Meningkatkan Implementasi Alur Pencegahan Self Extubation

Sebesar 100% untuk Mencegah Self Extubation di Ruang CCU

RSPB dari Bulan Maret-Mei 2017

Disusun oleh :

DHIYANI ANGGRAENI

ELLIN FEBRIANI

LIZA MORINA

RAHAJENG

RIZKA RAHMA

REZA ANISA

Y.F DESI WIDYAWATI

YUNI RASIDAWATI

RUMAH SAKIT PREMIER BINTARO

2018
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT atas segala rahmat dan hidayahNya sehingga kami

tim inovasi dapat menyelesaikan laporan inovasi yang berjudul “Meningkatkan

Implementasi Alur Pencegahan Self Extubation Sebesar 100% untuk Mencegah Self

Extubation di Ruang CCU RSPB dari Bulan Maret-Mei 2017”.

Tim inovasi menyadari banyak pihak yang turut membantu sejak awal penyusunan

sampai selesainya makalah. Pada kesempatan ini peneliti ingin menyampaikan ucapan terima

kasih kepada semua rekan-rekan yang telah membantu sehingga dapat selesainya pembuatan

makalah inovasi ini.

Tim inovasi menyadari bahwa dalam penyusunan makalah inovasi ini banyak sekali

kekurangannya, sehingga saran dan kritik yang membangun sangat diharapkan demi

perbaikan penulisan dan penyusunan makalah inovasi dimasa mendatang.

Tangerang, 3 Mei 2018

Tim Inovasi

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR..................................................................................................................................i
DAFTAR ISI.............................................................................................................................................ii
DAFTAR TABEL......................................................................................................................................iii
DAFTAR DIAGRAM................................................................................................................................iv
LANGKAH I.............................................................................................................................................1
MENENTUKAN TEMA DAN JUDUL.........................................................................................................1
1. Landasan Teoritis.......................................................................................................................1
2. Penentuan Tema dan Judul.......................................................................................................6
3. Tujuan Umum............................................................................................................................8
4. Tujuan Khusus............................................................................................................................8
LANGKAH II............................................................................................................................................9
MENGANALISA FAKTOR PENYEBAB.......................................................................................................9
1. Kejadian Self-Extubation dari Juli 2016 sampai dengan Maret 2017.........................................9
2. Hasil Rekap kuesioner tentang tingkat pengetahuan perawat terhadap alur pencegahan self
extubation yang diisi oleh 24 perawat ccu......................................................................................10
3. Hasil rekap kuisioner tentang kendala dalam pelaksanaan alur pencegahan self extubation
yang diisi oleh 24 perawat ccu.........................................................................................................11
4. Hasil Rekap dari monitoring pengkajian SERAT pada pasien yang terpasang ETT bulan Januari-
Februari 2017..................................................................................................................................13
LANGKAH III.........................................................................................................................................16
PENENTUAN FAKTOR PENYEBAB DOMINAN.......................................................................................16
1. Faktor penyebab self extubation.............................................................................................16
2. Fishbone..................................................................................................................................17
3. Penentuan faktor Penyebab Dominan.....................................................................................18
4. KESIMPULAN............................................................................................................................20
LANGKAH IV.........................................................................................................................................21
MEMBUAT RENCANA..........................................................................................................................21
1. Rencana Perbaikan..................................................................................................................21
2. Melaksanakan Perbaikan.........................................................................................................24
MENELITI HASIL PERBAIKAN................................................................................................................29
1. Monitoring Hasil Perbaikan.....................................................................................................29
DAFTAR PUSTAKA................................................................................................................................30

ii
 DAFTAR TABEL

Tabel 1.1 Jumlah pasien yang melakukan self extubasi (2016-2017)

Tabel 2.1 Kejadian Self-Extubation dari Juli 2016 sampai dengan Maret 2017

Tabel 2.2 Rekap kuesioner tingkat pengetahuan perawat tentang alur pencegahan self

extubation yang diisi oleh 24 perawat ccu

Tabel 2.3 Data kendala dalam pelaksanaan alur pencegahan self extubation

Tabel 3.1 faktor penyebab self extubation

Tabel 3.2 Penentuan faktor Penyebab Dominan

Tabel 4.1 Rencana Perbaikan

Tabel 4.2 Perbaikan

iii
 DAFTAR DIAGRAM

Diagram 1.1 Jumlah pasien yang melakukan self extubasi (2016-2017)

Diagram 2.2 tingkat kepatuhan perawat dalam melakukan pengkajian SERAT

Diagram 2.3 Jumlah pasien yang dilakukan pengkajian SERAT pada bulan Januari-Februari

s2017

Diagram 2.4 Jumlah pasien yang dilakukan pengkajian SERAT (sesuai alur pencegahan self

extubation)

iv
 LANGKAH I

MENENTUKAN TEMA DAN JUDUL

1. Landasan Teoritis

JCI adalah versi internasional dari The Joint Commision ( USA ). Misi JCI adalah

memperbaiki kualitas dan keamanan pelayanan kesehatan di masyarakat internasional. Sesuai

dengan visi Rumah Sakit Premier Bintaro “ Menjadi penyelenggara pelayanan kesehatan

terkemuka di Asia dengan memberikan layanan yang berkualitas dan berkesinambungan

kepada seluruh stakehoder” .Tujuan utama pelayanan kesehatan rumah sakit adalah

pelayanan pasien. Penyediaan pelayanan yang paling sesuai di suatu rumah sakit untuk

mendukung dan merespon terhadap setiap kebutuhan pasien yang unik, memerlukan

perencanaan dan koordinasi tingkat tinggi (Buku Standar Akreditasi Rumah Sakit KARS

September 20II).

