PEMERINTAH KABUPATEN PATI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGOREJO
Jalan Raya Pati - Kudus Km. 04 Kode Pos 59163
Telepon : (0295) 385380 e-mail : puskesmasmargorejo@gmail.com
Faksimile :- website :-

2.1.4.1 EVALUASI DAN TINDAK LANJUT PRASARANA PUSKESMAS TAHUN 2017

NO PRASARANA KEBUTUHAN KETERSEDIAAN KONDISI KESENJANGAN TINDAK LANJUT

A SISTEM KELISTRIKAN

1. Sumber Daya Listrik 23 KVA PLN dan Genset Baik Tidak Ada

2. Instalasi Listrik Semua Ruang Semua Ruang

Baik Tidak Ada
Terpasang Terpasang

B. SISTEM PROTEKSI KEBAKARAN

1. APAR Mengadakan papan

Tidak ada papan
3 3 Baik jadwal yang berisi
jadwal petugas piket
nama petugas piket

C. SISTEM VENTILASI

1. Jendela Ada di setiap

Ada di setiap ruangan Baik Tidak Ada
ruangan

2. AC Ada di setiap
Ada di setiap ruangan Baik Tidak Ada
ruangan
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGOREJO
Jalan Raya Pati - Kudus Km. 04 Kode Pos 59163
Telepon : (0295) 385380 e-mail : puskesmasmargorejo@gmail.com
Faksimile :- website :-

3. Kipas Angin Ada di setiap

Ada di setiap ruangan Baik Tidak Ada
ruangan

D. SISTEM PENCAHAYAAN

1. Lampu Ada di setiap

Ada di setiap ruangan Baik Tidak Ada
ruangan

2. Kaca Ada di setiap

Ada di setiap ruangan Baik Tidak Ada
ruangan

E. SISTEM SANITASI

1. Sistem Air Bersih Mengalir disetiap Mengalir disetiap

Wastafel dan Kamar Wastafel dan Kamar Baik Tidak Ada
Mandi Mandi

2. Sistem Pembuangan Air

Baik Tidak Ada
Limbah

3. Pembuangan Limbah Dipisahkan antara

Infeksius dan Non Limbah Infeksius Tidak Ada
Infeksius dan Non Infeksius
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGOREJO
Jalan Raya Pati - Kudus Km. 04 Kode Pos 59163
Telepon : (0295) 385380 e-mail : puskesmasmargorejo@gmail.com
Faksimile :- website :-

F. SISTEM KOMUNIKASI

1. Pesawat Telepon Ada di setiap

Ada di setiap ruangan Baik Tidak Ada
ruangan

G. SISTEM GAS MEDIK

1. Tabung Oksigen Ada di Ruang

Ada di Ruang persalinan, KIA dan BP belum Disediakan Tabung
persalinan, KIA, Ambulance, Ruang Baik tersedia Tabung Oksigen di KIA dan
Ambulance, Ruang Tindakan Oksigen BP
Tindakan

H. SISTEM PROTEKSI PETIR

1. Penangkal Petir Tidak Ada

Ada Ada Baik

I. MOBIL PUSLING, AMBULANCE

DAN KENDARAAN RODA DUA

1. Pusling 1 1 Baik Tidak Ada

 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGOREJO
Jalan Raya Pati - Kudus Km. 04 Kode Pos 59163
Telepon : (0295) 385380 e-mail : puskesmasmargorejo@gmail.com
Faksimile :- website :-

2. Ambulance 1 1 Baik Tidak Ada

3. Kendaraan Roda Dua 3 3 Baik Tidak Ada

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Margorejo

BUDHO LEGOWO,SKM

NIP. 19640225 198703 1 009

 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGOREJO
Jalan Raya Pati - Kudus Km. 04 Kode Pos 59163
Telepon : (0295) 385380 e-mail : puskesmasmargorejo@gmail.com
Faksimile :- website :-

2.1.4.2 JADWAL PEMELIHARAAN PRASARANA PUSKESMAS MARGOREJO

TAHUN 2019

PRASARA
No Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus Sept Okt Nov Des
NA

SISTEM
1. KELISTRI √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

KAN

SISTEM
2. KEBAKAR √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

AN

SISTEM
3. VENTILAS √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

SISTEM
4. PENCAHA √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

YAAN
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGOREJO
Jalan Raya Pati - Kudus Km. 04 Kode Pos 59163
Telepon : (0295) 385380 e-mail : puskesmasmargorejo@gmail.com
Faksimile :- website :-

