ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

M DENGAN DIAGNOSA MEDIS CHF

DENGAN MASALAH KEPERAWATAN GANGGUAN RASA NYAMAN (NYERI

AKUT) DI RUANG MAWAR RSUD BATANG

Oleh :

1.Viona Hepi P ( 1508097 )

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA

SEMARANG

2020
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN PASIEN LANSIA

DIVISI GERIATRI

A. IDENTITAS
Nama : Ny. M
Umur : 55 tahun
Alamat : Tegalsari Batang
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Penanggung Jawab : Keluarga
Status Perkawinan : Kawin
Tanggal masuk : 25 Februari 2020
Jam masuk :13.00 Wib
Tanggal pengkajian :26 Februari 2020
Jam pengkajian :21.30 Wib
Diagnosa medis : CHF
No RM :428xxx

Keluarga terdekat yang segera dihubungi

Nama : Tn. K
Hubungan : Anak Kandung
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Tegal sari Batang
No telp. :-
B. RIWAYAT KESEHATAN
Pengkajian Dilakukan pada tanggal 25 Februari 2020 jam 21.30
1. Keadaan Umum : baik
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda vital
TD : 127/80 mmhg
Nadi : 82x/menit
Suhu : 36,40C
RR : 24 x/menit
BB : 55 kg TB : 150 cm

2. Keluhan Utama
Pasien mengatakannyeri pada tengkuk kepala,
P : saat beraktivitas
Q : seperti tertimpa benda
R : tengkuk
S:6
T : hilang timbul
3. Alasan datang ke RS
 Pasien mengatakan nyeri pada tengkuk, pusing, mual, sejak 5 hari lalu. Sempat periksa di
dokter keluarga

4. Diagnosa Medis : CHF

5. Penyakit Yang Pernah Dialami
Pasien mengatakan memiliki riwayat sakit vertigo, dan lemah jantung
6. Pernah Operasi
Keluarga mengatakan pasien belum pernah menjalani operasi.
7. Alergi
Pasien tidak memiliki alergi obat ataupun makanan.
8. Macam Obat yang Diminum Sekarang
Pasien minum obat yang diberikan dari rumah sakit berupa :
Nama obat Indikasi dosis Rute
Ondansentron Mengobati mual muntah 4mg/ 8jam IV
Pantoprazole Meredakan gejala asam 40mg./12 IV
lambung meningkat jam
Paracetamol Meredakan nyeri atau 500mg/8jam IV
menurunkan panas
Ampicilin Antibiotik 750gr/8 jam IV
Sulbactan
Codein Mererdakan batuk /nyeri

9. Berdasarkan Resep dari Dokter

Keluarga mengatakan obat diperoleh dari Rumah Sakit berdasarkan dari resep Dokter
10. Kebiasaan
Keluarga mengatakan pasien sebelum sakit pasien masih bisa beraktivitas dengan
normal, akan tetapi saat sakit aktivitas klien dibantu kelurga.
C. KEBUTUHAN OKSIGEN
1. Pernafasan : 22x / mnt, Irama : Teratur
Kedalaman : Normal
Sesak nafas : ada, Sianosis : Tidak ada
Cuping hidung : tidak ada, Batuk : Tidak
Auskultasi; wheezing : Tidak ada, Ronchi : Tidak ada
2. Nadi : 80 x / mnt, Irama : Teratrur
3. Tekanan Darah : 127/80 mmHg
4. Ekstremitas dingin : Tidak ada, Sianosis : Tidak ada
5. Edema : Tidak ada, Distensi vena leher : Tidak ada
6. Nyeri dada : Tidak ada
D. KEBUTUHAN NUTRISI
1. Makan : Frekuensi 3x / hari
Jenis makanan : Nasi dan lauk pauk
2. Nafsu makan : Keluarga mengatakan nafsu makan pasien menurun sejak masuk
rumah sakit
3. Dispagia : Tidak ada gangguan menelan
4. Kondisi gigi : Tidak ada gigi yang tanggal dan tidak memakai gigi palsu
5. BB : 55 kg TB : 150 cm
HB : 10,8 g/dl (L) HT : 38,8(L) %
GD : 98 mg/dl Kolesterol : 198 mg/dl
Trigiserid :106 mg/dL
6. Apakah turun atau tambah dalam 6 bulan terakhir : Pasien tidak mengalami kanaikan
berat badan 6 bulan terakhir ini.
KULIT :
1. Dekubitus : Tidak ada
Skor Norton
Penilaian Skor Skor Pasien
Kondisi fisik umum
 Baik 4
 Lumayan 3 4
 Buruk 2
 Sangat buruk 1
Kesadaran
 Komposmentis 4
 Apatis 3
 Konfusi/sopor 2 4
 Stupor/koma 1

