LAPORAN PENDAHULUAN

GAGAL NAFAS

A. PENGERTIAN
Kegagalan pernafasan adalah pertukaran gas yang tidak adekuat sehingga
terjadi hipoksia, hiperkapnia (peningkatan konsentrasi karbon dioksida arteri), dan
asidosis (shvoong, 2011).
Gagal nafas adalah pertukaran gas yang tidak adekuat sehingga terjadi
hipoksia, hiperkapnia (peningkatan konsentrasi karbondioksida arteri) dan
asidosis (Corwin, 2009).
Gagal nafas terjadi bilamana pertukaran oksigen terhadap karbondioksida
dalam paru-paru tidak dapat memelihara laju komsumsioksigen dan pembentukan
karbon dioksida dalam sel-sel tubuh. Sehingga menyebabkan tegangan oksigen
kurang dari 50 mmHg (Hipoksemia) dan peningkatan tekanan karbondioksida
lebih besar dari 45 mmHg (hiperkapnia). (Brunner & Sudarth, 2002).

B. PATOFISIOLOGI
Gagal nafas ada dua macam yaitu gagal nafas akut dan gagal nafas
kronik dimana masing masing mempunyai pengertian yang berbeda. Gagal nafas
akut adalah gagal nafas yang timbul pada pasien yang parunya normal secara
struktural maupun fungsional sebelum awitan penyakit timbul. Sedangkan gagal
nafas kronik adalah terjadi pada pasien dengan penyakit paru kronik seperti
bronkitis kronik, emfisema dan penyakit paru hitam (penyakit penambang
batubara).Pasien mengalalmi toleransi terhadap hipoksia dan hiperkapnia yang
memburuk secara bertahap. Setelah gagal nafas akut biasanya paru-paru kembali
kekeasaan asalnya. Pada gagal nafas kronik struktur paru alami kerusakan yang
ireversibel.
Indikator gagal nafas telah frekuensi pernafasan dan kapasitas vital,
frekuensi penapasan normal ialah 16-20 x/mnt. Bila lebih dari20x/mnt tindakan
yang dilakukan memberi bantuan ventilator karena “kerja pernafasan” menjadi
tinggi sehingga timbul kelelahan. Kapasitas vital adalah ukuran ventilasi (normal
10-20 ml/kg).

1
 Gagal nafas penyebab terpenting adalah ventilasi yang tidak adekuatdimana
terjadi obstruksi jalan nafas atas. Pusat pernafasan yang mengendalikan
pernapasan terletak di bawah batang otak (pons dan medulla). Pada kasus pasien
dengan anestesi, cidera kepala, stroke, tumor otak, ensefalitis, meningitis, hipoksia
dan hiperkapnia mempunyai kemampuan menekan pusat pernafasan. Sehingga
pernafasan menjadi lambat dan dangkal. Pada periode postoperatif dengan
anestesi bisa terjadi pernafasan tidak adekuat karena terdapat agen menekan
pernafasan dengan efek yang dikeluarkan atau dengan meningkatkan efek dari
analgetik opiood. Pnemonia atau dengan penyakit paru-paru dapat mengarah ke
gagal nafas akut.

2
C. ETIOLOGI
1. Depresi Sistem saraf pusat
Mengakibatkan gagal nafas karena ventilasi tidak adekuat. Pusat pernafasan
yang menngendalikan pernapasan, terletak dibawah batang otak (pons dan
medulla) sehingga pernafasan lambat dan dangkal.
2. Kelainan neurologis primer
Akan memperngaruhi fungsi pernapasan. Impuls yang timbul dalam pusat
pernafasan menjalar melalui saraf yang membentang dari batang otak terus
ke saraf spinal ke reseptor pada otot-otot pernafasan. Penyakit pada saraf
seperti gangguan medulla spinalis, otot-otot pernapasan atau pertemuan
neuromuslular yang terjadi pada pernapasan akan
sangatmempengaruhiventilasi.
3. Efusi pleura, hemotoraks dan pneumothoraks
Merupakan kondisi yang mengganggu ventilasi melalui penghambatan
ekspansi paru. Kondisi ini biasanya diakibatkan penyakti paru yang
mendasari, penyakit pleura atau trauma dan cedera dan dapat menyebabkan
gagal nafas.
4. Trauma
Disebabkan oleh kendaraan bermotor dapat menjadi penyebab gagal nafas.
Kecelakaan yang mengakibatkan cidera kepala, ketidaksadaran dan
perdarahan dari hidung dan mulut dapat mnegarah pada obstruksi jalan nafas
atas dan depresi pernapasan. Hemothoraks, pnemothoraks dan fraktur tulang
iga dapat terjadi dan mungkin meyebabkan gagal nafas. Flail chest dapat
terjadi dan dapat mengarah pada gagal nafas. Pengobatannya adalah untuk
memperbaiki patologi yang mendasar
5. Penyakit akut paru
Pnemonia disebabkan oleh bakteri dan virus. Pnemonia kimiawi atau
pnemonia diakibatkan oleh mengaspirasi uap yang mengritasi dan materi
lambung yang bersifat asam. Asma bronkial, atelektasis, embolisme paru dan
edema paru adalah beberapa kondisi lain yang menyababkan gagal nafas.