Banyak dokter, perawat, apoteker, terapis rehabilitasi, dan praktisi jenis pelayanan

kesehatan lain melaksanakan aktivitas tersebut. Masing – masing praktisi pelayanan

kesehatan mempunyai peran yang jelas dalam asuhan pasien. Peran tersebut ditentukan oleh

lisensi, kredensial, sertifikat, undang-undang, dan pengalaman, juga kebijakan rumah sakit

atau uraian tugas. Sebagian pelayanan bisa dilaksanakan oleh pasien, keluarganya atau

pembantu pelaksana asuhan lainnya yang terlatih. Pemberian pelayanan pasien harus

dikoordinir dan diintegrasikan oleh semua individu yang terkait dalam asuhan pasien (Buku

Standar Akreditasi Rumah Sakit KARS September 20II).

RS Premier Bintaro selalu mengedepankan Patient Safety Goals. Hal ini sesuai dengan

misi RS Premier Bintaro, yaitu senantiasa mengupayakan keberhasilan klinik, keselamatan

1
pasien dan kepuasan pelanggan serta perbaikan yang berkesinambungan dari waktu ke

waktu, sesuai perkembangan teknologi dan kebutuhan pelanggan.

Berhubungan dengan keselamatan pelanggan, tujuan utama klien dirawat di ruang ICU

adalah untuk mensuport fungsi organ-organ vital . Tindakan yang hanya bisa dilakukan di

ruang ICU salah satunya support fungsi pernapasan pada pasien terintubasi dengan

menggunakan mesin ventilator ( Guldbrand et al.,2004 ). Pada pasien yang menggunakan

mesin ventilator, chemical dan physical restrain sering digunakan untuk mengendalikan

pasien-pasien yang tidak kooperatif sehingga menghindari terjadinya self extubation.

Self – extubation bisa diartikan juga sebagai extubasi yang tidak direncanakan, bisa

berhubungan dengan tidak digunakannya restrain atau penggunan restrain yang tidak sesuai

atau sedasi yang tidak sesuai akan menyebabkan resiko tinggi self- extubation pada pasien

yang menggunakan mesin ventilator. Self – extubation atau tercabutnya tube ETT oleh pasien

sendiri terjadi pada 22,5 % pasien di ICU.

Faktor resiko yang berhubungan dengan self – extubation meliputi : ketidaksesuaian

penggunaan restrain dan sedasi, tidak sesuainya perbandingan pasien – perawat terlebih pada

saat shift malam dengan rasio yang lebih rendah. Komplikasi dari extubasi yang tidak

terencana meliputi ; bronchospasm, dysrhythmias, aspirasi pneumonia, hipotensi dan

respiratory arrest. Semua hal ini dapat menyebabkan meningkatnya LOS dan biaya

perawatan di rumah sakit. ( Nursing Critical Care, September 20I3 – volume 8 – Issue 5 “

Minimizing self – extubation “ Smillow, Rachelle MSN ).

Salah satu dari sekian standar – standar yang berfokus pada pasien dalam buku “ Joint

Commission International 2011 dan Standar Akreditasi Rumah Sakit, Edisi ke – 4 “ yaitu

Perawatan pasien Care of Patients ( COP ). Dalam Care of Patients ( COP ) pada bagian

Perawatan Pasien Beresiko Tinggi dan Penyediaan Layanan Beresiko Tinggi standar PP.3.7 :

2
Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu penggunaan alat pengekang (restrain) dan

perawatan pasien yang memakai alat pengekang.

Banyak penelitian yang dilakukan mengenai restrain secara fisik terhadap pasien di

ruang Intensive Care Unit.Penggunaan physical restrain di ruang ICU pada pasien yang

terintubasi sering digunakan, bisa murni physical restrain ataupun kombinasi dengan

pemberian sedasi. Hal ini dilakukan untuk mencegah tercabutnya alat – alat kesehatan yang

bersifat life support seperti tracheal tube, central venous, arterial cateter, dan drains. Physical

restrain sudah diterima di beberapa negara seperti USA, UK dan Norway.

Dalam sebuah penelitian yang dilakukan di Taichung Veterans General Hospital berjudul

Influence of Physical Restraint on unplanned extubation of adult intensive care patients: a

case-control study ( Chang LY, Wang KW, Chao YF, 2008 ). Dengan hasil bahwa rata-rata

insiden terjadinya Unplanned Extubations 8,7 %. Faktor-faktor resiko yang berkaitan dengan

Unplanned Extubations meliputi penggunaan restrain secara fisik ( resiko meningkat 3 kali ),

infeksi nosokomial ( resiko meningkat 2.02 kali ), dan score GCS ≥ 9 pada saat masuk di

ruang Intensive care unit ( resiko meningkat 98 kali ). Penurunan kesadaran, infeksi

nosokomial merupakan resiko Unplanned Extubations meskipun penggunaan restrain secara

fisik sudah digunakan. Untuk meminimalkan resiko Unplanned Extubations perawat harus

mempunyai standar yang baik dalam penggunaan restrain.

Dalam sebuah penelitian yang di publikasikan dalam Article in Italian( Bambi S, Lumini

E, Lucchini A, Rasero L. 20I5): Unplanned extubations in adult intensive care units : an

update. Menyebutkan bahwa Unplanned Extubations ( UEs ) di ruang dewasa Intensive Care

Unit menjadi indikator kualitas dan keamanan perawatan terhadap pasien ( patient safety care

). Hasil dari penelitian mereka disebutkan bahwa jumlah kejadian Unplanned Extubations

( UEs ) bervariasi antara 0,3 % - 27 % sebelum tahun 2000. Akhir-akhir ini kejadian

3
meningkat mulai dari 0,5% - 35,8% tanpa perubahan yang bermakna. Dari seluruh jumlah

kejadian Unplanned Extubations rata –rata angka kejadian Self Extubations ( SE ) dan

Accidental Extubation ( AE ) berkisar antara 50% - I00%. Faktor utama resiko terjadinya

Unplanned Extubations adalah : APACHE II score ≥ I7, agitasi, penggunaan restrain secara

fisik yang tidak konsisten, penggunaan midazolam, dan penurunan kesadaran. Penggunaan

restrain secara fisik yang tidak konsisten merupakan faktor resiko dari Self Extubations.

