SURAT RUJUKAN BEROBAT

No. : /HRD-BSK/ /2018

Kepada Yth
Klinik Dwi Cipta
Kampung Pangasinan
Desa Hegarmanah Cikarang

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan : HRD PT. Bima Sakti Kreasindo

Dengan ini menyatakan bahwa karyawan kami yang melakukan pemeriksaan dokter
dan atau rawat inap, serta pengobatan di Klinik Dwi Cipta atas nama pasien ;

Nama : ........................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ..........................................................
Status Keluarga Karyawan : Suami / Istri / Anak / Lainya.................................
Usia : .................. Tahun
Jabatan : ............................................................

Semua biaya pemeriksaan, tindakan, pelayanan, dan obat bagi pasien akan ditanggung
oleh PT.Bima Sakti Kreasindo selaku perusahaan tempat pasien bekerja.

Demikian surat pernyataan ini di buat untuk dapat di gunakan sebagaimana mestinya.
Tanpa Surat Rujukan ini, maka segala biaya yang dikeluarkan bukan menjadi tanggung
jawab perusahaan PT. Bima Sakti Kreasindo

Tanggal, 2019
PT. Bima Sakti Kreasindo

Yang mengajukan, Mengetahui,

HRD & GA Top Management

( ) ( Sobari ) ( Mardiyono / Riki )