atau Mendesak ruangan intrakranial
kehilangan memori ↓
c) Defisit sensorik Peningkatan TIK
d) Perubahan tanda vital ↓
e) Perubahan pola istirihat Mengurangi aliran drh ke otak
f) Retensi urine ↓
g) Ganggguan berkemih Perfusi jar. cerebral terganggu
h) Nyeri akut atau kronik
i) Demam
j) Mual
 k) Muntah proyektil
l) Bradikardia
m) Perubahan pupil
n) Pernapasan chyne
stokes dan kussmaul
DS: Keluarga mengatakan klien Trauma pada kepala Resiko cedera
gelisah ↓
DO: Teputusnya kontuitas kulit,
a) Disorientasi waktu, jaringan dan otot
orang, tempat. ↓
b) Gelisah Peningkatan TIK
c) Lateragi ↓
d) Stupor Herniasi unkus
e) CT-Scan kepala ↓
menunjukkan adanya Gangguan kesadaran
kerusakan. ↓
Resiko cedera

c. NURSING DIAGNOSIS
1) Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan dan refleks spasme otot sekunder.
2) Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan
3) Resiko tinggi peningkatan TIK yang berhubungan dengan desak ruang sekunder dari
kompresi korteks sereri dari adanya perdarahan baik bersifat intraserebral
hematom, subdural hematoma, dan epidural hematoma.
4) Resiko cedera yang berhubungan dengan kejang, penrunan kesadaran dan
penurunan status mental.
d. INTERVENSI DAN RASIONALISASI

MASALAH
NO. HASIL YG DIHARAPKAN RENCANA INTERVENSI RASIONAL
PERAWATAN

Nyeri akut 1. Jelaskan dan Pendekatan dengan

bantu pasien menggunakan
relaksasi lainnya telah
dengan tindakan
Dalam waktu 3x24 jam menunjukkan
nyeri berkurang/ hilang. pereda nyeri kefektifan dalam
Ditandai dengan klien nonfarmakologi mengurangi nyeri.
secara subjektif dan noninvasif.
melaporkan nyeri
1. berkurang, atau dapata
diadaptasi, dapat
mengidentifikasiaktivitas
yang meningkatkan atau
menurunkan nyeri, klien
tidak gelisah.
2. Ajarkan Akan melancarkan O2
oleh jaringan akan
relaksasi: teknik
terpenuhi dan akan
teknik untuk
 menurunkan mengurangi nyerinya.
ketegangan otot
rangka, yang
dapat
menurunkan
intensitas nyeri
dan juga
tingkatan
relaksasi
masase.

3. Ajarkan metode Mengalihkan

distraksi selama perhatian nyerinya ke
nyeri akut. hak hal yang
menyenangkan

4. Berikan
kesmepatan Instirahat akan
waktu istirahat merelaksasikan semua
bila terasa nyeri jaringan hingga akan
meningkatkan
dan berikan
kenyamanan
posisi yang
nyaman
misalnya ketika
tidur,
belakangnya
dipasang
bantalan kecil.
5. Tingkatkan
Pengetahuan yang
pengetahuan
akan dirasakan akan
tentang membantu
penyebab nyeri mengurangi nyerinya.
dan Dan dapat membantu
mengembangkan
menghubungka
kepatuhan klien
n beberapa lama terhadap rencana
 nyeri akan terapeutik.
berlangsung.

6. Observasi
Pengkajian yang
tingkat nyeri optimal akan
dan respons memberikan perawat
motorik klien, data yang objektif
untuk mencegah
30 menit setelah
kemungkinan
pemberian obat komplikasi dan
analgetik untuk melakukan intervensi
mengkaji yang tepat.
efektivitasannya
serta setiap 1-2
jam setelah
tindakan
perawatan
selama 1-2 hari.

7. Kolaborasi
dengan dokter, Analgesik memblok
pemerian lintasan nyeri,
sehingga nyeri akan
analgetik.
berkurang.

2. 1.

Resiko Dalam 2x24 jam 1. Kaji faktor Deteksi dini untuk

3. tinngi tidak terjadi memprioritaskan
penyebab dan
peningkata peningkatan TIK
situasi/ intervensi, mengkaji
n TIK pada klien. Kriteria
hasil: klien tidak keadaan status neurologis/
gelisah, klien tidak tanda-tanda kegagalan
individu
mengeluh nyeri
kepala, mual mual penyebab untuk menentukan
dan muntah, GCS: perawtan kegawatan
koma/
4,5,6 tidak
terdapat penurunan atau tindakan
papiledema, TTV pembedahan.
perfusi
dalam batas
normal. jarinngan dan
kemungkinan
penyebab
peningkatan
TIK.

2. Memonitor Suatu keadaan normal

tanda tanda bila sirkulasi serebral
vital. terpelihara dengan
baik atau fluktuasi
ditandaii dengan
tekanan darah
sistemik, penurunan
dari autoregulator
kebanyakan
merupakan tanda
penurunan difusi lokal
vaskularisasi darah
serebral. Dengan
peningkatan tekanan
darah (diastolik) maka
dibarengi dengan
peningkatan tekanan
darah intrkranial.
Adanya peningkatan
tekanan darah,
bradikardia, disritmia,
dispnea merupakan
tand terjadinya
 peningkatan TIK.
3. Evaluasi pupil,
amati ukuran, Reaksi pupil dan

ketajaman dan pergerakan kembalii

reaksi terhadap dari bola mata

merupakan tanda dari
cahaya.
ganggua nervus/ saraf
jika batang otak
terkoyak. Reaksi pupil
diatur oleh saraf III
kranial (okulomotorik)
yang menunjukkan
keutuhan batang otak,
ukuran pupil
menunjukkan
keseimbngan antara
parasimpatis dan
simpatis. Repons
terhadap cahaya
merupakan kombinasi
fungsi dari saraf
kranial II dan III.

