PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA-UNA

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT AMPANA BARAT
Kode PUSK : 1070323 Alamat : Jln. Beringin No.10 Kel. Bailo Baru Kec. Ampana Kota
Email : ampanabaratpkm@gmail.com Kode pos : 94683

BUKTI PELAKSANAAN DAN HASIL INSPEKSI/PENGUJIAN ALAT DETEKSI DINI,

JALUR EVAKUASI DAN KEBERFUNGSIAN APAR
PUSKESMAS AMPANA BARAT

N JENIS SARANA KONDISI KETERANGAN

O
1 APAR
1. Ruangan Poli Umum Berfungsi Baik
2. Ruangan Tindakan Berfungsi Baik
3. Ruangan ROB Berfungsi Baik
4. Ruangan TU Berfungsi Baik
2 Jalur Evakuasi Jelas dan mudah di
akses

3 Titik Kumpul Jelas dan mudah di

akses

Bailo Baru, 06 Maret 2023

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Ampana Barat

Nurhadist, SKM
Nip. 19730616 199203 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA-UNA
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT AMPANA BARAT
Kode PUSK : 1070323 Alamat : Jln. Beringin No.10 Kel. Bailo Baru Kec. Ampana Kota
Email : ampanabaratpkm@gmail.com Kode pos : 94683

BUKTI PEMELIHARAAN ALAT DETEKSI DINI JALUR EVAKUASI SERTA

KEBERFUNGSIAN APAR

NO JENIS SARANA BUKTI PEMELIHARAAN KETERANGAN

1 APAR Bukti Pemeliharaan

Keberfungsian Apar

1. Ruangan Poli Apar berfungsi dengan

Umum baik di Ruangan Poli
Umum

Apar berfungsi dengan

2. RuanganTindakan
baik di Ruangan
Tindakan

Apar berfungsi dengan

3. Ruangan TU baik di Ruangan TU
2 Jalur Evakuasi Jalur Evakuasi Tersedia
di semua Unit Pelayanan
Jelas dan mudah di akses

3 Titik Kumpul Tersedia dititik kumpul

evakuasi jelas dan mudah
di akses

Bailo Baru, 06 Maret 2023

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Ampana Barat

Nurhadist, SKM
Nip. 19730616 199203 2 002
 KRITERIA
1.4.5

Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan

melakukan evaluasi manajemen pengamanan kebakaran
termasuk sarana evakuasi

(b) Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan

terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta
keberfungsian alat pemadam api (D, O).