Aktifitas
 Ambulasi mandiri 4
 Ambulasi dengan 3 3
bantuan
 Hanya bisa duduk 2
 Tiduran 1
Mobilitas
 Bergerak bebas 4
 Sedikit terbatas 3 3
 Sangat terbatas 2
 Tak bisa bergerak 1
Inkontinensia
 Tidak ada 4
 Kadang-kadang 3 4
 Sering inkontinensia 2
urin
 Inkontinensia urin 1
dan alvi

Skor total 16
 Kategori Norton:
< 12 : Resiko besar
12-15 : Resiko kecil terjadi
16-20 : Resiko kecil terjadi/tidak terjadi
Kesimpulan : Pada Ny.M skor norton berjumlah 16 (Resiko kecil terjadi/tidak
terjadi)
2. Masalah lain : Tidak ada
3. Turgor : Baik
E. KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELIMINASI
1. Minum : ± 1,5lt/hari
2. Mukosa mulut : lembab
3. Kebiasaan BAK : ±6x / hari
4. Inkontinensia urin : Tidak ada
5. Retensio urin : Tidak ada
6. Hematuri : Tidak ada
7. Kebiasaan BAB : 1x / hari, Warna : kecoklatan biasa, konsistensi : lembek
8. Konstipasi : Tidak ada, Diare : Tidak ada, Inkontinensia Alvi : Tidak ada
9. Pakai obat laksatif : Tidak
F. KEBUTUHAN AKTIFITAS DAN ISTIRAHAT
Penilaian Aktivitas
0 = Mandiri
1 = Alat bantu
2 = Bantuan orang lain
3 = Bantuan orang lain dan alat
4 = Semua dengan bantuan

Macam Adl 0 1 2 3 4
Makan / minum ν
Mandi 
Berpakaian 
BAB / BAK 
Transfer dari TT 
Berpindah 