4. Monitor
Panas merupakan
tempeature dan
refleks dari
pengaturan
hipothalamus.
suhu
Penignkatan
lingkungan.
kebutuhan
metabolisme dan O2
akan menunjang
peningkatan TIK/ICK
(Intracranial
Preassure).
5. Pertahankan Perubahan kepala
kepla/ leher pada satu sisi dapat
pada posisi menimbulkan
 yang netral, penekanan pada vena
usahakan jugularis dan
dengan sedikit (menghambat drainase

bantal. Hindari pada vena serebral),

penggunaan untul itu dapat

meningkatkan tekanan
bantal yang
intrakranial.
tinggi pada
kepala.
6. Berikan periode
Tindakan yang terus
istirahat antara
menerus dapat
tindakan
meningkatkan TIK
perawatan dan
oleh efek rangsangan
batasi lamanya kumulatif.
prosedur.
7. Kurang Memberikan suasana
rangsangan yang tenang (colming
ekstra dan effect) dapat
berikan rasa mengurangi respons
nyaman seperti psikologis dan

masase memberikan istirahat

punggung, untuk
mempertahankan TIK
lingkungan yang
yang rendah.
tenang, sentuha
yang ramah,
dan suasana
atau
pembicaraan
yang tidak
gaduh.

8. Cegah atau Mengurangi tekanan

hindarkan intrakranial dan
terjadinya intraabdominal
valsava sehingga menghindari
 manuver. peningkatan TIK.
9. Bantu klien jika
batuk, muntah. Aktivitas ini dapat
meningkatkan
intrathoraks/ tekanan
dalam thoraks dan
tekanan dalam
abdomen di mana
aktivitas ini dapat
meningkatkan tekanan
TIK.

10. Kaji Tingkah nonverbal ini

peningkatan dapat merupakan
istirahat dan indikasi peningkatan
tingkah laku. TIKatau memberikan
refleks nyeri di mana
klien tidak mampu
mengungkapkan
keluhan secara verbal,
nyeri yang tidak
menurun dapat
meningkatkan TIK.

11. Palapasi pada

Dapat meningkatkan
pembasaran
respons otomatis yang
atau pelebaran
potensial menaikkan
bladde,
TIK.
perahankan
drainase urine
secara paten
jika digunakkan
dan juga
monitor
terdapatnya
 konstipasi.

12. Berikan
penjelasan pad Meningkatkan kerja

aklien (jika sama dalam

meningkatkan
sadar) dan
perawatan klien da
kelarga tentang
mengurangi
sebab akibat
kecemasan.
TIK meingkat.
13. Observasi tigkat
Perubahan kesadaran
kesadaran
menunjukkan
dengan GCS.
penignkatan TIK dan
berguna untuk
menetuukan lokasi
dan perkembangan
Kolaborasi: penyakit.
14. Pemberian O2
ssuai indikasi. Mengurangi
hipoksemia, dimana
dapat meningkatkan
vasodilatasi serebral,
volume darah dna
15. Kolaborasi
menaikkan TIK.
untuk tindkan
Tindakan pembedahan
operatif
untuk evakuasi darah
evakuasi darah
dilakukan bila
dari dalam
kemungkinan terdapat
intrakranial.
tanda tanda defisit
neurologis yang
menandakan
peningkatan
intrakranial.
16. Berikan cairan
intravena
sesuai indikasi. Pembedahan cairan
 mungkin diinginkan
untuk mengurangi
edema serebral,
peningkatan minimum
pada pembuluh darah,
17. Berikan obat
tekanan darah dan
osmosis
TIK.
dieuretik
Dieuretik mungkin
contohnya: digunakan pada fase
manitol, akut untuk
furoscide. mengalirkan air dari
sel otak dan
mengurangi edema
serebral dan TIK.
18. Berikan steroid
contohnya:
dexamethason,
methyl Untuk menurunkan
inflamasi dan
prenidsolon.
mengurangi edema
jaringan.
19. Berikan
analgesik
narkotik
contoh: kodein.
Mungkin
20. Berikan diindikasikan untuk
antipiretik mengurangi nyeri dan
contohnya:aset obat ini berefek
aminofen. negatif pada TIK
tetapi dapat digunakan
21. Monitor hasil dengan tujan untuk
laboratorium mencegah dan
sesuai dengan menurunkan sensasi

indikasi seperti nyeri.

prothrombin, Membantu
memberikan informasi
LED.
 tentang efktivitas
pemberian obat.

Resiko 1. Pasang pagar Pagar tempat tidur

cedera melindungi klien
tempat tidur.
dengan hemiplegia
terjatuh dari tempat
tidur.
Klien dengan
gangguan sensasi
resiko trauma.

2. Lindungi klien
Klien dengan
Setelah dilakukan dari cedera penurunan kesadaran
intervensi dengan
keperawatan dapat mencederai diri.
selama 7x 24 jam menggunakan Membungkus tangan
4.
klien tidak akan bantalan pad klien dengan kaos
mengalami
trauma, dengan apagar tempat tangan mencegah
kriteria: tidur dan klien melepaskan
Tidak jatuh.
bungkus tangan selang selang di tubuh.

klien denga
kaos tangan.
Hindari
pemakaian
restrain karena
regangan dapat
meingkatkan
TIK atau cedera
lain.
3. Hindari Opioid menekan
pemakain pernapsan, kontiriksi
opioid. pupil dan mengubah
tingkat responsif
klien.