Tindakan untuk mencegah Unplanned Extubations sangatlah penting dilakukan oleh perawat,

hal inipun akan sangat diperkuat bila didukung dengan ketenagaan yang baik dengan tingkat

work load yang tinggi di ICU.

Hasil dari penelitian terhadap I2I kuesioner ( pasien ICU ) yang di publikasikan ke

dalam Official Journalof The European Society of Intensive Care Medicine ( ESICM ),

berjudul “ Physical restraint in mechanically ventilated ICU patients: a survey of French

practice “ tahun 2012 adalah : Physical restrain digunakan pada lebih dari 50% pasien ICU

yang terintubasi dengan mesin ventilator. Physical restrain sering digunakan pada pasien

yang masih gelisah meskipun sudah dalam pemberian sedasi, neuromuscular blockers, dan

agitasi. Keputusan perlunya penggunaan dan penghentian dari penggunaan PR ( Physical

Restrain ) ditentukan oleh perawat.

Alasan penggunaan restrain diantaranya adalah untuk melindungi pasien dari injury,

mempertahankan terapi yang sedang berjalan, dan mengendalikan perilaku yang merusak/

tidak kooperatif. Restrain terdiri dari restrain fisik, restrain lingkungan/ chemical.

Unplanned Extubation ( UE ) meliputi dua tipe Self –extubation lebih kepada pasien

yang mencabut ETT ,penyebab self-extubation meliputi ketidaknyamanan atau nyeri akibat

penggunaan ETT dan kecemasan sehubungan dengan ketidakmampuan pasien untuk

berbicara dan bernapas sendiri ( Yeh et al.,2004; Samuelson,2011 ). Accidental Extubation

4
disebabkan karena tercabutnya ETT dengan ketidaksengajaan disaat berlangsungnya tindakan

keperawatan dan medis atau dari tindakan pasien itu sendiri seperti batuk.

SERAT merupakan alat monitoring pasien yang beresiko self-extubation , peningkatan

jumlah self extubation dan yang membutuhkan intubasi ulang mengindikasikan perlunya

review dalam pemberian protocol sedasi dan review dalam hal keperawatan.Peningkatan

jumlah self-extubation yang tidak membutuhkan intubasi ulang memerlukan review dalam

hal protocol weaning. (UNPLANNED EXTUBATION IN CRITICALLY ILL ADULTS :

CLINICAL REVIEW, 2012 BRITISH ASSOCIATION OF CRITICAL CARE NURSES.

Panagiotis Kiekkas, Diamanto Aretha. Eleftheria Panteli, George I Baltopoulos and Kriton S

Filos.)

a. SERAT ( The Self-extubation Risk Assesment Tool )

SERAT adalah alat yang digunakan untuk mengidentifikasi pasien yang beresiko tinggi

self-extubation. Hal ini berdasarkan pada Bloomsbury Sedation Score dan Glasgow Coma

Scale yang mempunyai sensitivitas 100% dan spesifikasi 79% dalam mengidentifikasi

pasien yang beresiko tinggi Self-extubation. SERAT merupakan suatu alat untuk

assessment pasien yang beresiko untuk Self-extubation, resiko tinggi apabila Bloomsbury

sedation score – Glasgow Coma Scale score di daerah warna hitam ( the dark grey zone >

top right zone ) dan resiko sedang di daerah abu-abu ( the light grey zone > middle zone ).

Pasien dengan resiko tinggi self-extubation harus dimonitor lebih ketat untuk mencegah

terjadinya self-extubation. (Self-extubation in ICU patients, Kavitha Selvan BS, Hawa

Edriss MD, Mark Sigler MD, Jim Tseng BA, 2014)

5
2. Penentuan Tema dan Judul

Pada pertengahan tahun 2015- Mei 2016 tim ccu melakukan inovasi dengan membuat alur

pencegahan self extubation yang bertujuan untuk menurunkan angka self extubation di ruang

ccu RSPB. Dimana di dalam nya menggunakan SERAT sebagai metode pengkajian untuk

mengidentifikasi pasien yang beresiko melakukan self extubation.

Evaluasi terus dilakukan secara berkelanjutan dan ternyata masih didapatkan angka

kejadian self extubation. Menurut data surveillance inok dan patient safety report di ruang

CCU Rs Premier Bintaro dari bulan Juli - Desember 2016 : 58 pasien terpasang ETT yang

6
melakukan Self-extubation : 2 pasien, Di bulan Januari- Maret 2017 pasien terpasang ETT :

30 pasien, yang melakukan Self extubation : 6 pasien.

Tabel 1.1 Jumlah pasien yang melakukan self extubasi (2016-2017)

Tahun Bulan Pasien self extubation Keterangan

2016 September 1 Jumlah total pasien yang
terintubasi dari Juli -
Desember 2016 adalah 58
pasien
November 1
2017 Februari 4 Jumlah total pasien yang
terintubasi dari Januari -
Maret 2017 adalah 30
pasien
Maret 2

Diagram 1.1 Jumlah pasien yang melakukan self extubasi (2016-2017)

Prosentase pasien yang melakukan self

extubasi (Juli 2016- Maret2017)

20% Jumlah pasien yang melakukan

self extubasi (2016-2017)

3%

r)
be et
)
em ar
es -M
-i D ri
ul ua
(J n
16 (Ja
20 17
20

7
 Karena itu tim sepakat melakukan evaluasi dan identifikasi ulang penyebab dari kejadian

self extubation. Tema yang di angkat dalam inovasi tahun 2017 adalah “mencegah self

extubation”. Judul yang kami ambil adalah “Meningkatkan Implementasi Alur Pencegahan

Self Extubation sebesar 100% untuk Mencegah Self Extubation di Ruang CCU RSPB”

3. Tujuan Umum

Mencegah kejadian self-Extubation setelah dilakukan implementasi Alur Pencegahan Self

Extubation di Ruang CCU RSPB.