Penggunaan Alat Bantu

Tidak Perlu
Tongkat
Wolker
Komodo
Kursi roda
Lain-lain
 Keterangan :
Skor A : Kemandirian dalam hal makan/minum, mandi, berpakaian, BAB/BAK,
Transfer dari TT, Berpindah
Skor B : Kemandirian dalam semua hal kecuali dari satu fungsi tersebut
Skor C : Kemandirian dalam semua fungsi kecuali mandi dan satu fungsi tambahan
Skor D : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi
tambahan
Skor E : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil dan
satu fungsi tambahan
Skor F : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil,
berpindah dan satu fungsi tambahan
Skor G : Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut
Kesimpulan :
Pada Ny.M Indeks katz (aks) : D dimana Pasien Kemandirian dalam semua hal kecuali
mandi, dan satu fungsi tambahan
1. Kebiasaan olah raga : Semenjak sakit Pasien tidak mengikuti olah
raga, akan tetapi saat dirumah pasien aktif melakukan kegiatan seperti bersih-bersih
rumah.
2. Merasa mudah lelah / lemas : Pasien mudah lelah saat aktivitas
3. Bila melakukan aktivitas terjadi : Terkadang pasien merasa pusing
4. Kontraktur : Tidak ada
5. Apakah pernah mengalami jatuh
Pasien mengatakan ia tidak pernah jatuh
6. Kebiasaan tidur malam : Pasien mengatakan biasanya tidur ± 7 jam dari
jam 21.00 sampai 04.00
7. Perasaan setelah bangun tidur : Keluarga mengatakan pasien tidak mengalami
gangguan tidur sehingga saat bangun pasien tampak terasa segar
8. Obat tidur : Tidak mengkonsumsi obat tidur
G. KEBUTUHAN SPIRITUAL
1. Agama : Islam
2. Kegiatan beribadah sehari-hari
Sebelum sakit Pasien selalu menjalankan sholat 5 waktu akan tetapi semenjak sakit
pasien tetap menjalankan sholat meskipun diatas tempat tidurr
H. KOMUNIKASI
Komunikasi pasien jelas, pasien tampak membuka mulutnya, saat diajak komunikasi
pasien tampak mengerti apa yang dibicarakan oleh lawan bicara.
I. POLA PERSEPSI (SENSORI)
1. Penglihatan : Penglihatan pasien tampak normal, Pakai kacamata : Tidak
2. Pendengaran : Pasien tidak mengalami penurunan fungsi pendengaran
Pakai alat bantu dengar : Tidak
3. Penciuman : Baik
4. Pengecapan : Baik, saat sakit pasien tidak mengalami penurunan nafsu makan
5. Perabaan : Baik
J. KOPING DAN TOLERANSI STRESS
Pasien mengatakan cemas dan stress dengan kondisinya.
PENILAIAN KECEMASAN PASIEN 0 1 2 3 4
1. Perasaan Cemas firasat buruk, takut akan pikiran √
sendiri, mudah tensinggung.
2. Ketegangan merasa tegang, gelisah, gemetar, mudah
terganggu dan lesu. √
3. Ketakutan : takut terhadap gelap, terhadap orang asing,
bila tinggal sendiri dan takut pada binatang besar. √
4. Gangguan tidur sukar memulai tidur, terbangun pada
malam hari, tidur tidak pulas dan mimpi buruk.
5. Gangguan kecerdasan : penurunan daya ingat, mudah √
lupa dan sulit konsentrasi.
6. Perasaan depresi : hilangnya minat, berkurangnya √
kesenangan pada hoby, sedih, perasaan tidak
menyenangkan sepanjang hari.
7. Gejala somatik: nyeri pada otot-otot dan kaku, gertakan √
gigi, suara tidak stabil dan kedutan otot.
8. Gejala sensorik: perasaan ditusuk-tusuk, penglihatan
kabur, muka merah dan pucat serta merasa lemah.
9. Gejala kardiovaskuler : takikardi, nyeri di dada, denyut √
nadi mengeras dan detak jantung hilang sekejap.
10. Gejala penapasan : rasa tertekan di dada, perasaan
tercekik, sering menarik napas panjang dan merasa
napas pendek. √
11. Gejala gastrointestinal: sulit menelan, obstipasi, berat
badan menurun, mual dan muntah, nyeri lambung √
sebelum dan sesudah makan, perasaan panas di perut.
12. Gejala urogenital : sering kencing, tidak dapat menahan
kencing, aminorea, ereksi lemah atau impotensi. √
13. Gejala vegetatif : mulut kering, mudah berkeringat,
muka merah, bulu roma berdiri, pusing atau sakit
kepala. √
14. Perilaku sewaktu wawancara : gelisah, jari-jari gemetar,
mengkerutkan dahi atau kening, muka tegang, tonus otot
meningkat dan napas pendek dan cepat. √

√
 Total Total:Skor 13 (Kecemasan
Ringan )

Skala HARS Menurut Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS) 

Keterangan:0 = tidak ada gejala sama sekali, 1 = Satu dari gejala yang ada, 2 =
Sedang/ separuh dari gejala yang ada, 3 = berat/lebih dari ½ gejala yang ada, 4 =
sangat berat semua gejala ada

Nilai skor kecemasan:

1.)  Skor kurang dari 6 = Tidak ada kecemasan.