SISTEM
5. √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
SANITASI

SISTEM
6. KOMUNIK √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

ASI

SISTEM
7. GAS √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

MEDIK

SISTEM
8. PROTEKSI √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

PETIR

MOBIL
PUSLING,

9. AMBULA √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √

NCE DAN
KENDARA
AN RODA
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGOREJO
Jalan Raya Pati - Kudus Km. 04 Kode Pos 59163
Telepon : (0295) 385380 e-mail : puskesmasmargorejo@gmail.com
Faksimile :- website :-

DUA

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Margorejo

BUDHO LEGOWO,SKM

NIP. 19640225 198703 1 009

 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGOREJO
Jalan Raya Pati - Kudus Km. 04 Kode Pos 59163
Telepon : (0295) 385380 e-mail : puskesmasmargorejo@gmail.com
Faksimile :- website :-

2.1.4.3 BUKTI PELAKSANAAN DAN MONITORING PEMELIHARAAN TAHUN 2017

No Prasarana Kegiatan Pemeliharaan Pelaksanaan Monitoring Hasil Monitoring

1. Mengecek fungsi Mengecek sistem kegiatan Sistem kelistrikan

2. Mengganti / memperbaiki setiap minggu sekali berfungsi baik
1. SISTEM KELISTRIKAN
komponen baik yang rusak /
berkurang fungsinya

1. Mengecek fungsi Mengecek sistem kegiatan Sistem proteksi kebakaran

2. Mengganti / memperbaiki setiap minggu sekali berfungsi baik, ada jadwal

2. SISTEM KEBAKARAN komponen baik yang rusak / berkurang petugas piket

fungsinya

1. Membersihkan dari kotoran Mengecek sistem kegiatan Sistem ventilasi bersih

2. Mengecekfungsi setiap minggu sekali dan berfungsi baik
3. SISTEM VENTILASI 3. Mengganti / memperbaiki komponen
yang rusak / berkurang fungsinya
(lubang angin, jendela, kipas angin)
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGOREJO
Jalan Raya Pati - Kudus Km. 04 Kode Pos 59163
Telepon : (0295) 385380 e-mail : puskesmasmargorejo@gmail.com
Faksimile :- website :-

1. Membersihkan kaca Mengecek sistem kegiatan Sistem pencahayaan bersih dan

2. Mengganti / memperbaiki komponen setiap minggu sekali berfungsi baik
4. SISTEM PENCAHAYAAN
yang rusak / berkurangfungsinya (kaca,
lampu dan komponennya)

1. Air Bersih Mengecek sistem kegiatan 1. Sistem air bersih

a. Mengganti / memperbaik setiap minggu sekali memenuhi standart
komponen yang rusak / berkurang kesehatan
5. SISTEM SANITASI fungsinya 2. Sistem pengolahaan air
b. Membersihkan tempat limbah
penampungan air memenuhi persyaratan
c. Mengecek fungsi kesehatan

1. Mengecek fungsi Mengecek sistem kegiatan Sistem komunikasi berfungsi

2. Mengganti / memperbaiki setiap minggu sekali baik
6. SISTEM KOMUNIKASI
komponen baik yang rusak / berkurang
fungsinya

1. Mengecek fungsi Mengecek sistem kegiatan Sistem gas medik berfungsi

7. SISTEM GAS MEDIK 2. Mengganti / memperbaiki setiap minggu sekali baik, dan jumlah sudah cukup
komponen baik yang rusak / berkurang
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGOREJO
Jalan Raya Pati - Kudus Km. 04 Kode Pos 59163
Telepon : (0295) 385380 e-mail : puskesmasmargorejo@gmail.com
Faksimile :- website :-

fungsinya

1. Mengganti / memperbaiki Mengecek sistem kegiatan Sistem Proteksi Petir bekerja

8. SISTEM PROTEKSI PETIR komponen baik yang rusak / berkurang setiap minggu sekali dengan baik
fungsinya

1. Servis Rutin Mengecek sistem kegiatan Mobil Puskesmas Keliling,

MOBIL PUSLING, AMBULANCE DAN 2. Mengganti suku cadang / komponen setiap minggu sekali Ambulance dan kendaraan
9.
KENDARAAN RODA DUA yang rusak roda dua berfungsi dengan
baik