4. Tujuan Khusus

a. Mengidentifikasi ulang penyebab terjadinya self-extubation di CCU RSPB.

b. Mengidentifikasi penyebab tidak tercapainya implementasi Alur Pencegahan Self

Extubation

c. Mengidentifikasi cara untuk meningkatkan implementasi Alur Pencegahan Self

Extubation

8
 LANGKAH II

MENGANALISA FAKTOR PENYEBAB

Melakukan analisa faktor penyebab dominan yang didapat dari pengumpulan data melalui 3

sumber yaitu patient safety report, monitoring SERAT pada pasien yang terpasang ETT

(register pasien terintubasi) dan dengan menyebar kuesioner pada perawat CCU di Rumah

Sakit Premier Bintaro

1. Kejadian Self-Extubation dari Juli 2016 sampai dengan Maret 2017

Tabel 2.1 Kejadian Self-Extubation dari Juli 2016 sampai dengan Maret 2017

Bed Nama Waktu Kategori Restrain Restrain Keterangan

SERAT chemical mekanik
pasien
ISO Ny.D Bulan 9 (2016) C  Hand Holder Perawat sedang
memandikan
pasien lain

ISO Ny.K Bulan 11 (2016) B Kontra Limb Holder Perawat sedang

indikasi
handover
ISO Tn.I Bulan 2 (2017) C Kontra Limb Holder Perawat sedang
indikasi
mendampingi
dokter visit
Ccu 1 Tn.TH Bulan 2 (2017) C  Hand Holder Perawat sedang
mendampingi
dokter visit
Ccu 2 Tn.I Bulan 2 (2017) C  Pasien Perawat sedang
delirium, memberikan obat
tidak mau di ke pasien lain
restrain
mekanik
Ccu 6 Tn.B Bulan 2 (2017) B Kontra Hand Holder Perawat sedang
indikasi
memandikan

9
 pasien lain
ISO Tn.H Bulan 3 (2016) C  Hand Holder Perawat sedang
& Limb handover pasien
holder lain
Ccu 6 Tn.S Bulan 3 (2016) B  Limb Holder Perawat sedang
terima pasien
baru

2. Hasil Rekap kuesioner tentang tingkat pengetahuan perawat terhadap alur

pencegahan self extubation yang diisi oleh 24 perawat ccu

Tabel 2.2 Rekap kuesioner tingkat pengetahuan perawat tentang alur pencegahan self

extubation yang diisi oleh 24 perawat ccu

Nomor Nama Nilai

1 Widawati 90
2 Lely 100
3 Dinar 100
4 Siti Nurina 100
5 Dhiyani 100
6 Yuni R 100
7 Wuri 100
8 Litta M 90
9 Krisnawati 100
10 Mulyati 100
11 Pipin 100
12 Desi W 100
13 Trisnawati 90
14 Sefti H 100
15 Sukur yanah 100
16 Margaretha 90
17 Reza 90

10
 18 Itjmi 100
19 Ellin 100
20 Betty 100
21 Rahajeng 100
22 Nining 90
23 Rizka 100
24 Fitriani 100

Kesimpulan :

 Dari 24 orang: 18 orang mendapat skor 100, 6 orang mendapat skor 90 (skor >90

dianggap tingkat pengetahuan tinggi)

 Perawat ccu memiliki tingkat pengetahuan yang tinggi tentang alur pencegahan self

extubation

3. Hasil rekap kuisioner tentang kendala dalam pelaksanaan alur pencegahan self

extubation yang diisi oleh 24 perawat ccu

Kendala pelaksanaan alur pencegahan Self Ekstubasi di CCU RSPB

Tabel 2.3 Data kendala dalam pelaksanaan alur pencegahan self extubation

No Jenis Kendala Jumlah perawat (N = 24) Prosentase

1. Pembagian tugas tidak seimbang 15 22.3%
dengan ketenagaan, 1 perawat
kelola 2 pasien  tidak bisa
bedside care
2. Pada pasien yang membutuhkan 20 29.8 %
restrain mekanik, sudah dilakukan
restrain tetapi tetap bisa mencabut
ETT (restrain rusak/ tidak kuat,
tenaga pasien terlalu kuat)

11
 3. Keluarga/ pasien tidak menyetujui 3 4.4 %
restrain mekanik
4. Tingginya aktifitas di ruangan dan 11 16.5 %
banyak tindakan/implementasi
( mendampingi dokter visite,
menghubungi dokter, cek gds/jam,
membagikan obat, menulis
intergreted+observasi pasien/jam)
5. Komputer terbatas untuk 1 1.5 %
dokumentasi
6. Belum terbiasa dengan SERAT, 5 7.5 %
alur self extubation perlu
ditempatkan di beberapa tempat
supaya hapal
7. Terlalu banyak form/checklist yang 7 10.5 %
harus diisi oleh perawat
8. Pasien dengan kategori SERAT 5 7.5 %
B/C tidak dilakukan restrain
chemical (sedasi) karena
kontraindikasi

Kesimpulan:

Dari ke-8 kendala pelaksanaan alur pencegahan self extubation yang dianggap sebagai

factor penyebab self extubation, diambil 4 faktor penyebab dengan presentase terbesar

yaitu:

a. Pada pasien yang membutuhkan restrain mekanik, sudah dilakukan restrain tetapi tetap

bisa mencabut ETT (restrain tidak kuat, tenaga pasien terlalu kuat). Dengan prosentase

sebesar 29.8 %. Dilakukan evaluasi ulang terhadap restrain mekanis yang ada :

a) Hand holder: dari 12 buah, 9 buah sobek dan tali putus (47.4 % rusak)

12
 b) Limb holder: dari 12 buah, 10 buah tali terputus (52.6 % rusak)

b. Pembagian tugas tidak seimbang dengan ketenagaan, 1 perawat kelola 2 pasien  tidak

bisa bedside care dengan prosentase sebesar 22.3 %

c. Tingginya aktifitas di ruangan; banyak tindakan/ implementasi ( mendampingi dokter

visite, menghubungi dokter, cek gds/jam, membagikan obat, menulis

integrated+observasi pasien/jam) dengan prosentase sebesar 16.5 %

d. Terlalu banyak form/checklist yang harus diisi oleh perawat dengan prosentase sebesar

10.5 %

4. Hasil Rekap dari monitoring pengkajian SERAT pada pasien yang terpasang ETT

bulan Januari-Februari 2017

Diagram 2.2 tingkat kepatuhan perawat dalam melakukan pengkajian SERAT

tingkat kepatuhan perawat dalam

melakukan pengkajian SERAT
tingkat kepatuhan perawat dalam melakukan mengkajian SERAT

54%
46%

perawat patuh
Perawat tidak
patuh

Dari diagram diatas didapatkan hasil Tingkat kepatuhan perawat dalam melakukan

pengkajian SERAT

13
 Dari 24 perawat, 13 perawat yang rutin melakukan pengkajian SERAT :

54 %  perawat yang patuh

46%  perawat yang tidak patuh

 Pada bulan Januari – Februari 2017 dari 23 pasien yang terpasang ETT :

6 pasien yang dilakukan pengkajian SERAT ( 26%), 23 pasien tidak dilakukan

pengkajian SERAT (74%)

Diagram 2.3 Jumlah pasien yang dilakukan pengkajian SERAT pada bulan

Januari-Februari 2017

Jumlah pasien yang dilakukan

pengkajian SERAT pada bulan
Januari-Februari 2017
Pasien yang dilakukan
pengkajian SERAT
26%

Pasien yang tidak di-

lakukan pengkajian SERAT
74%

 Dari 6 pasien yang dilakukan pengkajian SERAT: 2 sesuai alur pencegahan self

extubation ( 33%), 4 tidak sesuai alur pencegahan self extubation (67%)

14
Diagram 2.4 Jumlah pasien yang dilakukan pengkajian SERAT (sesuai alur

pencegahan self extubation)

Jumlah pasien yang dilakukan

pengkajian SERAT (sesuai alur
pencegahan self extubation)
Sesuai alur pecegahan
self extubation
33%

Tidak sesuai alur

pencegahan self extu-
bation
67%

15
 LANGKAH III

PENENTUAN FAKTOR PENYEBAB DOMINAN

1. Faktor penyebab self extubation

Dari analisa data untuk mengidentifikasi faktor penyebab self extubation, didapatkan

beberapa faktor penyebab masalah yaitu:

Tabel 3.1 faktor penyebab self extubation

No. Faktor Penyebab Masalah

1 SDM Kepatuhan perawat kurang dalam menjalankan metode SERAT

Tingginya aktifitas di ruangan/ banyak implementasi yang harus

dikerjakan

Belum terbiasa dengan SERAT

Beban kerja perawat tidak sesuai dengan kondisi pasien

2 METODE Pasien dengan kategori SERAT B/C tidak dilakukan restrain chemical/
sedasi

Belum ada pemantauan implementasi metode SERAT

3 LINGKUNGAN Letak Bed pasien

Keluarga/pasien tidak menyetujui restrain mekanik

4 FASILITAS Terlalu banyak form yang harus diisi

Restrain mekanik rusak

Komputer terbatas untuk melakukan pendokumentasian

16
 2. Fishbone

METODE
Belum ada pemantauan
implementasi metode
SERAT
Pasien dengan kategori
SERAT B/C tidak dilakukan
restrain chemical/ sedasi
SDM
Tingginya aktifitas di ruangan/
banyak implementasi yang harus
dikerjakan
Kepatuhan perawat kurang
dalam menjalankan metode
SERAT Belum terbiasa dengan SERAT

Beban kerja perawat tidak

sesuai dengan kondisi pasien

SELF EXTUBATION

Terlalu banyak form

Letak Bed pasien yang harus diisi

Keluarga/pasien Komputer terbatas

tidak menyetujui Restrain mekanik
untuk melakukan
restrain mekanik rusak pendokumentasian
LINGKUNGAN FASILITAS

17
3. Penentuan faktor Penyebab Dominan

Selanjutnya dilakukan penentuan faktor penyebab dominan dengan melakukan brainstorming tim inovasi dan berdasarkan sumber data dari

analisa penyebab masalah

Tabel 3.2 Penentuan faktor Penyebab Dominan

No Faktor penyebab masalah Akibat yang ditimbulkan bila tidak diperbaiki Kesimpulan
1 Pasien dengan kategori SERAT B/C tidak Angka kejadian self extubation akan tetap tinggi di ruang CCU RSPB Berpengaruh
dilakukan restrain chemical/ sedasi

2 Letak Bed pasien (isolasi) Angka kejadian self extubation akan tetap tinggi Berpengaruh

3 Belum ada pemantauan implementasi Ketidak efektifan implementasi pemantauan metode SERAT Sangat
metode SERAT berpengaruh