2.)  Skor 7 – 14 = Kecemasan ringan.

3.)  Skur 15 – 27 = Kecemasan sedang.

4.) Skor lebih dari 27 = Kecemasan berat.

Kesimpulan : Pada pasien Ny. jumlah skor 19 yang berarti pasien mengalami
kecemasan sedang.

K. MENTAL
1. Keadaan emosi : Tampak Gelisah dan Bingung
2. Memori : Baik, mampu mengingat dengan baik
3. Skor minimental status
No Item pertanyaan Benar Salah
1 Dimana anda sekarang? Di rumah sakit √
2 Tahun Berapa Sekarang? 2020 √
3 Kapan anda lahir? 1 Juli 1953 √
4 Berapa umur anda sekarang? 66 tahun √
Dimana alamat anda sekarang?
5 √
Batang,kauman
Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal
6 bersama anda sekarang? Saya tinggal bersama √
anak bungsu saya
Tahun berapa hari kemerdekaan Indonesia?
8 √
1945
9 Siapa nama presiden RI sekarang? Jokowi √
10 Coba hitung angka 20-1? Tahu √
Jumlah benar 10

4. Kesimpulan
Jumlah nilai yang benar = 10 jadi Pasien tidak ada gangguan dalam pola kognitif
persepsi dan fungsi intelektual Pasien utuh
5. Apakah pernah melakukan perbuatan yang aneh-aneh : Tidak
L. SOSIAL EKONOMI
 1. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
2. Jumlah penghasilan perbulan : -
3. Asuransi kesehatan : Bpjs
4. Siapa yang membantu membayar dalam pengobatan : Bpjs
5. Jumlah anak laki-laki : 1 anak perempuan : 1 orang, Cucu : 2 orang
6. Dirumah tinggal bersama anak bungsu
7. Siapa yang membantu dalam kehidupan sehari-hari : Anaknya diri sendiri

Genogram
X X X X

X X X

Keterangan Genogram :

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Tinggal serumah

X : Meninggal

Pasien tinggal bersama anak laki laki bungsu nya, suami sudah meninggal 3 tahun
yang lalu. Anak pertama perempuan suadah menikah memiliki 2 anak, 1 perempuan 1
laki laki.

Kebiasaan Kegiatan Di Rumah

PAGI SIANG SORE MALAM
menyapu halaman Istirahat Duduk diteras Istirahat, nonton tv
rumah

Apakah pernah mengikuti kegiatan di kampung ? Sebelum kerumah sakit pasien

mengikuti kegiatan di sekitar rumahnya seperti kegiatan pkk Rt,
Apakah mengikuti kegiatan kelompok lansia ? Tidak
M. PERENCANAAN PULANG
1. Di rumah tinggal bersama siapa ? bungsunya
2. Rumah yang ditempati ? Milik pribadi
3. Keadaan rumah ? rapi
4. Tangga : Tidak ada WC : Jongkok
5. Penerangan ? Lampu PLN Air : dari mana ? air sumur
6. Perawatan diri ? Dibantu orang lain
7. Perlu alat bantu : tidak, karena pasien bisa berjalan dengan baik
8. Konsultasi diet : Tidak
9. Macam obat yang diminum di rumah : minum obat dari dokter
10. Famili konference : Perlu
11. Day hospital : Perlu
12. Home visit / home care : Perlu
N. PEMRIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. TTV
TD : 127/80 mmHg
Suhu : 36,4 °C
Nadi : 80 x/menit
RR : 22 x/menit
4. Kepala
Bentuk kepala simetris, tidak terdapat benjolan, rambut pasien nampak sudah
beruban dan bersih
5. Mata
Mata nampak simetris, pergerakan bola mata normal, refleks pupil terhadap
cahaya normal. Pasien tidak mengalami penurunan fungsi penglihatan, tidak
ikterik ataupun anemis.
6. Hidung
Hidung nampak bersih, tidak ada sumbatan dan bentuk hidung simetris.
7. Telinga
Bentuk telinga simetris dan telinga nampak bersih. Pasien tidak mengalami
penurunan fungsi pendengaran.
8. Bibir dan Mulut
Bibir pasien berwarna kecoklatan dan mukosa lembab. Mulut pasien tampak
susah di buka
9. Leher
Tidak terdapat atau teraba benjolan pada leher.
10. Dada