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Margorejo

BUDHO LEGOWO,SKM

NIP. 19640225 198703 1 009

 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGOREJO
Jalan Raya Pati - Kudus Km. 04 Kode Pos 59163
Telepon : (0295) 385380 e-mail : puskesmasmargorejo@gmail.com
Faksimile :- website :-

2.1.4.4 BUKTI MONITORING PELAKSANAAN DAN FUNGSI PRASARANA YANG ADA

No SARANA FUNGSI PRASARANA PEMBAHASAN

1. SISTEM KELISTRIKAN Sistem kelistrikan berfungsi baik

Sistem proteksi kebakaran berfungsi baik, namun Perlu kesiapan apar dengan
2. SISTEM KEBAKARAN Jadwal piket petugas
belum ada jadwal piket petugas

3. SISTEM VENTILASI Sistem ventilasi bersih dan berfungsi baik

4. SISTEM PENCAHAYAAN Sistem pencahayaan bersih dan berfungsi baik

- Sistem air bersih memenuhi standart

kesehatan
5. SISTEM SANITASI
- Sistem pengolahaan air limbah
memenuhi persyaratan kesehatan

6. SISTEM KOMUNIKASI Sistem komunikasi berfungsi baik

 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGOREJO
Jalan Raya Pati - Kudus Km. 04 Kode Pos 59163
Telepon : (0295) 385380 e-mail : puskesmasmargorejo@gmail.com
Faksimile :- website :-

Sistem gas medik berfungsi baik, namun jumlah masih Perlu adanya tabung oksigen dengan
7. SISTEM GAS MEDIK
kurang jumlah yang cukup

8. SISTEM PROTEKSI PETIR Sistem Proteksi Petir bekerja dengan baik

MOBIL PUSLING, AMBULANCE DAN Mobil Puskesmas Keliling, Ambulance dan kendaraan
9.
KENDARAAN RODA DUA roda dua berfungsi dengan baik

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Margorejo

BUDHO LEGOWO,SKM

NIP. 19640225 198703 1 009

 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGOREJO
Jalan Raya Pati - Kudus Km. 04 Kode Pos 59163
Telepon : (0295) 385380 e-mail : puskesmasmargorejo@gmail.com
Faksimile :- website :-

2.1.4.5 BUKTI TINDAK LANJUT MONITORING

No SARANA HASIL MONITORING PEMBAHASAN TINDAK LANJUT EVALUASI

1. SISTEM KELISTRIKAN Sistem kelistrikan berfungsi baik

Sistem proteksi kebakaran

Perlu kesiapan apar dengan Membuat jadwal
2. SISTEM KEBAKARAN berfungsi baik, namun belum ada Jadwal piket petugas Telah dilaksanakan
petugas piket APAR
jadwal piket petugas

Sistem ventilasi bersih

3. SISTEM VENTILASI
dan berfungsi baik

Sistem pencahayaan bersih dan

4. SISTEM PENCAHAYAAN
berfungsi baik

- Sistem air bersih memenuhi

standart kesehatan
- Sistem pengolahaan air
5. SISTEM SANITASI
limbah
memenuhi persyaratan
kesehatan
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGOREJO
Jalan Raya Pati - Kudus Km. 04 Kode Pos 59163
Telepon : (0295) 385380 e-mail : puskesmasmargorejo@gmail.com
Faksimile :- website :-

6. SISTEM KOMUNIKASI Sistem komunikasi berfungsi baik

Sistem gas medik berfungsi baik, Perlu adanya tabung

SISTEM GAS MEDIK Mengadakan Tabung
7. oksigen dengan jumlah Telah diadakan
namun jumlah masih kurang Oksigen
yang cukup

Sistem Proteksi Petir bekerja dengan

8. SISTEM PROTEKSI PETIR
baik

MOBIL PUSLING, Mobil Puskesmas Keliling,

9. AMBULANCE DAN Ambulance dan kendaraan roda dua
KENDARAAN RODA DUA berfungsi dengan baik

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Margorejo

BUDHO LEGOWO,SKM

NIP. 19640225 198703 1 009

 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGOREJO
Jalan Raya Pati - Kudus Km. 04 Kode Pos 59163
Telepon : (0295) 385380 e-mail : puskesmasmargorejo@gmail.com
Faksimile :- website :-