4 Keluarga/pasien tidak menyetujui restrain Perawat dan dokter tidak bisa melakukan restrain terhadap pasien yang Berpengaruh
mekanik terpasang ETT sehingga menimbulkan tingginya angka self extubation

5 Belum terbiasa dengan SERAT Tidak ada evaluasi terhadap implementasi SERAT Berpengaruh
6 Komputer terbatas untuk melakukan Perawat tidak bisa melakukan pendokumentasian SERAT sehingga tidak Berpengaruh

18
 pendokumentasian bisa dilakukan pemantuan untuk metode SERAT
7 Kepatuhan perawat kurang dalam Implementasi metode SERAT tidak terdokumentasi dengan baik Sangat
menjalankan metode SERAT berpengaruh

8 Beban kerja perawat tidak sesuai dengan Tingginya beban kerja perawat, 1 perawat kelola 2 pasien terpasang ETT Sangat
kondisi pasien sehingga tidak bisa bedside care terhadap pasien terpasang ETT berpengaruh

9 Terlalu banyak form yang harus diisi Beban kerja perawat semakin bertambah sehingga menimbulkan kurangnya Sangat
pendokumentasian dan monitoring metode SERAT berpengaruh
10 Restrain mekanik rusak Ketidak efektifan fungsi restrain untuk pasien Sangat
berpengaruh
11 Tingginya aktifitas di ruangan/ banyak Perawat tidak bisa bedside care sehingga kondisi pasien dengan SERAT Sangat
implementasi yang harus dikerjakan B/C tdak termonitor dengan intensif berpengaruh

19
4. KESIMPULAN

Dari penentuan penyebab dominan, tim sepakat menentukan 6 faktor penyebab masalah

yang akan diperbaiki adalah: (1/2 N+1)

a. Kepatuhan perawat kurang dalam menjalankan metode SERAT

b. Terlalu banyak form yang harus diisi oleh perawat

c. Restrain mekanik rusak (tidak kuat karena tenaga pasien terlalu kuat)

d. Tingginya aktifitas di ruangan/ banyak implementasi yang harus dikerjakan

(mendampingi dokter visit, menghubungi dokter, cek gds/jam, bagi obat, menulis

integrated, observasi vital sign tiap jam, dsb)

e. Beban kerja perawat yang tidak sesuai dengan kondisi pasien (1 perawat kelola 2 pasien

on ventilator)

f. Belum ada pemantauan implementasi metode SERAT

20
 LANGKAH IV

MEMBUAT RENCANA

1. Rencana Perbaikan

Tabel 4.1 rencana Perbaikan

No Faktor penyebab Why What Where When Who How

1 Kepatuhan perawat Agar perawat dapat  Menentukan Ruang Mulai Tim  Memberikan penugasan
kurang dalam mengimplementasika konsekuensi yang harus CCU Maret inovasi, khusus kepada perawat yang
menjalankan metode n metode SERAT dilakukan oleh perawat RSPB 2017 SPV ccu pasiennya melakukan self
SERAT secara konsisten bila pasiennya extubation berupa sosialisasi
melakukan self ke perawat ccu tentang alur
extubation pencegahan self extubation.
 Melakukan pemantauan  Menunjuk auditor untuk
ketat untuk memonitor melakukan monitoring
kepatuhan perawat kepatuhan perawat
2 Terlalu banyak form Agar perawat dapat Menurunkan Ruang Maret Tim  Kolaborasi dengan supervisor
yang harus diisi oleh melakukan kompleksitas system CCU 2017 inovasi, dan staff IT
perawat pengkajian SERAT pendokumentasian yang RSPB SPV ccu,  Menyatukan monitoring
dan monitoringnya terpisah pisah IT SERAT ke dalam observasi

21
 sesuai alur vital sign ccu
pencegahan self  Sosialisasi ke perawat ccu
extubation
3 Restrain mekanik Agar pada pasien Melakukan identifikasi Ruang Mulai Tim  Mendesain ulang restrain
rusak (tidak kuat dengan kategori ulang/ evaluasi terhadap CCU Maret inovasi, mekanik yang lebih kuat,
karena tenaga pasien SERAT B/C yang restrain mekanik yang RSPB 2017 SPV ccu, lentur tetapi tetap safety ke
terlalu kuat) membutuhkan sudah dibuat Bagian pasien
restrain mekanik, inventor  Mengajukan desain yang baru
tidak melakukan self y ke supervisor ccu dan bagian
extubation inventory
4 Tingginya aktifitas Agar perawat tetap  Melakukan bedside Ruang Mulai Perawat  Melakukan pendelegasian
di ruangan/ banyak dapat melakukan care prioritas pada CCU Maret ccu tugas monitoring kepada staff
implementasi yang berbagai pasien dengan kategori RSPB 2017 lain saat akan meninggalkan
harus dikerjakan implementasi tanpa SERAT B/C pasien
(mendampingi mengabaikan  Tidak meninggalkan  Membuat tanda khusus/
dokter visit, monitoring pasien pasien tanpa warning untuk pasien dengan
menghubungi dengan kategori pengawasan kategori SERAT B/C
dokter, cek gds/jam, SERAT B/C  Membuat tanda khusus  Melakukan sosialisasi ke
bagi obat, menulis agar seluruh staff lebih perawat ccu
integrated, observasi memperhatikan pasien
vital sign tiap jam, dengan kategori