a) Thorak:
1. Inspeksi : Tidak terdapat tarikan otot intercosta.
2. Palpasi : Taktil premitus kanan lebih besar dari kiri.
3. Perkusi : Terdengar suara sonor seluruh lapisan paru.
4. Auskultasi : Terdengar suara vesikuler.
b) Jantung:
1. Inspeksi: Ictus cordis tak tampak
2. Palpasi : Ictus cordis teraba di IC V-V sinistra
 3.Perkusi : batas jantung kanan atas: SIC II Linea Para Sternalis Dextra,
kanan bawah: SIC IV Linea Para Sternalis Dextra, kiri atas: SIC II Linea
Para Sternalis Sinistra, kiri bawah: SIC IV Linea Medio Clavicularis
Sinistra.
4: Auskultasi: Terdengar bunyi jantung I-II
11. Ekstermitas
Atas : kanan kiri normal
Bawah : kanan kiri normal

5 5
5 5
12. Kulit
Kulit pasien nampak lembut, tidak terdapat lessi, dan teraba lembab.

O. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
februari 2020

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

HEMATOLOGI
Hemoglobin 12.8 g/ dL 12.00-15.00 L
Hematokrit 37,6 % 35-47 L
Eritrosit 4.36 10^6/ uL 4.4-5.9 L
MCH 29.4 Pg 27.00- 32.00 L
MCV 86.2 fL 76- 96
MCHC 34.0 G/ dL 29.00-36.00
Leukosit 6.15 10^3/ Ul 3.6-11
Trombosit 296 10^3/ Ul 150-400
RDW-SD 40 % 11.60- 14.80
RDW-CV 12,4 % 11-16
Neutrofil 47.6 % 42-74 H
Basofil 0,3 % 0-1 L
Limfosit 42.8 % 17-45
Limfosit absolut 2.63 10^3/uL 0,90-5,20 L
Eosinofil 0.2 % 1-7
LED
LED 1 jam 5.0 mm/jam <25
LED 2 jam 10.0 mm/2jam <30
KIMIA KLINIK
Glukosa sewaktu 96.0 mg/dL <140
Ureum 17.0 mg/dL 10.0-50.0
Kreatinin 1.0 mg/dL 0.6-1.2
Cholesterol total 193.0 mg/dL <200
Trigliserid 106.0 mg/dL <150

2. Tanda-Tanda Vital
 No Jenis Tanggal
Pemeriks
aan Tanggal 26 februari 27 februari 2020 28 februari 2020
2020
Malam Siang Pagi
1 TD 127/80 mmHg 110/70 mmHg 112/78mmHg

2 Temp 36, °C 36,8 OC 36,7oC

3 Nadi 80x/ 72x/menit 68x/menit

/menit
4 RR 22x /menit 22x/menit 24x/menit

3. Pemeriksaan foto thorax

 Batas kiri jantung bergeser kelateral
 Broncovaskular meningkat
 Tak tampak infiltrat
 Hilus menebal apek tenang
Kesimpulan :cardiomegali dengan kongestif pulmo
 Pemeriksaan Echo cardiografi
 Ruang jantung normal
 LVH (-), katup aorta,AR mild, mitral :normal, pulmonal normal
P. ANALISA DATA

