SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Eko prabowo

Tempat/ Tanggal Lahir : Trenggalek, 21 Oktober 1994

Alamat : Rt 14 Rw 06 Desa Pucanganaak Kecamatan Tugu

Trenggalek

Pendidikan : D3 Keperawatan

dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah kerja yang ada di Dinas Kesehatan,

Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten Trenggalek
2. Apabila dinyatakan Lulus dalam seleksi dan diangkat sebagai Calon Pegawai
BLUD NON PNS sanggup untuk mematuhi seluruh peraturan yang ada di
Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana
Kabupaten Trenggalek
3. Pengakuan Dasar Pendidikan sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana
Kabupaten Trenggalek

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sungguh-sungguh dan

sebenar-benarnya serta tidak dalam keadaan terpaksa, apabila dikemudian hari
ternyata Pernyataan yang Saya buat sebagaimana tersebut di atas tidak benar
dan terbukti sebaliknya, maka Saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan
dan perundang-undangan yang berlaku.

Trenggalek, 26 Oktober 2017

Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp.6000
,-

Catatan : diisi dengan huruf balok