22
 dsb) SERAT B/C
5 Beban kerja perawat Agar perawat dapat Meningkatkan peran PJ Ruang Mulai Tim  Berkolaborasi dengan
yang tidak sesuai melakukan shift dalam pembagian CCU Maret inovasi, supervisor ccu
dengan kondisi monitoring ketat tugas RSPB 2017 SPV ccu,  Menekankan kepada setiap pj
pasien (1 perawat pada pasien dengan PJ shift shift untuk melakukan
pegang 2 pasien on kategori SERAT pembagian tugas secara
ventilator) B/C seimbang sesuai dengan
kondisi pasien
6 Belum ada Agar pasien yang  Membuat rekap Ruang Mulai Tim  Menentukan perawat yang
pemantauan terintubasi dapat data/register pasien CCU Maret inovasi akan mengisi register pasien
implementasi termonitor secara yang terintubasi dan RSPB 2017 yang terintubasi perbulan
metode SERAT ketat dan berkala, monitoringnya secara bergantian
sesuai dengan alur  Menentukan staff yang  Menunjuk PJ yang akan
pencegahan self bertugas untuk melakukan monitoring
extubation sehingga melakukan monitoring implementasi metode SERAT
tidak terjadi self implementasi metode perbulan secara bergantian
extubation SERAT

23
2. Melaksanakan Perbaikan

Tabel 4.2 Perbaikan

No Faktor Penyebab Sebelum Perbaikan Langkah Perbaikan Penanggung Keputusan

1 Kepatuhan perawat  46% perawat yang tidak
kurang dalam patuh melakukan pengkajian
menjalankan metode SERAT
SERAT  33% pasien yang dilakukan
pengkajian SERAT sesuai
dgn alur pencegahan self
extubation
jawab Tim
 Memberikan penugasan khusus kepada Yuni, Ajeng Masih
perawat yang pasiennya melakukan self berjalan
extubation berupa sosialisasi ke perawat ccu
tentang alur pencegahan self extubation
 Menunjuk auditor untuk melakukan
monitoring kepatuhan perawat

2 Terlalu banyak form Monitoring SERAT CCU  Melakukan kolaborasi dengan supervisor dan Yuni Perbaikan

24
 yang harus diisi oleh masih terpisah di form
perawat pengkajian ulang
3 Restrain mekanik  Hand holder: dari 12 buah, 9
rusak (tidak kuat buah sobek dan tali putus
karena tenaga pasien (75% rusak)
terlalu kuat)  Limb holder: dari 12 buah, 10
buah tali terputus (85%
rusak)
staff IT berhasil
 Menyatukan monitoring SERAT ke dalam
observasi vital sign ccu
 Sosialisasi ke perawat ccu
 Mendesain ulang restrain mekanik yang lebih Ellin, Dhiyani, Masih
kuat, lentur tetapi tetap safety ke pasien Ambar berjalan
 Mengajukan desain yang baru ke supervisor
ccu
 Melakukan proses pemesanan restrain
mekanik yang baru
 Melakukan ujicoba pemakaian restrain
mekanik yang baru
25
4 Tingginya aktifitas Perawat sulit melakukan  Melakukan pendelegasian tugas monitoring Ajeng, Desi Masih
di ruangan/ banyak bedside care dan sulit kepada staff lain saat akan meninggalkan berjalan
implementasi yang melakukan monitoring kepada pasien
harus dikerjakan pasien dengan kategori SERAT  Membuat tanda khusus/ warning untuk pasien
(mendampingi dokter B/C dengan kategori SERAT B/C
visit, menghubungi  Melakukan sosialisasi ke perawat ccu
dokter, cek gds/jam,
bagi obat, menulis
integrated, observasi
vital sign tiap jam,
dsb)

26
27
5 Beban kerja perawat Pembagian tugas tidak  Berkolaborasi dengan supervisor ccu Desi,Yuni Masih
yang tidak sesuai seimbang dengan ketenagaan,  Menekankan kepada setiap pj shift untuk berjalan
dengan kondisi 1 perawat kelola 2 pasien melakukan pembagian tugas secara seimbang
pasien (1 perawat dengan program yang banyak sesuai dengan kondisi pasien
pegang 2 pasien on  tidak bisa bedside care
ventilator )
6 Belum ada Pasien yang terintubasi tidak  Menentukan perawat yang akan mengisi Desi, Ajeng Masih
pemantauan dilakukan monitoring register pasien yang terintubasi perbulan berjalan
implementasi metode pengkajian SERAT secara secara bergantian (perawat yang pasiennya
SERAT berkala melakukan self extubation)
 Menunjuk PJ yang akan melakukan
monitoring implementasi metode SERAT
perbulan secara bergantian

28
 Kolaborasi dengan SPV dan Staff IT

29
 MENELITI HASIL PERBAIKAN

1. Monitoring Hasil Perbaikan

Monitoring dilakukan dari bulan Maret-April 2017

N Faktor Penyebab Sebelum inovasi Setelah inovasi Kesimpulan

o masalah
1 Kepatuhan perawat  11 perawat yang tidak  4 perawat yang tidak patuh Tindakan
kurang dalam melakukan pengkajian perbaikan
patuh melakukan pengkajian
menjalankan metode SERAT berhasil
SERAT SERAT (46%) (16%)
 20 perawat yang melakukan
 13 perawat yang melakukan
pengkajian SERAT (84%)
pengkajian SERAT (54%)

Tabel 1. Tingkat Kepatuhan Perawat CCU dalam melakukan Pengkajian

SERAT (Maret-April 2017)

90% 84%
80%
70% Sebelum inovasi
60% 54%
46% Setelah inovasi
50%
40%
30%
20% 16%
10%
0%
Perawat yang patuh Perawat yang tidak
patuh
 6 pasien yang dilakukan Jumlah pasien yang terintubasi
pengkajian SERAT ( 26%) bulan Maret-April 2017
 23 pasien tidak dilakukan sebanyak 9.
pengkajian SERAT (74%)  9 pasien sudah dilakukan
pengkajian SERAT ( 100%)