No DATA INTERPRETASI MASALAH

(SIGN/SYMPTOM) (ETIOLOGI ) (PROBLEM )

1 DS: Agen injuri ( biologis ) Nyeri akut

- Pasien mengatakan sakit di perut
- P : pasien mengatakan sakit terasa
berat saat beraktivitas
- Q : sakit seperti tertimpa benda
berat
- R : kepala bagian tengkuk
- S:6
- T : hilang timbul
DO:
- Pasien tampak lemas
- Pasien merintih kesakitan dan
memegangi kepala
- Pengukuran skala nyeri
menggunakan VAS-NRS
- Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital :
TD : 127/80 mmHg
 Suhu : 36 °C
Nadi : 75 x/menit
RR : 22x/menit

2 DS: Ketidakseimbangan antara Intoleransi aktivitas

- Pasien mengatakan setelah suplai O2 dengan
beraktifitas merasa cepat lelah dan kebutuhan
terkadang sesak nafas
-
DO:
-pasien tampak lemas.
- hasil EKG Aritmia
Foto thorax: Cardiomegali dengan
kongestif pulmo

3 DS : Pasien mengatakan cemas karena Kurang paparan infrmasi Kurang pengetahuan

penyakitnya , danmerasa pusing pada tentang penyakit
kepala setiap hari
Keluarga pasienpun tidak mengetahui
tentang penyakit orang tuanya
DO :
- Pasien tampak gelisah
- Pasien sering bertanya kepada
perawat tentang kesehatannya
- Pasien hanya tamatan SD
- Penilaian dengan skala HARZ 13
(kecemasan sedang)
- Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital :
TD : 127/80 mmHg
Suhu : 36,5 °C
Nadi : 80 x/menit
RR : 22x/menit

Q. DIAGNOSA KEPERAWATAN ( PRIORITAS MASALAH )

1. Nyeri akut b.d agen injuri ( biologis )
2. Intolerasni aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan
o2
3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang paparan sumber informasi
R. RENCANA KEPERAWATAN
No Tujuan dan NOC NIC Tanda
DP Tangan

1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC 1 Pemberian analgesik: Vio

selama 3 x 24 jam maka masalah nyeri
akut akan teratasi dengan Kreteria Hasil :
NOC :
1. Kontrol nyeri
2. Tingkat nyeri
Kriteria hasil:
1. Kontrol nyeri
a. Mengenali kapan nyeri terjadi:
3 d. Pilih analgesik atau
b. Menggambarkan faktor
penyebab: 3
c. Menggunakan tindakan
pengurangan nyeri tanpa
analgesik: 1
d. Menggunakan analgesik yang di
rekomendasikan
:5
e. Melaporkan nyeri yang
terkontrol: 4
2. Tingkat nyeri
a. Nyeri yang dilaporkan: 2
b. Panjangnya episod nyeri: 2
c. Ekspresi nyeri wajah: 3
a. Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas dan
keparahan nyeri sebelum
mengobati pasien
b. Cek adanya alergi obat
c. Berikan analgesik sesuai
waktu paruhnya terutama
pada nyeri yang berat
kombinasi analgesik yang
sesuai ketika lebih dari
satu diberikan
NIC 2 Managemen nyeri
a. Lakukan pengkajian nyeri
komprehensf yang
meliputi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas atau beratnya
nyeri dan faktor pencetus
b. Ajarkan penggunaan
teknik nonfarmakologi
seperti relaksasi napas
dalam, terapi musik
c. Dukung istirahat yang
adekuat untuk membantu
penurunan nyeri

2. Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC:

selama 3 x 24 jam maka masalah
intoleransi aktivitas akan teratasi dengan 1. Bantuan perawatan diri
Kreteria Hasil : ADL
NOC : 2. Peningkatan tidur
3. Manajemen pengobatan
- Daya tahan: 4. Manajemen nnutris
 Aktivitas fisik 3 5. Manajemen nyeri
 Melakukan aktivitas rutin 3 6. Relaksasi otot progresif
 - Energi psikomotor
 Menunujukan nafsu makan
normal 3
 Mennunjukan tingkat energi
yang stabil 2
 Kemampuan menyelesaikan
tugas harian 3
- Toleransi aktivitas
 Tekanan darah 4
 Kekuatan tubuh ekstermitas 3
 ADL 3

3 Tujuan: Setelah di lakukan perawatan 2x24 NIC pendeidikan kesehatan

jam di harapkan kurang pengetahuan klien 1. Identifikasi faktor
mengerti dengan kriteria: internal dan eksternal .
NOC: 2. Berikan infoemasi
1. Pengetahuan promosi kesehatan : tentang penyakit.
- Perilaku meningkatkan 3. Bantu keluarga dan
kesehatan pasien untuk
- Pemeriksaan kesehatanb memeperjelas penyakit.
yang direkomendasikan 4. Tentukan pengetahuan
- Pencegahan dan kesehatan dan gaya hidup
pengendalian infeksi individu, keluarga dan
- Manajemen obat obatan pasien.
- Strategi menghindari 5. Lakukan demontasi ulang
paparan bahaya lingkungan pembelajaran
S. Implementasi
No DP Hari, Tgl, Jam Implementasi Respon Pasien
Rabu,26 februari
2020

I 21.30 Mengkaji keadaan umum DS: pasien mengatakan jika nyeri

pasien ditengkuk dan pusing
P : saat beraktivitas
Q : seperti tertimpa benda
R : tengkuk
S:6
T : hilang timbul
DO: pasien tampak lemas, memgang
tengkuk sesekali, pasien tampak berbaring
di tempat tidur.

21.45 DS :pasien mengatakan tidak mengetahui

mengIdentifikasi faktor internal
 dan eksternal . mengapa tengkuk selalu sakit.
III DO: pasiaen selalu memegang tengkuk

Meningkatkan kualitas tidur DS: pasien mengatakan tidak bisa tidur

23.55 dari kemarin
DO: pasien tampak lemas,

II Mengajarkan teknik relaksasi DS: pasien mengatakan jika masih

05.30 nafas dalam meraskan nyeri pada tengkuk
P : saat beraktivitas
Q : seperti tertimpa benda
I,II R : tengkuk
S:6
T : hilang timbul
DO: pasien terlihat tak bisa tidur dan
memegang tengkuk
TD : 127/80 mmHg
Suhu : 36,5 °C
Nadi : 80 x/menit
RR : 22x/menit

I Kamis, 27 /2/20 Mengkajian nyeri komprehensf DS: pasien mengatakan nyerinya msih
Jam 15.45 terasa
P : saat beraktivitas
Q : seperti tertimpa benda
R : tengkuk
S:5
T : hilang timbul

DO: TD: 110/75

N:76x/mnt
S: 36,4C
RR:22x/mnt

II 16.30 DS:pasien mengatakan ingin

membersihkan diri
Membantu perawatan diri
DO: pasien terlihat berbaring di tempat
ADL
tidur dari awal masuk rs

III 16.45 DS: pasien mengatakan apakah nyeri di

tingkunya bisa diredakan
memberikan infoemasi tentang DO:pasien tampak mendengarkan
penyakit. penjelasan tentang penyakitnya
I
17.55 DS:pasien bersedia untuk injeksi
ampicillin sulb, ondan
Manajemen obat obatan DO: diijeksikan nya obat obat

III Jumat 28/2/20 Memanajemen nyeri DS: pasien mengatakan nyeri berkurang
Jam 9.00 DO:melakukan relaksisai otot progresif

DS: pasien mengatakan jika makan hanya

II Jam 11.00 Memanajemen nutrisi sedikit yaitu 5 sendok makan.
DO: diit masih tersisa dipiring pasien