4
D. TANDA DAN GEJALA
1. Tanda
Gagal nafas total
a. Aliran udara di mulut, hidung tidak dapat didengar/dirasakan.
b. Pada gerakan nafas spontan terlihat retraksi supra klavikuladan sela iga
serta tidak ada pengembangan dada pada inspirasi
c. Adanya kesulitan inflasi paru dalam usaha memberikan ventilasi buatan
Gagal nafas parsial
a. Terdenganr suara nafas tambahan gargling, snoring, Growing dan
whizing.
b. Ada retraksi dada
2. Gejala
a. Hiperkapnia yaitu penurunan kesadaran (PCO2)
b. Hipoksemia yaitu takikardia, gelisah, berkeringat atau sianosis (PO2
menurun)

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemerikasan gas-gas darah arteri
Hipoksemia
Ringan : PaO2 < 80 mmHg
Sedang : PaO2 < 60 mmHg
Berat : PaO2 < 40 mmHg
2. Pemeriksaan rontgen dada
Melihat keadaan patologik dan atau kemajuan proses penyakit yang tidak
diketahui
3. Hemodinamik
Tipe I : peningkatan PCWP
4. EKG
Mungkin memperlihatkan bukti-bukti regangan jantung di sisi kanan
Disritmia

5
F. PENGKAJIAN
Pengkajian Primer
1. Airway
a. Peningkatan sekresi pernapasan
b. Bunyi nafas krekels, ronki dan mengi
2. Breathing
a. Distress pernapasan : pernapasan cuping hidung, takipneu/bradipneu,
retraksi.
b. Menggunakan otot aksesori pernapasan
c. Kesulitan bernafas : lapar udara, diaforesis, sianosis
3. Circulation
a. Penurunan curah jantung : gelisah, letargi, takikardia
b. Sakit kepala
c. Gangguan tingkat kesadaran : ansietas, gelisah, kacau mental, mengantuk
d. Papiledema
e. Penurunan haluaran urine
4. Disability
Perhatikan bagaimana tingkat kesadaran klien, dengan penilain GCS,
dengan memperhatikan refleks pupil, diameter pupil.
5. Eksposure
Penampilan umum klien seperti apa, apakah adanya udem, pucat,
tampak lemah, adanya perlukaan atau adanya kelainan yang didapat secara
objektif.

G. PENTALAKSANAAN MEDIS
1. Terapi oksigen
2. Ventilator mekanik dengan tekanan jalan nafas positif kontinu (CPAP) atau
PEEP
3. Inhalasi nebulizer
4. Fisioterapi dada
5. Pemantauan hemodinamik/jantung
6. Pengobatan
- Antibiotic untuk melawan infeksi,

6
 - Bronkodilator untuk membuka jalan nafas.
- Obat-obatan yang lain dapat diberikan untuk menurunkan proses
inflamasi dan mencegah pembekuan darah
(Nursing, 2011)

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif b.d. penurunan ekspansi paru
Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan
( NOC ) (NIC )
Manajemen Jalan Nafas
Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Atur posisi tidur untuk memaksimalkan ventilasi.
:selama ..... x 24 jam 2. Jaga kepatenan jalan nafas: suction, batuk efektif
- Sesak nafas berkurang sampai dengan hilang
- Ekspirasi dada simetris
3. Kaji TTV, dan adanya sianosis
- Tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan, tidak 4. Pertahankan pemberian O2 sesuai kebutuhan
ada nafas pendek 5. Kaji adanya penurunan ventilasi dan bunyi nafas
- Bunyi nafas tambahan tidak ada (wheezing, ronchi,) tambahan, kebutuhan insersi jalan nafas: ET, TT
- Tidak ada nyeri dan cemas 6. Tentukan lokasi dan luasnya krepitasi di tulang dada
- TTV dalam batas normal; 7. Kaji peningkatan kegelisahan, ansietas dan
- Suhu: 36,3-37,4 C tersengal-sengal
- Nadi Laki2dewasa:60-70x/ menit,
8. Monitor pola pernafasan (Bradipnea, takipnea,
Premp.dewasa:70-85x /mnt
hiperventilasi): kecepatan, irama, kedalaman, dan
- TD :
usaha respirasi
Umur 30-40 th: 125/85 mmHg
Umur 40-60 th: 140/90 mmHg 9. Monitor tipe pernafasan : Kusmaul, Cheyne Stokes,
Umur > 60 th: 150/90 mmHg Biot
- Eupnoe (pernafasan normal) 10. Ajarkan teknik relaksasi kpd klien dan keluarga.
- Respirasi: Dewasa: 10-18 x/ mnt 11. Kolaborasi Tim medis : untuk program terapi,
pemberian oksigen, obat bronkhodilator, obat nyeri
cairan, nebulizer, tindakan/ pemeriksaan medis,
pemasangan alat bantu nafas,, dan fisioterapi
Nama Perawat