30
 Tabel 2. Jumlah Pasien Yang dilakukan Pengkajian Serat
(Maret-April 2017)

120%
100%
100%

80% 74%
Sebelum inovasi
60% Setelah inovasi
40%
26%
20%
0%
0%
Pasien yang dilakukan Pasien yang tidak
pengkajian SERAT dilakukan pengkajian
SERAT

6 pasien yang dilakukan 9 pasien yang dilakukan On

process
pengkajian SERAT pengkajian SERAT:

 2 sesuai alur pencegahan  7 sesuai alur pencegahan

self extubation ( 33%), self extubation ( 78%),

 4 tidak sesuai alur  2 tidak sesuai alur

pencegahan self extubation pencegahan self extubation

(67%) (22%)

Pada ke-2 kasus tersebut

Pengkajian SERAT tidak

dilakukan sesuai dengan alur

Self Extubation. Perawat yang

bertugas mengelola pasien

Tn.D sedang melakukan

handover ke Shift selanjutnya,

pasien tersebut termasuk

kedalam kategori SERAT C,

31
 pasien tidak diRestrain, dan

Restrain Chemical yang

diberikan terhadap pasien

sedang habis. Dan perawat

yang bertugas mengelola

pasien Tn.A sedang

mendampingi dokter

melakukan tindakan

pemasangan PICC. pasien

tersebut termasuk kedalam

kategori SERAT C, pasien

tidak di Restrain, dan Restrain

Chemical tersedia, tetapi

pasien menolak untuk di

lakukan restrain mekanik.

S
C
e
o
b
t
l
e
u
l
m
u
a
n
m
h
1
i
n
o
v
a
s
i

32
 Tabel 3. Jumlah Pasien yang dilakukan Pengkajian SERAT sesuai Alur
Pencegahan Self Extubation (Maret-April 2017)
90%
80% 78%

70% 67%
60%
50%
sebelum inovasi
40% 33% setelah inovasi
30%
22%
20%
10%
0%
sesuai alur pencegahan tidak sesuai alur
self extubation pencegahan self
extubation

2. Terlalu banyak form Perbaikan

yang harus diisi oleh Form observasi sudah dibuat di chart observasi CCU berhasil
perawat

3 Restrain mekanik Masih dalam tahap pembuatan restrain mekanik yang baru On
rusak process

4 Tingginya aktifitas di  Melakukan pendelegasian tugas monitoring kepada staff lain On

process
ruangan/ banyak saat akan meninggalkan pasien
implementasi yang  Membuat tanda khusus/ warning untuk pasien yang terintubasi
harus dikerjakan

33
5 Beban kerja perawat  Pembagian tugas sudah berusaha dilakukan secara Sudah
seimbang sesuai dengan kondisi pasien (peran PJ shift) berjalan
yang tidak sesuai
dengan kondisi pasien
(1 perawat pegang 2
pasien on ventilator )
6 Belum ada  Sudah ada data register pasien yang terintubasi, dan Sudah
berjalan
pemantauan monitoring SERAT setiap bulan
implementasi metode  Yang akan mengisi register adalah perawat yang pasiennya
SERAT melakukan self extubation
 Yang akan melakukan monitoring serat adalah tim inovasi dan
supervisor ccu

Kesimpulan:

34
 Dari 6 faktor penyebab yang dilakukan perbaikan, 4 diantaranya telah berhasil dilakukan

perbaikan. Jadi sejauh ini tim memutuskan bahwa inovasi telah berhasil meningkatkan

implementasi alur pencegahan self extubation. Namun demikian, masih belum bisa dilakukan

evaluasi sepenuhnya karena perbaikan masih ada yang on process. Dan tim akan melanjutkan

implementasi tersebut sebagai upaya untuk mencegah self extubation. Ada pun self

extubation yang terjadi walaupun sudah dilakukan tindakan perbaikan, berasal dari faktor

faktor exlusi yang sulit untuk di selesaikan.

2. Analisa Dampak

Dampak Positif

- Meningkatkan mutu pelayanan ccu

- Meningkatkan patient safety
- Menurunkan angka length of stay
- Meningkatkan pengetahuan dan kompetensi perawat ccu

Dampak Negative

- Membutuhkan fasilitas dan biaya untuk membuat tanda warning dan restrain mekanik
- Pasien merasa tidak nyaman dengan terpasangnya restrain mekanik

3. Membuat Standart Baru

 Refreshing alur pencegahan self extubation

 Menyatukan monitoring serat kedalam TTV
 Membuat restrain baru
 Meletakkan tanda warning pada pasien yang terpasang ETT dan melakukan bed side
care
 Melakukan pembagian tugas secara seimbang sesuai dengan kondisi pasien
 Membuat register pasien yang terpasang ETT dan monitoring SERAT

35
 DAFTAR PUSTAKA

AJCC AMERICAN JOURNAL OF CRITICAL CARE, January 2016, Volume 25, No. 1

Buku Standar Akreditasi Rumah Sakit, Kerjasama Direktorat jendral Bina Upaya Kesehatan

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Dengan Komisi Akreditasi Rumah Sakit

(KARS) September 2011.

Data Patient Safety Report Bulan Juli 2016 – Maret 2017. QMR

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit Edisi ke- 4 Berlaku sejak

Januari 2011 PT Gramedia Perawatan Pasien, Care of patients.

Kristi J. Stinson, RN, PhD, APN-BC. Practice Issues With Use Of Physical Restrains IN

Critical Care Units.

Kavitha Selvan BS, Hawa Edriss MD, Mark Sigler MD, Jim Tseng BA. Self-extubation in

ICU patients.

Moons P, Boriau M, Ferdinande P. Self exctubation risk assessment tool;Predictive validity

in real life setting. Nurse Critical Care 2008;13 (6):310-4

The Southwest Respiratory and Critical Care Chronicles 2014;2(8)

36
LAMPIRAN

37
38
39