DS: pasien mnegatakian jika nyeri

I 11.30 Memanajemen nyeri berkurang settelah diberikan obat
P : saat beraktivitas
Q : seperti tertimpa benda
R : tengkuk
S:4
T : hilang timbul
DO:
TD: 112/78
N:68x/mnt
S: 36,4C
RR:22x/mnt

T. CATATAN PERKEMBANGAN
Hari / tgl / waktu Respon perkembangan TTD
DX
Kamis, 27/2/20 S:pasien mengatakan masih merasakan nyeri pada tengkuk kepala Vio
Jam 06.45 P : saat beraktivitas
I Q : seperti tertimpa benda
R : tengkuk
S:6
T : hilang timbul
O: pasien tampak lemas, memgang tengkuk sesekali, pasien tampak
berbaring di tempat tidur.
A: masalah nyeri akut belum teratasi.
P: lanjutkan intervensi Nic 1. Pemberian analgesik, Nic 2 manajemen
nyeri
 II S: pasien mengatakan setelah beraktifitas merasa cepat lelah dan
terkadang sesak nafas
O:
pasien tampak lemas.
- hasil EKG Aritmia
Foto thorax: Cardiomegali dengan kongestif pulmo
A: masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
P: lanjutkan intervensi 2,,3,4,57

III S: Pasien mengatakan cemas karena penyakitnya , danmerasa pusing

pada kepala setiap hari
Keluarga pasienpun tidak mengetahui tentang penyakit orang tuanya
O: pasien tampak mgelisah,.
- Pasien sering bertanya kepada perawat tentang kesehatannya
- Pasien hanya tamatan SD
- Penilaian dengan skala HARZ 13 (kecemasan sedang)
A: masalh kurang pengetahuan belum teratasi
P: lanjutkan intervensi Nic 3,4,5

Kamis 27/2/20 S:pasien mengatakan masih merasakan nyeri pada tengkuk kepala Vio
Jam 20.45 P : saat beraktivitas
I Q : seperti tertimpa benda
R : tengkuk
S:5
T : hilang timbul
O: pasien tampak lemas, memgang tengkuk sesekali, pasien tampak
berbaring di tempat tidur.
TD: 110/75
N:76x/mnt
S: 36,4C
RR:22x/mnt

A: masalah nyeri akut belum teratasi.

II P: lanjutkan intervensi Nic 1. Pemberian analgesik, Nic 2 manajemen
nyeri
S: pasien mengatakan setelah beraktifitas merasa cepat lelah dan
terkadang sesak nafas
O: TD: 110/75
N:76x/mnt
S: 36,4C
RR:22x/mnt
A: masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
P: lanjutkan intervensi 2,,3,57
III
S:
Keluarga dan pasien mengetahui tentang penyakit orang tuanya
 O: pasien dan keluarga sudah mengerti dan tidak tampak gelisah
- Pasien sering bertanya kepada perawat tentang kesehatannya
- Pasien hanya tamatan SD
A: masalh kurang pengetahuan teratasi
P: Stop intervensi

Jumat 28/2/2020 S:pasien mengatakan masih merasakan nyeri pada tengkuk kepala Vio
I P : saat beraktivitas
Q : seperti tertimpa benda
R : tengkuk
S:5
T : hilang timbul
O: pasien tampak lemas, memgang tengkuk sesekali, pasien tampak
berbaring di tempat tidur.
TD: 110/75
N:76x/mnt
S: 36,4C
RR:22x/mnt

A: masalah nyeri akut belum teratasi.

P: lanjutkan intervensi Nic 1. Pemberian analgesik, Nic 2 manajemen
nyeri

II
S: pasien mengatakan setelah beraktifitas merasa cepat lelah dan
terkadang sesak nafas
O: TD: 110/75
N:76x/mnt
S: 36,4C
RR:22x/mnt
A: masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
P: lanjutkan intervensi 2,,3,57