( ............................................)

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan abnormalitas ventilasi-

perfusi sekunder terhadap hipoventilasi
Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan
( NOC ) (NIC )
Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemen jalan nafas
selama 3x 24 jam, status respirasi - Kaji bunyi paru, frekuensi, kedalaman, usaha nafas, dan
pertukaran gas adekuat dengan kriteria produksi sputum.
hasil : - Identifikasi kebutuhan insersi jalan nafas, dan siapkan klien
- Menunjukkan pertukaran gas efektif
untuk tindakan ventilasi mekanik sesuai indikasi
- pH : 7.35 – 7.45
- PaCO2 : 35 – 45 %
- Monitor vital sign tiap ...jam, adanya sianosis, dan efektifitas
- PaO2 : 85 – 100 % pemberian oksigen yang dilembabkan.

7
 - BE : + 2 s/d – 2 meq/L
- SaO2 : 96-97 %
- Tidak ada dyspnea dan sianosis,
mampu bernafas dengan mudah
- Menunjukkan ventilasi adekuat,
ekspansi dinding dada simetris, suara
nafas bersih, tidak ada : penggunaan
otot-otot nafas tambahan, retraksi
dinding dada, nafas cuping hidung,
dyspnea, taktil fremitus
- TTV dalam batas normal
- Menunjukkan orientasi kognitif baik,
dan status mental adekuat
- Menunjukkan keseimbangan elektrolit
dan asam basa
Na : 135 – 145 meq/L
Cl : 100-106 meq /L
K : 3,5 – 5.5 meq/L
Mg :1,5 – 2,5 meq / L
Ca : 8,5- 10,5 meq /L
BUN : 10-20 mg/dl
3. Kelebihan volume cairan b.d. edema pulmo
Tujuan Keperawatan
( NOC )
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama 3x 24 jam, keseimbangan cairan
adekuat dengan kriteria hasil :
- Tidak ada odema , peningkatan BB ,efusi
pleura , dan asites.
- Intake dan out put seimbang
- Sesak nafas, dispnea, orthopnea teratasi /
berkurang
- Terbebas dari distensi vena jugularis.
- Out put jantung dan vital sign dalam
batas normal.
- Terbebas dari kelelahan kecemasan
,kebingungan.
- Hasil pemeriksaan Lab. kearah
perbaikan
- Jelaskan penggunaan alat bantu yang dipakai klien : oksigen,
mesin penghisap, dan alat bantu nafas
- Ajarkan tehnik nafas dalam, batuk efektif
- Lakukan tindakan untuk mengurangi konsumsi oksigen :
kendalikan demam, nyeri, ansietas, dan tingkatkan periode
istirahat yang adekuat
- Kolaborasi dgn Tim medis : pemberian O2, obat
bronkhodilator, terapi nebulizer / inhaler, insersi jalan nafas
Manajemen Elektrolit & Asam-basa
8. Pertahankan kepatenan IV line, dan balance cairan
9. Monitor tanda-tanda gagal nafas : hasil AGD abnormal,
kelelahan
10. Berikan terapi oksigen sesuai indikasi
11. Monitor status neurologi dan atau neuromuskular : tingkat
kesadaran dan adanya kebingungan, parestesia, kejang
12. Kolaborasi dengan Tim medis untuk pemeriksaan AGD,
pencegahan dan penanganan asidosis dan alkalosis:
Respiratorik & Metabolik
Hemodynamic regulation
13. Monitor status hemodinamik: saturasi oksigen, nadi perifer,
capillary refill, suhu dan warna ekstremitas, edema, distensi
JVP
14. Kolaborasi dgn Tim Medis untuk obat vasodilator dan atau
vasokonstriktor
Nama Perawat
( ..........................................)
Rencana Tindakan
(NIC )
Manajemen Cairan
1. Monitor TTV & hemodinamik tiap 1 jam
2. Monitor intake & output yang akurat dalam 24 jam
3. Observasi adanya odem, efusi pleura, asites, peningkatan
BB, sesak nafas, dispnoe, orthopnoe
4. Pantau hasil lab yang yang relevan terhadap retensi cairan :
perubahan elektrolit, peningkatan BJ urine, peningkatan
BUN, penurunan Hct
5. Ajarkan pada klien dan keluarga tentang pembatasan intake
cairan
6. Kolaborasi untuk konseling nutrisi.
7. Kolaborasi pemberian O2, cairan, terapi diuretik, EKG,
pemeriksaan Lab. yang spesifik, dan tindakan HD/Peritonial
dialisis sesuai indikasi.
Monitoring Cairan
8. Kaji edema ekstremitas , gangguan sirkulasi, dan integritas
kulit
9. Monitor kenaikan BB, lingkar perut
8

4. Gangguan perfusi jaringan b.d. penurunan curah jantung
Tujuan Keperawatan
( NOC )
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama
3x 24 jam, pompa jantung efektif dengan
kriteria hasil :
- TD sistolik, diastolik, MAP, tekanan vena
sentral (CVP )dalam rentang yang
diharapkan
- Nadi perifer kuat dan simetris
- Tidak ada edema perifer dan asites
- Gas darah, elektrolit dan faktor pembekuan
dalam rentang normal yang diharapkan
- Tidak ada bunyi jantung yang abnormal
- Tidak ada nyeri dada
- Tidak ada bunyi nafas tambahan, vena
ljugolaris, edema pulmoner .
- Tidak ada keletihan ekstrem
- Tidak ada hipotensi ortostatik
10. Monitor indikasi kelebihan / retensi cairan: ronchi,
peningkatan CVP, oedem, distensi JVP, dan asites.
11. Monitor TD orthostatik, dan perubahan irama jantung.
12. Kolaborasi untuk pemasangan DC
13. Ajarkan klien dan keluarga untuk memperhatikan
penyebab, cara mengatasi edema , pembatasan diit , dosis
dan efek samping pemberian obat.
Nama Perawat:
( ............. .......................... )
Rencana Tindakan
(NIC )
Perawatan jantung akut
1. Monitor nyeri dada (lokasi, intensitas, durasi dan faktor
presipitasi).
2. Berikan O2 sesuai indikasi dan monitor efektifitas
pemberian terapi oksigen
3. Atur posisi tidur semi fowler/fowler
4. Monitor frekuensi nadi , irama jantung peningkatan
kegelisahan, ansietas, dan pernafasan terengah-engah
5. Monitor parameter hemodinamik dan EKG : terutama
perubahan segmen ST
6. Auskultasi bunyi jantung dan paru
7. Monitor hasil pemeriksaan koagulasi : protrombine time,
partial tromboplastine time dan hitung trombosit dan nilai
elektrolit
8. Anjurkan dan jelaskan alasan untuk makan dalam porsi
sedikit tetapi sering
9. Jelaskan pembatasan asupan kafein, natrium, kolesterol dan
kebiasaan merokok
10. Hindari kegiatan Valsava Manuever : mengejan,
Batuk, bersin, tidak menahan b.a.k, b.a.b.dan mencegah
peningkatan suhu tubuh.
11. Ciptakan lingkungan yang kondusif untuk istirahat dan
pemulihan : batasi pengunjung, kendalikan stimulus dari
lingkungan : suara bising , gaduh .
12. Berikan jaminan bahwa panggilan bel, lampu dan pintu yang
terbuka akan segera direspon.
13. Hindari pengukuran suhu tubuh rektal
14. Kolaborasi pemberikan terapi : analgesik, antikoagulan,
nitrogliserin, vasodilator, diuretik, inotropik positif dan
program diet.
Nama Perawat
( ...................................................)
9
 DAFTAR PUSTAKA

NANDA, Nursing Diagnoses: Definitions & Classification 2001-2002 , Philadelphia

Hudak, C.M dan B.M Gallo.1997. Keperawatan Kritis: pendekatan Holisti. Edisi 6.
Jakarta. EGC

Muttaqim, Arif. 2008. Buku Ajar: Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Pernafasan. Jakarta. Penerbit Salemba Medika
Corwin, Elizabeth J, (2009), Buku saku Patofisiologi, Edisi bahasa Indonesia, EGC:
Jakarta

10